陳海 諶洪宇 劉勇 于憲貴

(安順市人民醫(yī)院，貴州 安順 561000)

腰椎間盤突出癥的發(fā)生率為10%～20%，患者多伴不同程度的腰部和(或)下肢疼痛，嚴重影響患者生活質(zhì)量〔1〕。文獻指出，常規(guī)保守治療無法有效解除相鄰脊神經(jīng)根遭受刺激或壓迫，逆轉(zhuǎn)及自限的概率低，故通常采取手術(shù)治療〔2〕。經(jīng)皮椎間孔鏡下微創(chuàng)技術(shù)是現(xiàn)階段廣泛用于腰椎間盤突出癥治療的手段之一。研究顯示，相較于其他手術(shù)，經(jīng)皮椎間孔鏡下微創(chuàng)技術(shù)對患者帶來的創(chuàng)傷小。術(shù)中出血量少，患者術(shù)后能夠在較短時間內(nèi)迅速恢復，進而縮短住院時間，減輕患者經(jīng)濟負擔〔3〕。此外，相關(guān)報道顯示，經(jīng)皮椎間孔鏡下微創(chuàng)技術(shù)不會帶來脊柱后方結(jié)構(gòu)損傷風險，更利于脊柱的穩(wěn)定性，在改善患者腰部及下肢疼痛癥狀方面應用價值較高〔4〕。但有研究指出，腰椎間盤突出癥經(jīng)皮椎間孔鏡下微創(chuàng)技術(shù)治療后仍有部分患者癥狀改善不明顯，甚至出現(xiàn)術(shù)后恢復不佳的情況〔5〕。目前，臨床研究主要針對經(jīng)皮椎間孔鏡下微創(chuàng)技術(shù)治療腰椎間盤突出癥的療效及安全性，而觀察患者術(shù)后恢復不佳影響因素的相關(guān)研究較少，尤其是關(guān)于老年腰椎間盤突出癥患者的報道更少。本研究主要探討老年腰椎間盤突出癥經(jīng)皮椎間孔鏡下微創(chuàng)技術(shù)治療后恢復不佳的影響因素。

1 資料與方法

1.1臨床資料 回顧性分析2018年4月至2019年12月安順市人民醫(yī)院接受經(jīng)皮椎間孔鏡下微創(chuàng)技術(shù)治療且術(shù)后恢復不佳的47例老年腰椎間盤突出癥患者的臨床資料為恢復不佳組；收集術(shù)后恢復良好的49例老年腰椎間盤突出癥患者的臨床資料為恢復良好組。納入標準：①所有腰椎間盤突出癥患者符合《骨科診療常規(guī)》〔6〕內(nèi)相關(guān)診斷標準；②臨床資料保存完整者；③資料抽取及閱讀均獲得患者知情同意。排除標準：①合并重要臟器相關(guān)疾病者；②合并惡性腫瘤者；③合并嚴重傳染性疾病或感染性疾病者；④合并免疫系統(tǒng)性疾病者。本研究內(nèi)容符合倫理學規(guī)定。

1.2基線資料收集方法 ①分別記錄兩組基線資料，包括性別(男/女)、年齡(≥75歲、<75歲)、病程(≥12個月、<12個月)、手術(shù)方式(TESSYS技術(shù)、YESS技術(shù))、臨床表現(xiàn)(僅腰痛為主或僅腿痛為主、腰腿痛并重)、有無外傷史、是否合并糖尿病(空腹血糖≥7.0 mmol/L或餐后2 h血糖水平≥11.1 mmol/L)；②纖維環(huán)破裂：經(jīng)核磁共振成像檢查確診；③終板炎改變：經(jīng)磁共振成像檢查確診；④退變程度Pfirrmann分級，參照相關(guān)文獻〔7〕：經(jīng)磁共振成像檢查纖維環(huán)和髓核信號的強度變化，對不同退變程度進行分級：Ⅰ級：髓核呈高信號，信號均勻，與纖維環(huán)分界清楚，椎間隙高度正常；Ⅱ級：髓核呈高信號，信號不均勻，有或無水平方向低信號條帶，與纖維環(huán)分界清楚，椎間隙高度正常；Ⅲ級：髓核呈灰色，信號欠均勻，與纖維環(huán)分界清晰度欠佳，椎間隙無狹窄或輕度狹窄；Ⅳ級：髓核呈低信號，信號不均勻，與纖維環(huán)分界模糊不清，椎間隙高度出現(xiàn)輕度或中度狹窄；Ⅴ級：髓核呈無信號的黑色，椎間隙重度狹窄。

