趙義 龍明綿 黃桂華 彭祖菊 龔濤武

(1遵義醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院(遵義市第一人民醫(yī)院)，貴州 遵義 563000；2遵義市第五人民醫(yī)院；3遵義醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院)

肺癌根治術(shù)是臨床治療早中期肺癌常用的外科手段，其中單孔胸腔鏡肺癌根治術(shù)因具有損傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)被廣泛應(yīng)用，但術(shù)中需行雙腔置入通氣，故對(duì)麻醉深度要求較高〔1〕。全麻是傳統(tǒng)麻醉方法，雖可滿足麻醉深度，但因術(shù)中麻醉藥物使用量較大，可能會(huì)增加術(shù)后認(rèn)知障礙風(fēng)險(xiǎn)，且無(wú)法完全阻斷手術(shù)刺激造成的神經(jīng)系統(tǒng)興奮改變，部分患者術(shù)后仍存在一定感染風(fēng)險(xiǎn)〔2〕。 超聲引導(dǎo)胸椎旁神經(jīng)阻滯是在超聲引導(dǎo)下，在胸椎旁間隙注入少量局麻藥物，以阻滯相應(yīng)節(jié)段運(yùn)動(dòng)神經(jīng)、感覺(jué)神經(jīng)，預(yù)防手術(shù)期間有害性刺激傳導(dǎo)至中樞神經(jīng)系統(tǒng)的一種阻滯方法〔3〕。多項(xiàng)實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)，超聲引導(dǎo)胸椎旁神經(jīng)阻滯具有較好的鎮(zhèn)痛效果，且利于患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定〔4,5〕。本研究旨在觀察超聲引導(dǎo)胸椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合全麻在老年單孔胸腔鏡肺癌根治術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年1月至2020年6月遵義醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院擇期行單孔胸腔鏡肺癌根治術(shù)治療的100例老年肺癌患者，經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，依隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組(50例)與觀察組(50例)。對(duì)照組男29例，女21例；年齡63～71歲，平均(67.45±2.25)歲；體重指數(shù)(BMI)17.1～24.6 kg/m2，平均(20.86±1.34)kg/m2；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)麻醉分級(jí)〔6〕：Ⅱ級(jí)32例，Ⅲ級(jí)18例。觀察組男28例，女22例；年齡63～72歲，平均(67.89±2.36)歲；BMI 17.2～24.7 kg/m2，平均(21.03±1.41)kg/m2；ASA麻醉分級(jí)：Ⅱ級(jí)31例，Ⅲ級(jí)19例。兩組基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)原發(fā)性肺癌診療規(guī)范(2015年版)》〔7〕中肺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)術(shù)后病理組織確診；②ASA麻醉分級(jí)為Ⅱ～Ⅲ級(jí)；③均知情本次研究，且簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心、肝、腎等重要臟器功能異常；②既往有胸部手術(shù)史；③合并其他惡性腫瘤；④凝血功能障礙；⑤精神異常，認(rèn)知功能障礙。

1.3方法 兩組均于術(shù)前6 h禁食、禁水，入手術(shù)室后患者取側(cè)臥位，為其開(kāi)放外周靜脈通道，連接心電監(jiān)護(hù)儀(Spacelabs Healthcare.Inc，型號(hào)：SPACELABS-91390)常規(guī)檢測(cè)心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)等，開(kāi)始麻醉誘導(dǎo)，兩組麻醉誘導(dǎo)與麻醉維持方案一致。觀察組在麻醉開(kāi)始前行超聲引導(dǎo)胸椎旁神經(jīng)阻滯。

1.3.1麻醉誘導(dǎo)與麻醉維持 依次使用丙泊酚(Fresenius Kabi Deutschland GmbH，國(guó)藥準(zhǔn)字J20171056，規(guī)格：50 ml)2.5 mg/kg、瑞芬太尼(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批號(hào)：20171203，規(guī)格：1 mg)0.5 μg/kg、順式阿曲庫(kù)銨(生產(chǎn)廠家：恒瑞醫(yī)藥公司 批號(hào)：200102AJ 規(guī)格：10 mg)0.025 mg/kg靜脈注入；誘導(dǎo)結(jié)束后，行雙腔氣管插管維持通氣，術(shù)中持續(xù)泵注丙泊酚〔泵注速率5 mg/(kg·h)〕、瑞芬太尼〔泵注速率0.5 μg/(kg·h)〕，并間斷使用舒芬太尼(Eurocept BV，批準(zhǔn)文號(hào)：H20150126,規(guī)格：75 μg)0.2 μg/kg進(jìn)行麻醉維持，術(shù)中泵注速率根據(jù)手術(shù)實(shí)際情況調(diào)整；手術(shù)結(jié)束前30 min使用托烷司瓊(生產(chǎn)廠家：山東羅欣藥業(yè)。 批號(hào)：519113021 規(guī)格：托烷司瓊2 mg)4 mg、氟比洛芬酯(北京泰德制藥股份有限公司，批號(hào)：20171116，規(guī)格：50 mg)100 mg常規(guī)鎮(zhèn)痛，兩種鎮(zhèn)痛藥物經(jīng)0.9% 250 ml生理鹽水稀釋后靜脈滴注，術(shù)畢停止麻醉藥物使用。

