王國玉 王浩宇 巴春賀 張中敏 王義圍

(承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 1老年病科，河北 承德 067000；2放射科；3承德鋼鐵集團(tuán)有限公司職工醫(yī)院檢驗(yàn)科)

隨著生活水平的不斷提高，人口老齡化現(xiàn)象普遍〔1〕。隨著年齡的增長，機(jī)體各個(gè)器官功能逐漸發(fā)生退化，其中呼吸功能退化情況較為顯著，老年人易出現(xiàn)下呼吸道感染，而臨床上常規(guī)治療周期長，療效差，病情遷延，易反復(fù)〔2〕。因此尋找一種新的治療方案是改善這一現(xiàn)狀的關(guān)鍵所在。隨著醫(yī)療水平的不斷進(jìn)步，臨床上治療呼吸道疾病的方案也逐漸增加〔3〕。高流量濕化氧療作為一種非機(jī)械通氣的新型氣道濕化系統(tǒng)，對痰液稀釋，氣道阻力有顯著改善作用，并且還可減少生理無效腔通氣量，促進(jìn)肺復(fù)張等作用〔4〕。這有效縮短了患者住院時(shí)間，提高患者生活質(zhì)量，減少多重耐藥發(fā)生率，已在臨床得到廣泛運(yùn)用〔5〕。但高流量濕化氧療對老年下呼吸道感染是否有抗炎作用，尚不清楚。白細(xì)胞介素(IL)-1是類調(diào)節(jié)機(jī)體的炎性和免疫反應(yīng)的中心介質(zhì)，是重要的促炎因子〔6〕。IL-6 作為一種代表性炎性細(xì)胞因子，在炎癥和免疫反應(yīng)中起著重要作用〔7〕。本研究探討高流量濕化氧療對老年下呼吸道感染患者血清中IL-6與IL-1的變化及療效的預(yù)測價(jià)值。

1 資料與方法

1.1臨床資料 收集2016年10月至2019年10月在承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院老年病科住院治療的下呼吸道感染患者100例，男58例，女42例，平均年齡(65.2±2.8)歲。隨機(jī)將患者分為觀察組與對照組，每組50例。本次研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)進(jìn)行。兩組基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合急性支氣管炎、肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；患者與家屬知情本次實(shí)驗(yàn)?zāi)康牟⒑炇鹬橥鈺?。排除?biāo)準(zhǔn)：存在心臟疾病者；存在嚴(yán)重肝腎功能障礙者；存在凝血功能障礙者；合并惡性腫瘤者。

表1 兩組基線資料比較

1.2治療方案 兩組均采用左氧氟沙星(揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20143199)注射治療，劑量：400 mg/次，1次/d，療程7～14 d。在此基礎(chǔ)上對照組采用傳統(tǒng)鼻導(dǎo)管、吸氧面罩方法給氧。而觀察組采用新型高流量濕化氧療系統(tǒng)進(jìn)行治療，主要內(nèi)容如下：空氣-氧氣混合器連接壓縮空氣和氧源，流量鼻插管(HFNC)是通過專門的呼吸回路和鼻腔導(dǎo)管進(jìn)行。吸入氧濃度設(shè)置為40%～50%。

1.3檢測方法 IL-6采用全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀羅氏Cobas e 411進(jìn)行檢測，IL-1采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)進(jìn)行檢測，具體方法如下：收集患者治療前與治療后空腹靜脈血5 ml，室溫靜止30 min，使用離心機(jī)3 000 r/min離心10 min，收集血清，進(jìn)行后續(xù)實(shí)驗(yàn)，將收集到的血清分別加入50 μl不同濃度的標(biāo)準(zhǔn)品溶液于空白微孔中；空白對照孔加入50 μl蒸餾水和50 μl抗體；其余微孔中先加樣品40 μl然后再加生物素標(biāo)記的抗體10 μl。隨后進(jìn)行封板37℃溫育30 min，洗板時(shí)每孔洗滌液保證滿而不溢靜置30 s棄去，拍干，共5次，各孔中加入50 μl的酶標(biāo)溶液，再次進(jìn)行封板37℃溫育60 min，再次洗板共5次，最后一次使用吸水紙徹底拍干，加入辣根過氧化物酶標(biāo)記100 μl/孔封板，37℃下避光溫育15 min，加入100 μl/孔顯色底物TMB，室溫避光孵育20 min，最后加入終止液50 μl/孔，15 min內(nèi)使用酶標(biāo)儀進(jìn)行檢測，測定450 nm最大吸收波長。設(shè)置3組重復(fù)孔，實(shí)驗(yàn)重復(fù)3次。

1.4觀察指標(biāo) 主要觀察指標(biāo)：觀察患者治療前與治療后(3 d)血清中IL-1與IL-6表達(dá)情況，觀察患者治療后臨床療效，有效：咳嗽、咳痰等癥狀消失；肺部痰鳴音減少；發(fā)紺和缺氧狀態(tài)改善；PaO2上升≥10 mmHg，PaCO2下降≥10 mmHg；白細(xì)胞計(jì)數(shù)降至正常；無效：以上癥狀未得到改善或者加重，PaO2、PaCO2、白細(xì)胞計(jì)數(shù)與治療前無好轉(zhuǎn)或者惡化。

