李志敏 張會(huì)敏 高杰 張瑞芹 王華 于海珍

(1焦作同仁醫(yī)院，河南 焦作 454000；2新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院；3新鄉(xiāng)市市直機(jī)關(guān)醫(yī)院；4河南省疾病預(yù)防控制中心門(mén)診部)

高血壓是我國(guó)最常見(jiàn)的慢性非傳染性疾病之一，近年來(lái)患病率呈持續(xù)上升的趨勢(shì)〔1〕。由于病程長(zhǎng)，高血壓患者需要長(zhǎng)期服用藥物進(jìn)行治療，因此，在漫長(zhǎng)的治療過(guò)程中，患者不僅要忍受疾病所帶來(lái)的身體上的痛楚，大部分家庭還要承擔(dān)一定的經(jīng)濟(jì)壓力，有的甚至還會(huì)影響正常的工作和生活，這些都可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)焦慮、抑郁等不良心理情緒〔2〕，會(huì)進(jìn)一步影響患者治療依從性和降壓效果。心理彈性是一種積極的心理狀態(tài)，美國(guó)心理學(xué)會(huì)將心理彈性定義為個(gè)體面對(duì)困境、壓力時(shí)所表現(xiàn)出來(lái)的良好適應(yīng)能力〔3〕。研究顯示社會(huì)支持和自我效能是影響心理彈性的重要影響因素〔4〕，但對(duì)漢族和回族高血壓患者心理彈性影響因素的研究未見(jiàn)報(bào)道。本研究旨在探討高血壓患者社會(huì)支持、自我效能和心理彈性三者之間的關(guān)系，了解心理彈性的影響因素。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 利用便利抽樣法，2018年5月至2019年2月選取河南省某市社區(qū)衛(wèi)生高血壓患者401例。研究對(duì)象均簽署知情同意書(shū)。入選標(biāo)準(zhǔn)：①原發(fā)性高血壓患者，年齡≥18歲；②符合高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)〔1〕：未使用降壓藥情況下收縮壓(SBP)≥140 mmHg和(或)舒張壓(DBP)≥90 mmHg；③能夠進(jìn)行正常語(yǔ)言溝通與交流；④愿意配合參與調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不愿意參與調(diào)查研究者；②語(yǔ)言溝通交流障礙。

1.2調(diào)查方法 ①一般人口學(xué)資料調(diào)查表：課題組成員查閱文獻(xiàn)后編制初稿，初步調(diào)查后，經(jīng)專家小組討論、修改確定終稿。具體內(nèi)容包括：性別、年齡、婚姻狀況、職業(yè)、受教育程度、費(fèi)用支付方式、目前血壓值、家庭月收入等。②社會(huì)支持評(píng)定量表(SSRS)〔5〕用來(lái)測(cè)量個(gè)體與社會(huì)的關(guān)系，即社會(huì)支持水平。SSRS共3個(gè)維度，客觀支持、主觀支持及對(duì)支持利用度，共10個(gè)條目，分值12～66分，該量表得分越高者其社會(huì)支持水平越高。量表內(nèi)部一致性較好，Cronbach α系數(shù)為0.91，重測(cè)Cronbach α系數(shù)為0.81。③中文版自我效能量表(GSES)〔6〕共10個(gè)條目，單維度，采用Likert 4級(jí)評(píng)分法，總分10～40分，得分越高者其自我效能水平越高，該量表Cronbach α系數(shù)0.87，重測(cè)Cronbach α系數(shù)0.89，信效度良好。④心理彈性量表(CD-RISC)〔7〕，分為3個(gè)維度：堅(jiān)韌、自強(qiáng)、樂(lè)觀，共25個(gè)條目，該量表分為0～4級(jí)：從來(lái)不、很少、有時(shí)、經(jīng)常、一直如此，得分分別為0～4分，得分越高表明其心理彈性越好。中文版量表Cronbach α系數(shù)為0.91。

