王霞

(天水市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)二科，甘肅 天水 741000)

短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)是腦梗死先兆癥狀，患者繼發(fā)腦梗死風險高(約10%)，特別是頻繁發(fā)作者，腦卒中風險達50%左右，可在較短時間內(nèi)迅速發(fā)生發(fā)展，致殘率及死亡率極高〔1〕。TIA常見于老年人群，因老年患者機體各系統(tǒng)功能減弱，部分合并一種或多種基礎疾病，病死率會進一步提高〔2〕。因此，早期經(jīng)合理指標預測老年TIA患者發(fā)生腦梗死風險意義重大。血流動力學參數(shù)可對機體血管功能狀態(tài)進行準確反饋，大腦中動脈血流速度與腦血流量相關(guān)〔3〕。有研究表明，TIA發(fā)展過程與血流動力學參數(shù)變化及顱內(nèi)血管動脈粥樣硬化的血栓形成密切相關(guān)〔4〕。而隨著TIA病情進展，血管狹窄程度增加，腦血管血流動力學改變更加明顯，渦流加速又可促使動脈壁上的不穩(wěn)定斑塊脫落，導致狹窄遠端缺血，增加腦梗死發(fā)生風險。由此推測老年TIA患者血流動力學參數(shù)可用于預測腦梗死風險。本研究主要觀察老年TIA患者血流動力學參數(shù)及腦梗死發(fā)生情況，分析血流動力學參數(shù)與腦梗死的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年1月至2020年3月天水市第一人民醫(yī)院收治的82例老年TIA患者。其中男43例，女39例；年齡60～76歲，平均(68.93±3.28)歲；體重指數(shù)17.21～25.52 kg/m2，平均(21.91±1.31)kg/m2。醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會對本次研究設計內(nèi)容知情并同意實施；患者及家屬知情同意。

1.2入選標準 納入標準：①符合TIA相關(guān)診斷標準〔5〕；②無精神疾病史，可自愿配合檢查；③入院后接受對癥支持治療。排除標準：①合并肝、腎等臟器功能障礙；②惡性腫瘤；③心源性腦栓塞；④凝血功能障礙；⑤癲癇。

1.3基線資料調(diào)查方法 采用自制問卷收集患者年齡、體重指數(shù)、家庭月收入、家庭條件、工作情況、吸煙史、飲酒史等基線資料，問卷Cronbach α為0.835。

1.4腦梗死評估及分組方法 參照文獻〔6〕使用荷蘭飛利浦Ingenia3.0T全身磁共振成像(MRI)掃描儀對全部患者進行頭顱影像學檢查，觀察是否存在腦梗死并明確腦梗死部位及大小。將發(fā)生腦梗死的TIA患者納入發(fā)生組，其余患者納入未發(fā)生組。

1.5血流動力學參數(shù)檢測方法 全部患者取仰臥位為檢查體位，使用德國西門子ACUSON X600彩色多普勒超聲探測儀檢測造成患者腦部缺血或狹窄動脈的血流動力學參數(shù)，設置探頭頻率為2 MHz。大腦前動脈時取樣深度為60～75 mm；將探頭放置于顳窗檢測大腦中動脈及后動脈，取樣深度為30～60 mm；記錄各動脈血流參數(shù)：收縮期峰值流速(Vs)、舒張期流速(Vd)、平均流速(Vm)及阻力指數(shù)(RI)，其中RI=(Vs-Vd)/Vs，共取3個心動周期的平均值。

1.6統(tǒng)計學方法 采用SPSS24.0軟件進行Shapiro-Wilk正態(tài)性檢驗、t檢驗、χ2檢驗及多項Logistic回歸分析；繪制受試者工作特征(ROC)曲線得到曲線下面積(AUC)，檢驗血流動力學各參數(shù)對腦梗死的預測價值：AUC<0.50無價值，0.50～0.70診斷價值較低，0.71～0.90診斷價值中等，>0.90診斷價值高。

2 結(jié) 果

2.1發(fā)生組與未發(fā)生組基線資料比較 兩組年齡、家庭條件、家庭月收入、工作情況、吸煙史、飲酒史及RI值差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，發(fā)生組Vs、Vd、Vm顯著低于未發(fā)生組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

2.2血流動力學參數(shù)對老年TIA患者腦梗死影響的回歸分析結(jié)果 Vs、Vd、Vm作為協(xié)變量，將患者有無發(fā)生腦梗死作為因變量(1=有，0=無)，經(jīng)Logistic回歸分析結(jié)果顯示，Vs、Vd、Vm均是老年TIA患者腦梗死發(fā)生的影響因素(OR>1，P<0.05)。見表2。