次要觀察指標(biāo)：比較兩組基線資料，根據(jù)療效將患者分為有效組與無效組，分析影響患者臨床療效的危險(xiǎn)因素，并繪制多因素存在差異指標(biāo)的受試者工作特征(ROC)曲線。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS20.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)、Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1兩組治療前后血清IL-1與IL-6水平比較 治療后，兩組血清IL-1、IL-6水平均明顯低于治療前，且觀察組均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.001)，見表2。

表2 兩組治療前后血清IL-1與IL-6水平比較

2.2兩組臨床療效比較 對照組有效35例(70%)，無效15例(30%)，觀察組有效45例(90%)，無效5例(10%)。觀察組有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.250，P=0.012)。

2.3療效危險(xiǎn)因素分析 根據(jù)患者臨床療效進(jìn)行分組有效組(n=80)與無效組(n=20)，單因素分析示，患者治療方案、治療前IL-1水平、治療前IL-6水平、吸煙史，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。納入多因素存在差異的指標(biāo)并賦值，吸煙史：是=1，否=2；治療方案：傳統(tǒng)治療=1，高流量濕化氧療=2；治療前IL-1：數(shù)據(jù)屬于連續(xù)性變量采用原始數(shù)據(jù)進(jìn)行分析；治療前IL-6：數(shù)據(jù)屬于連續(xù)性變量采用原始數(shù)據(jù)進(jìn)行分析；療效：有效=1，無效=2，以療效為自變量進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)治療方案、治療前IL-1水平、治療前IL-6水平是影響患者下呼吸道感染治療療效的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表4。

2.4療效診斷指標(biāo) 治療方案、治療前IL-1水平、治療前IL-6水平曲線下面積(AUC)分別為0.656、0.919、0.875，具有較高的診斷價(jià)值。見表5，圖1。

表3 單因素分析

表4 多因素分析

表5 ROC曲線參數(shù)

圖1 IL-1、IL-6、治療方案與療效的ROC曲線

3 討 論

由于老年人機(jī)體功能退化，機(jī)體免疫功能下降，極易出現(xiàn)感染〔8〕。老年下呼吸道感染是臨床上常見的疾病，患者發(fā)病后由于發(fā)熱、呼吸急促等原因，加速呼吸水分流失，導(dǎo)致機(jī)體溫度與濕度不足，加重病情，更嚴(yán)重者可危及患者生命〔9〕。目前臨床上關(guān)于下呼吸道感染的主要治療方案為常規(guī)藥物治療與氧療，傳統(tǒng)的氧療方法主要以滅菌室溫蒸餾水作為濕化液，這就導(dǎo)致患者吸入氧氣溫度為20℃左右，與人體正常體溫偏差較大，易引起患者出現(xiàn)不適感〔10〕。隨著醫(yī)療水平與醫(yī)療儀器的不斷提升，下呼吸道感染治療方案不斷改進(jìn)，高流量濕化氧療是臨床上近年來一項(xiàng)新型氧療措施，目前已在臨床上得到了廣泛運(yùn)用〔11〕。

本研究結(jié)果提示通過高流量濕化氧療改善老年下呼吸道感染療效要優(yōu)于傳統(tǒng)治療。具體原因可能是由于高流量濕化氧療輸送氣體超過了患者主動(dòng)吸氣的最大限度，從而產(chǎn)生呼氣末正壓通氣效果，減少了吸氣阻力，另一方面高流量濕化氧療可減少患者生理死腔的出現(xiàn)，有效促進(jìn)患者肺泡內(nèi)氣體交換，從而起到了改善患者療效的作用〔12〕。

有研究表示〔13〕患者出現(xiàn)下呼吸道感染后體內(nèi)炎癥因子表達(dá)顯著升高，IL-6與IL-1是常見的血清炎癥因子。另有報(bào)道顯示〔14〕，下呼吸道感染后機(jī)體IL-6與IL-1表達(dá)會(huì)顯著升高。本研究結(jié)果說明高流量濕化氧療可降低患者IL-6與IL-1的表達(dá)，但其具體機(jī)制尚不清楚。這可能是由于高流量濕化氧療可有效提高吸入氧氣的溫度與濕度，改善患者的舒適度和耐受性，加速氣道分泌物的清除，抑制炎癥反應(yīng)的發(fā)生，從而起到降低IL-6與IL-1的作用〔15〕。本研究初步證明了治療方案是影響患者療效的因素之一。但是關(guān)于治療前IL-1與IL-6是影響患者療效的危險(xiǎn)因素還是首次發(fā)現(xiàn)，可能是由于患者IL-6與IL-1的水平越高，患者炎癥程度越嚴(yán)重，不利于患者恢復(fù)〔16，17〕。本研究結(jié)果證明高流量濕化氧療可改善老年下呼吸道感染患者臨床療效，降低患者IL-6與IL-1的水平，并且通過觀察治療前IL-6與IL-1的水平對患者臨床療效存在一定的預(yù)測價(jià)值。但本研究存在一定的局限，首先關(guān)于高流量濕化氧療是通過何種機(jī)制改善患者炎癥因子的表達(dá)，尚不明確。其次本研究并未進(jìn)行長期跟蹤與隨訪調(diào)查，兩種方式的治療對患者生存是否存在影響還需進(jìn)一步研究，最后，雖然本研究以隨機(jī)對照方式開展，但患者人數(shù)較少，是否真正能成為臨床觀察指標(biāo)還需更大樣本的數(shù)據(jù)支持與驗(yàn)證。