1.3統(tǒng)計學方法 采用SPSS24.0軟件進行χ2檢驗、多項Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1單因素分析 性別、纖維環(huán)破裂、終板炎改變、外傷史與老年腰椎間盤突出癥經(jīng)皮椎間孔鏡下微創(chuàng)技術(shù)治療后恢復不佳無關(guān)(P>0.05)；年齡、病程、退變程度Pfirrmann分級、手術(shù)方式、臨床表現(xiàn)、合并糖尿病可能是老年腰椎間盤突出癥經(jīng)皮椎間孔鏡下微創(chuàng)技術(shù)治療后恢復不佳的影響因素(P<0.001)。見表1。

表1 老年腰椎間盤突出癥經(jīng)皮椎間孔鏡下微創(chuàng)技術(shù)治療后恢復不佳的單因素分析〔n(%)〕

2.2多因素分析 將經(jīng)單因素分析結(jié)果得到的二分類變量年齡、病程、退變程度Pfirrmann分級、手術(shù)方式、臨床表現(xiàn)及合并糖尿病分別作為自變量，賦值情況為年齡≥75歲=1，<75歲=0；病程≥12個月=1，<12個月=0；退變程度Pfirrmann分級≥Ⅲ級=1，<Ⅲ級=0；手術(shù)方式：TESSYS技術(shù)=1，YESS技術(shù)=0；臨床表現(xiàn)：僅腰痛為主感僅腿痛為主=1，腰腿痛并重=0；合并糖尿?。菏?1，否=0。將老年腰椎間盤突出癥經(jīng)皮椎間孔鏡下微創(chuàng)技術(shù)治療后恢復情況作為因變量(1=恢復不佳，2=恢復良好)。經(jīng)Logistic回歸分析顯示，年齡、病程、退變程度Pfirrmann分級、手術(shù)方式、臨床表現(xiàn)、合并糖尿病均是老年腰椎間盤突出癥經(jīng)皮椎間孔鏡下微創(chuàng)技術(shù)治療后恢復不佳的影響因素(OR>1，P<0.001)，其中，病程帶來的影響最為顯著。見表2。

表2 老年腰椎間盤突出癥經(jīng)皮椎間孔鏡下微創(chuàng)技術(shù)治療后恢復不佳的多因素分析

3 討 論

文獻指出，腰椎間盤突出癥是導致老年患者腰腿疼痛、麻木的主要因素之一，發(fā)病率高，嚴重影響老年人晚年生活質(zhì)量〔8〕。目前，臨床治療腰椎間盤突出癥主要采用經(jīng)皮椎間孔鏡下微創(chuàng)技術(shù)，但老年人因腰椎退變嚴重、病程較長、疼痛耐受性差，治療難度大，經(jīng)皮椎間孔鏡下微創(chuàng)技術(shù)治療后仍有2.3%～15.0%的患者復發(fā)，嚴重者甚至需要接受二次手術(shù)，增加老年患者生理與心理上雙重壓力，同時還將增加患者家庭經(jīng)濟負擔〔9〕。故探討老年腰椎間盤突出癥經(jīng)皮椎間孔鏡下微創(chuàng)技術(shù)治療后恢復不佳的影響因素，以指導早期針對性干預，對優(yōu)化干預方案、提高手術(shù)效果意義重大。