表1 兩組基線資料及血流動力學各參數(shù)對比〔n(%)〕

表2 血流動力學參數(shù)對老年TIA患者腦梗死影響的回歸分析結(jié)果

2.3血流動力學參數(shù)對老年TIA患者腦梗死的預測價值 分別將Vs、Vd、Vm作為檢驗變量，將腦梗死發(fā)生情況(1=有，0=無)作為狀態(tài)變量，繪制ROC曲線顯示Vs、Vd、Vm預測腦梗死發(fā)生的AUC均>0.80，有一定預測價值，主要參數(shù)見表3。

表3 血流動力學參數(shù)對老年TIA患者腦梗死的預測價值

3 討 論

老年TIA主要是因腦動脈粥樣硬化引起腦血管血流動力學改變及微循環(huán)障礙，而隨著病情發(fā)展，可形成腦梗死〔7〕。且有相關(guān)文獻指出，TIA反復發(fā)作次數(shù)≥3次、單次發(fā)作時間超過30 min以上且伴有高血壓、房顫等基礎疾病的患者發(fā)生腦梗死的風險更高〔8〕。

研究指出，TIA作為腦梗死的先兆癥狀之一，腦梗死的發(fā)生率約為10%，嚴重影響患者預后〔9〕。本研究結(jié)果表明老年TIA患者腦梗死發(fā)生風險高，也提示臨床應積極尋找理想的預測手段早期預測并積極干預。Vs、Vd、Vm及RI是腦血管血流動力學參數(shù)的重要參考指標，臨床常將這些參數(shù)所代表的血流速度用于診斷部分腦病理變化〔10〕。研究指出，TIA發(fā)生時，腦組織局部缺血，呈持續(xù)性低代謝和低灌注，Vs、Vd、Vm等血流動力學參數(shù)減少，造成腦組織和腦細胞受損，出現(xiàn)不可逆的腦損傷，繼而發(fā)生腦梗死〔11〕。故推測血流動力學參數(shù)的異常變化可能參與了TIA患者腦梗死的發(fā)生、發(fā)展過程。

本研究結(jié)果初步表明血流動力學參數(shù)的異常變化可能參與了TIA患者腦梗死的病理進程。上述血流參數(shù)中，Vs可受收縮壓變化影響〔12〕。Vd可反饋舒張末期遠端血管內(nèi)血流量情況〔13〕，且隨腦血管阻力變化而變化〔14〕。正常情況下，血腦屏障可抑制炎癥反應，阻礙炎癥細胞浸潤，當TIA發(fā)生后，Vs、Vd、Vm等血流速度降低，血液供應減少，腦組織出現(xiàn)缺血缺氧狀態(tài)，導致血管系統(tǒng)內(nèi)炎癥因子被激活而大量合成分泌，炎癥反應逐漸加重，大量炎癥介質(zhì)得到釋放，促使內(nèi)皮細胞受損，破壞血腦屏障，外周白細胞與內(nèi)皮細胞黏附，繼而浸潤至缺血腦組織中，加重腦組織受損程度，進而增加腦梗死風險〔15，16〕。同時，腦組織中的小膠質(zhì)細胞、星形膠質(zhì)細胞也會激活，炎癥介質(zhì)進入血液內(nèi)，進一步促進外周血白細胞活化，并通過血腦屏障受損部位向腦損傷部位募集、浸潤。而白細胞進入腦組織后會與血管周圍的星形膠質(zhì)細胞及小膠質(zhì)細胞相互作用，釋放多種炎癥介質(zhì)，進一步加重損傷部位的炎癥反應，擴大腦組織壞死面積，從而引發(fā)腦梗死〔17〕；且在白細胞募集的同時，可伴有血小板聚集和黏附，導致腦微血管堵塞，加重腦梗死〔18〕。

本研究樣本量較少，加之國內(nèi)外相關(guān)研究較少，結(jié)果的準確性仍缺少較多循證依據(jù)可作為支持，仍需要在未來開展大樣本、長時間的研究加以驗證。

綜上，老年TIA患者血流動力學參數(shù)若顯示有異常變化時，可能提示腦梗死高風險，這類患者應引起臨床重視，盡早給予合理干預，對減少患者死亡、延長生存時間、改善預后意義重大。