1.3質(zhì)量控制 本課題組成員經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)，考核通過(guò)后進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，采用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)向高血壓患者介紹本次調(diào)查的目的和意義，并簽署知情同意書(shū)，由患者現(xiàn)場(chǎng)作答，無(wú)法自行填寫(xiě)者可以由調(diào)查者協(xié)助完成，當(dāng)場(chǎng)進(jìn)行問(wèn)卷質(zhì)量的審核，問(wèn)卷共發(fā)放410份，回收有效問(wèn)卷401份(97.80%)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS24.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、方差分析、Pearson法、分層回歸，并用Amos24.0軟件進(jìn)行Bootstrap方法構(gòu)建社會(huì)支持、自我效能、心理彈性三者的中介效應(yīng)模型。

2 結(jié) 果

2.1社區(qū)高血壓患者社會(huì)支持和自我效能得分情況 社區(qū)高血壓患者社會(huì)支持(50.93±7.83)分，其中主觀支持(27.54±4.09)分，客觀支持(15.59±3.87)分，支持利用度(8.30±2.23)分；自我效能(28.88±6.14)分。

2.2一般人口學(xué)變量對(duì)社區(qū)高血壓患者自我效能的影響 年齡、民族、文化程度及家庭月收入對(duì)高血壓患者自我效能影響有明顯差異(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 一般人口學(xué)變量對(duì)高血壓患者自我效能影響的單因素分析分)

2.3社區(qū)高血壓患者心理彈性得分及一般人口學(xué)變量對(duì)心理彈性的影響 心理彈性總分為(68.86±15.11)分，各維度得分如下：堅(jiān)韌維度得分為(36.41±9.01)分，自強(qiáng)維度得分為(21.96±4.68)分，樂(lè)觀維度得分為(10.50±2.25)分。年齡、民族、文化程度及婚姻狀況對(duì)心理彈性水平的影響差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 一般人口學(xué)變量對(duì)高血壓患者心理彈性影響的單因素分析分)

2.4社區(qū)高血壓患者社會(huì)支持、自我效能和心理彈性的相關(guān)性 分析高血壓患者社會(huì)支持、自我效能與心理彈性呈顯著正相關(guān)(P<0.01)，社會(huì)支持與自我效能呈顯著正相關(guān)(P<0.01)，見(jiàn)表3。

表3 高血壓患者社會(huì)支持及各維度、自我效能與心理彈性及各維度相關(guān)性分析(r值)

2.5高血壓患者心理彈性的多元逐步回歸 將高血壓患者心理彈性作為因變量，第一層自變量為年齡(1≤30歲、2=31～40歲、3=41～50歲、4=51～60歲、5=≥61)、民族(1=漢族、2=回族)、文化程度(1=小學(xué)及以下、2=初中、3=中專及高中、4=大專、5=本科及以上，轉(zhuǎn)換成啞變量)、婚姻狀況(1=未婚、2=已婚、3=離異、4=喪偶，轉(zhuǎn)化成啞變量)，第二層自變量為社會(huì)支持及其各維度、第三層自變量為自我效能，進(jìn)行多元逐步回歸分析。結(jié)果表明，回歸模型納入4個(gè)自變量(社會(huì)支持、主觀支持、支持利用度和自我效能)，心理彈性總變異的76.7%能夠由這4個(gè)自變量來(lái)解釋，見(jiàn)表4。

表4 高血壓患者心理彈性線性回歸分析結(jié)果

模型3：R2=0.770，調(diào)整后R2=0.767，F(xiàn)=264.230，P<0.001

2.6高血壓患者自我效能在社會(huì)支持和心理彈性間的中介效應(yīng)模型 本研究將心理彈性作為因變量，社會(huì)支持作為自變量，自我效能作為中介變量建立結(jié)構(gòu)方程模型。正態(tài)性檢驗(yàn)?zāi)Ｐ椭械母鱾€(gè)變量，結(jié)果要求偏度、峰度的絕對(duì)值均<3，結(jié)果表明各變量分布符合要求。見(jiàn)表5。

表5 各變量的正態(tài)分布檢驗(yàn)