本研究結(jié)果顯示，≥75歲、病程(≥12個月)、退變程度Pfirrmann分級(≥Ⅲ級)、TESSYS技術(shù)、腰腿痛并重、合并糖尿病為老年腰椎間盤突出癥經(jīng)皮椎間孔鏡下微創(chuàng)技術(shù)治療后恢復不佳的影響因素，且以病程帶來的影響最為顯著。在全部證實的影響因素中，高齡患者因髓核中水分含量較少，椎間盤間的生物力學顯著下降，不利于術(shù)后恢復。此外，有研究顯示，多數(shù)高齡患者因合并椎間關(guān)節(jié)增生、神經(jīng)根粘連等多種疾病，常增加經(jīng)皮椎間孔鏡下微創(chuàng)技術(shù)手術(shù)難度，進而影響手術(shù)治療效果〔10〕。提示臨床在面對高齡腰椎間盤突出癥患者時，應在術(shù)前全面評估患者的各項生理狀態(tài)，并積極采取一系列合理干預，以減輕椎間關(guān)節(jié)增生程度，減輕神經(jīng)根粘連程度，以達到降低手術(shù)難度的目的，最終幫助患者術(shù)后恢復。文獻指出，腰椎間盤突出癥屬于一種進展性疾病，經(jīng)皮椎間孔鏡下微創(chuàng)技術(shù)治療的最佳病程時期為≤6個月〔11〕。對于病程較長的患者而言，隨著病程的延長，腰椎退變程度逐漸加重，進而影響術(shù)后恢復效果。研究指出，腰椎間盤突出癥患者病程越短，患者經(jīng)皮椎間孔鏡下微創(chuàng)技術(shù)治療后恢復時間越短，術(shù)后恢復效果越好〔12〕。因此，在實際治療中針對老年腰椎間盤突出癥患者，一經(jīng)確診，應指導患者及時、盡早接受手術(shù)治療，進而最大限度確保術(shù)后恢復效果。腰椎間盤突出癥患者退變程度Pfirrmann分級越高，提示患者的腰椎退變程度越嚴重，術(shù)后復發(fā)的風險系數(shù)越高〔13，14〕。故退變程度Pfirrmann分級較高在本研究中也被證實是影響手術(shù)后恢復不佳的因素之一。對此建議術(shù)前應準確評估腰椎間盤突出癥患者病變程度Pfirrmann分級，若患者分級≥Ⅲ級，術(shù)后應叮囑患者定期到院檢查腰椎的健康狀況，評估復發(fā)風險，并針對性接受相關(guān)治療，以提高術(shù)后恢復效果。

相關(guān)研究證實，TESSYS技術(shù)治療腰椎間盤突出癥的適應證更廣泛，但TESSYS技術(shù)術(shù)中可不同程度損傷患者的神經(jīng)根、血管，不利于患者術(shù)后恢復〔15〕。故對于符合TESSYS技術(shù)適應證的患者，治療前應積極指導患者接受相關(guān)檢查，制定合理全面的手術(shù)計劃與方案，盡可能避免術(shù)中損傷患者的神經(jīng)根與血管；若患者條件允許，可盡量避免給予其TESSYS技術(shù)治療。研究表明，與腰痛為主或腿痛為主的腰椎間盤突出癥患者對比，腰腿痛并重的患者因具有較為復雜的發(fā)病機制，單純接受經(jīng)皮椎間孔鏡下微創(chuàng)技術(shù)治療的效果較差〔16〕。這可能是因為腰腿痛并重的老年腰椎間盤突出癥患者單純經(jīng)皮椎間孔鏡下微創(chuàng)技術(shù)治療僅能改善患者因機械性壓迫所致的疼痛，但對炎癥刺激及免疫反應所致的疼痛改善不明顯。因此，在老年腰椎間盤突出癥經(jīng)皮椎間孔鏡下微創(chuàng)技術(shù)術(shù)前應全面評估患者的臨床表現(xiàn)，并為患者針對性制定治療方案，配合手術(shù)治療，可能對提高手術(shù)效果，保證術(shù)后恢復效果有一定價值。除上述因素外，研究指出，糖尿病也是另一影響經(jīng)皮椎間孔鏡下微創(chuàng)技術(shù)治療腰椎間盤突出癥恢復效果的因素，因為合并糖尿病患者因胰島素抵抗、高脂血癥等代謝紊亂，多伴血管內(nèi)皮損傷及功能障礙，有不同程度的血小板功能異常，會增加術(shù)后凝血及抗凝血功能障礙風險，增加術(shù)中出血量、延長手術(shù)時間，繼而不利于術(shù)后恢復〔17，18〕。對此，應在術(shù)前積極采取相關(guān)治療措施，尤其是部分糖尿病病程較長或血糖水平較高的患者，應在控制患者血糖水平后再行手術(shù)，以減少相關(guān)并發(fā)癥風險，更利于手術(shù)順利實施，提高手術(shù)治療效果，繼而促進術(shù)后恢復。

綜上，手術(shù)方式、臨床表現(xiàn)、合并糖尿病等均會對老年腰椎間盤突出癥經(jīng)皮椎間孔鏡下微創(chuàng)技術(shù)治療后恢復情況造成影響，早期評估若發(fā)現(xiàn)患者伴有恢復不佳的影響因素，應積極采取干預，對提高患者術(shù)后恢復質(zhì)量及生活質(zhì)量意義重大。