1.3.2超聲引導(dǎo)胸椎旁神經(jīng)阻滯 于全麻誘導(dǎo)前實(shí)施，先使用彩色多普勒超聲(深圳市恩普電子技術(shù)有限公司，型號(hào)：G30型)明確穿刺棘突，將探頭垂直于正交后正中線，探頭滑動(dòng)過(guò)程中注意把mark點(diǎn)向外側(cè)傾斜5 cm左右，然后探頭往足側(cè)旋轉(zhuǎn)探尋“山水征”，明確穿刺點(diǎn)部位后，將腰麻針經(jīng)mark點(diǎn)以45°垂直刺入皮膚，針尖觸碰到椎板外側(cè)、距離“山水征”交接處0.5 cm左右停止進(jìn)針，然后退出腰麻針換用勺狀穿刺針；待勺狀穿刺針針尖觸碰到椎板外側(cè)后，變更進(jìn)針?lè)较?，沿椎板外緣進(jìn)針，然后持續(xù)推進(jìn)注射器芯，穿刺針刺透橫突韌到達(dá)椎旁間隙后，置入硬膜外導(dǎo)管并連接注射器，回抽吸無(wú)氣、無(wú)腦脊液、無(wú)血液，注入0.5% 羅哌卡因(生產(chǎn)廠家：山西普德藥業(yè) 批號(hào)：09191102 規(guī)格：89.4 mg)1.7 g，經(jīng)超聲觀察下見(jiàn)胸膜被麻藥浸潤(rùn)，伴“退潮征”3～5 min后，對(duì)患者進(jìn)行痛覺(jué)測(cè)試，確認(rèn)痛覺(jué)消失后實(shí)施全麻誘導(dǎo)。

1.4評(píng)價(jià)指標(biāo) ①血流動(dòng)力學(xué)：分別于麻醉前(T0)、麻醉誘導(dǎo)5 min(T1)、術(shù)畢(T2)、術(shù)后24 h(T3)記錄并比較兩組HR、SpO2、平均動(dòng)脈壓(MAP)。②認(rèn)知功能：分別于術(shù)前、術(shù)后24 h、術(shù)后48 h采用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表(MMSE)〔8〕評(píng)估兩組認(rèn)知功能，量表包括定向力(0～10分)、記憶力(0～3分)、語(yǔ)言能力(0～9分)、回憶力(0～3分)、注意力與計(jì)算力(0～5分)5個(gè)方面，量表得分范圍0～30分，得分越高提示認(rèn)知功能越好。③疼痛程度：分別于術(shù)后1、12、24 h采用視覺(jué)模擬法(VAS)〔9〕評(píng)估兩組疼痛程度，量表總分為10分，0分表示無(wú)痛，10分表示劇烈且難以忍受，得分越高提示疼痛程度越嚴(yán)重。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0軟件進(jìn)行Shapiro-Wilk正態(tài)分布檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)、一般線性重復(fù)度量檢驗(yàn)及χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平比較 對(duì)照組T1～T3時(shí)點(diǎn)HR、MAP水平均較T0時(shí)明顯升高，SpO2水平均較T0時(shí)明顯降低(均P<0.05)，觀察組各時(shí)點(diǎn)各指標(biāo)均無(wú)明顯變化，且T1～T3時(shí)點(diǎn)HR、MAP水平均明顯低于對(duì)照組，SpO2水平明顯高于對(duì)照組(均P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平比較

2.2兩組認(rèn)知功能比較 對(duì)照組術(shù)后24、48 h MMSE評(píng)分均較術(shù)前顯著降低(均P<0.05)，觀察組各時(shí)點(diǎn)無(wú)明顯變化，且術(shù)后24、48 h MMSE評(píng)分均高于對(duì)照組(均P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組認(rèn)知功能比較分，n=50)