結(jié)構(gòu)方程模型構(gòu)建如圖1。圖中各路徑顯示達(dá)到顯著水平(P<0.05)，社會(huì)支持、自我效能、心理彈性三者之間的效應(yīng)如下：社會(huì)支持對(duì)心理彈性直接效應(yīng)值0.25，自我效能作為社會(huì)支持與心理彈性的中介效應(yīng)值0.47(0.69×0.68)，社會(huì)支持對(duì)心理彈性總效應(yīng)值0.72(0.25+0.47)，中介效應(yīng)比例0.65(0.47/0.72)。中介效應(yīng)驗(yàn)證使用Bootstrap法，95%CI是0.418～0.534，其中不包括0，表明中介效應(yīng)達(dá)到顯著水平。結(jié)果顯示，自我效能起部分中介效應(yīng)，中介效應(yīng)為65%。

圖1 原發(fā)性高血壓患者心理彈性影響因素的路徑分析

3 討 論

本研究中高血壓患者自我效能得分高于龍丹丹等〔8〕對(duì)拉薩市高血壓患者自我效能感水平得分，分析原因可能是高血壓患者由于接受長(zhǎng)期治療，對(duì)患者身心帶來(lái)不利影響，從而降低自我效能水平。本調(diào)查發(fā)現(xiàn)自我效能得分最高是40歲以下高血壓患者，年齡越大，患者各器官功能下降、解決問(wèn)題和應(yīng)對(duì)問(wèn)題反應(yīng)遲鈍，患者自我效能受到嚴(yán)重影響。不同民族高血壓患者自我效能得分不同，漢族高血壓患者自我效能高于回族高血壓患者，可能與本研究中漢族人群居住的密集程度有關(guān)，目前高血壓患者自我效能在各個(gè)民族方面開(kāi)展研究不多。自我效能受文化程度影響，研究發(fā)現(xiàn)本科及以上高血壓患者自我效能得分高于其他文化程度患者，因?yàn)閷W(xué)歷越高，患者擁有的知識(shí)水平越高，對(duì)疾病的認(rèn)知能力越強(qiáng)，因此更容易面對(duì)疾病。高血壓作為一種長(zhǎng)期、慢性疾病，長(zhǎng)期服藥治療，給患者及家人帶來(lái)了心理和經(jīng)濟(jì)壓力，家庭月收入越高的患者，疾病負(fù)擔(dān)越輕，患者自我效能水平就越高。支付方式、婚姻狀況病程對(duì)高血壓患者無(wú)影響，不同于以往研究。

本研究中高血壓患者心理彈性得分及三個(gè)維度得分高于張旭榮等〔9〕對(duì)老年高血壓患者的研究，低于Connor等〔7〕對(duì)美國(guó)社區(qū)人群的研究。

研究中年齡段41～60歲患者，心理彈性水平最低，患者61歲以后心理彈性水平比中年略有增加，原因可能是隨著年齡的增長(zhǎng)，具有豐富的人生經(jīng)歷的高血壓患者，對(duì)待疾病表現(xiàn)出強(qiáng)抗壓能力、良好的心理狀態(tài)。漢族高血壓患者心理彈性水平高于回族高血壓患者，可能與本次調(diào)查研究涉及的社區(qū)是漢族的聚居地，回族較少，由于種族不同，漢族人群之間溝通交流較多，患者之間對(duì)疾病知識(shí)探討和成功經(jīng)驗(yàn)分享機(jī)會(huì)就多，增加了對(duì)疾病知識(shí)了解程度，進(jìn)而促進(jìn)心理健康水平。目前國(guó)內(nèi)針對(duì)不同種族〔10～12〕，不同地區(qū)對(duì)高血壓患者進(jìn)行了大量實(shí)證研究。不同文化程度高血壓患者心理彈性水平不一致，本次調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)中小學(xué)及以下文化程度患者心理彈性水平較高，可能由于文化程度低的患者對(duì)疾病知識(shí)了解較少，不會(huì)過(guò)多思考疾病治療與預(yù)后，能較好遵醫(yī)囑服藥。陳娟等〔13〕研究表明患者文化程度能夠影響其自身心理彈性水平，文化程度越高，心理彈性水平越好。文化程度高的患者，受教育程度高，對(duì)于疾病相關(guān)知識(shí)的理解能力較強(qiáng)，對(duì)疾病治療時(shí)的配合度較高，因此，提示醫(yī)護(hù)人員對(duì)于不同文化程度的患者要采取不同方式與患者進(jìn)行溝通與交流，這樣才能全面提高患者心理彈性水平。另外，婚姻狀況影響高血壓患者心理彈性水平，已婚患者心理彈性水平最高，離異患者心理彈性水平最低，與馬娟〔14〕研究結(jié)果相同。高血壓是慢性疾病，已婚患者在疾病治療過(guò)程中，配偶會(huì)給予更大的幫助、關(guān)心，因此面對(duì)疾病，表現(xiàn)從容、自信，愿意配合各種方式治療，利于血壓控制〔15〕。以往研究發(fā)現(xiàn)〔16〕，高血壓患者病程越長(zhǎng)越有利于其在治療過(guò)程中對(duì)疾病有更深刻的認(rèn)知和了解，利于患者積極面對(duì)疾病，但在本研究中發(fā)現(xiàn)病程對(duì)高血壓患者心理彈性水平無(wú)影響。