2.3兩組疼痛程度比較 兩組術(shù)后12、24 h VAS評(píng)分均較術(shù)后1 h顯著降低，且觀察組顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組疼痛程度比較分，n=50)

3 討 論

隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，單孔胸腔鏡肺癌根治術(shù)在老年肺癌中得到廣泛應(yīng)用，該術(shù)相較常規(guī)三孔胸腔鏡肺癌根治術(shù)對(duì)患者帶來(lái)的影響更小，更利于患者術(shù)后快速恢復(fù)，尤其適用于合并多種基礎(chǔ)疾病且病情更為嚴(yán)重的老年患者〔10〕。但研究指出，無(wú)論是單孔或三孔胸腔鏡均會(huì)造成術(shù)中肺、胸膜等組織損傷，這些損傷引起的應(yīng)激反應(yīng)會(huì)刺激交感神經(jīng)，促使神經(jīng)處于興奮狀態(tài)，且會(huì)促進(jìn)兒茶酚胺釋放，加劇機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)〔11〕。故術(shù)前明確安全有效的麻醉方案至關(guān)重要。

全麻是諸多外科手術(shù)的主要麻醉方式，可阻止下丘腦對(duì)大腦皮質(zhì)投射，阻斷痛覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)，但有研究發(fā)現(xiàn)，全麻無(wú)法阻止手術(shù)帶來(lái)的有害性刺激向中樞神經(jīng)傳導(dǎo)，且術(shù)中使用的大量麻醉藥物可能會(huì)對(duì)患者認(rèn)知功能產(chǎn)生影響〔12〕。胸椎旁神經(jīng)阻滯是注入少量局麻藥物于胸椎旁間隙內(nèi)，以阻滯胸壁感覺(jué)神經(jīng)、交感神經(jīng)的麻醉阻滯技術(shù)，該技術(shù)的實(shí)施可以阻止手術(shù)操作造成的有害性刺激傳導(dǎo)，減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)〔13〕。隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，在超聲輔助下進(jìn)行胸椎旁神經(jīng)阻滯，利于辨別阻滯區(qū)域與相鄰組織，明確穿刺路徑、進(jìn)針深度，且可減少呼吸抑制、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥〔14〕。謝麗霞等〔15〕將超聲引導(dǎo)胸椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合全麻應(yīng)用于老年糖尿病患者胸腔鏡肺癌根治術(shù)中，結(jié)果提示，相較全麻，聯(lián)合麻醉應(yīng)用效果更好，可減輕患者應(yīng)激反應(yīng)，減少麻醉藥物用量。由此推測(cè)將超聲引導(dǎo)胸椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合全麻應(yīng)用于單孔胸腔鏡肺癌根治術(shù)中可獲得較好的麻醉效果，幫助手術(shù)順利實(shí)施。

HR、SpO2、MAP是主要評(píng)價(jià)個(gè)體生命體征的常用指標(biāo)，其水平異常升高或降低均提示血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)〔16〕。本研究結(jié)果表明超聲引導(dǎo)胸椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合全麻較單用全麻更利于患者血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)。認(rèn)知功能障礙是多種外科手術(shù)術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，對(duì)患者預(yù)后存在不良影響，本研究結(jié)果表明超聲引導(dǎo)胸椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合全麻較單用全麻對(duì)患者認(rèn)知功能影響更小。分析原因在于，聯(lián)合阻滯可抑制神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)興奮，減輕應(yīng)激反應(yīng)對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)損傷，且血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)可保持腦組織正常灌注，預(yù)防缺血-再灌注損傷神經(jīng)元，進(jìn)而減小對(duì)神經(jīng)功能影響〔17〕。外科手術(shù)術(shù)后多伴有疼痛問(wèn)題，除影響患者情緒、行為外，還會(huì)加重患者心理壓力，影響神經(jīng)認(rèn)知功能，增加預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)〔18〕。本研究結(jié)果表明超聲引導(dǎo)胸椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合全麻較單用全麻鎮(zhèn)痛效果更好，分析原因可能與超聲引導(dǎo)胸椎旁神經(jīng)阻滯具有預(yù)防性鎮(zhèn)痛作用有關(guān)。

綜上，老年單孔胸腔鏡肺癌根治術(shù)中應(yīng)用超聲引導(dǎo)胸椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合全麻較單用全麻更利于患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，減輕痛程度，且對(duì)認(rèn)知功能影響小。