本研究結(jié)果說(shuō)明社會(huì)支持水平越高，心理彈性水平越高，與馬娟〔14〕的研究結(jié)果一致。有研究發(fā)現(xiàn)家庭和夫妻之間良好的社會(huì)支持，可以提高圍生期女性心理彈性水平〔17〕。多元逐步回歸分析結(jié)果顯示，高血壓患者社會(huì)支持中支持利用度是心理彈性的影響因素，對(duì)于獲得的各種支持和幫助，患者只有主動(dòng)接受并樹(shù)立康復(fù)信念，才能改善疾病焦慮狀態(tài)，積極主動(dòng)配合治療。

本研究結(jié)果說(shuō)明，自我效能水平越高，心理彈性水平就越好。王婧等〔18〕對(duì)2型糖尿病病人研究表明，自我效能高的患者，能夠擁有良好的生活方式，在面對(duì)疾病時(shí)自信心能夠?qū)⒀强刂圃诶硐氲乃?，自我效能能夠顯著預(yù)測(cè)心理彈性，與本研究結(jié)果一致?；颊咦晕倚芩礁叩湍軌蛴绊懫湫睦斫】邓?。高血壓患者自我效能水平越高，患者自身對(duì)疾病的認(rèn)知能力就會(huì)越強(qiáng)，就能夠具有更大的自信心來(lái)面對(duì)疾病帶來(lái)的挑戰(zhàn)，與French等〔19〕研究結(jié)論相符。Seangpraw等〔20〕對(duì)社區(qū)高血壓人群進(jìn)行研究，對(duì)自我效能高的患者采取飲食干預(yù)，利于降低血壓，提升心理健康。要多使用鼓勵(lì)性語(yǔ)言，建議患者之間加強(qiáng)疾病知識(shí)正性的溝通和交流，多吸取患者之間的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，增加對(duì)疾病知識(shí)的理解，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的自信心，增進(jìn)患者自我效能的提升，進(jìn)而提高心理彈性水平。

結(jié)構(gòu)方程模型中介效應(yīng)顯示，自我效能中介效應(yīng)量占65.00%，說(shuō)明社會(huì)支持可以直接影響心理彈性，也可以通過(guò)自我效能間接影響心理彈性，與趙倩倩等〔21〕對(duì)肺癌患者的研究結(jié)果一致。社會(huì)支持能夠正向預(yù)測(cè)自我效能，而社會(huì)支持水平高的高血壓患者，家庭和諧、人際關(guān)系較好，能積極配合各種治療方案，疾病控制好，并發(fā)癥少，自信心增強(qiáng)，不斷提高自我效能。自我效能水平的提升，提高患者面對(duì)疾病時(shí)的自信，使患者主動(dòng)地采取積極的方法應(yīng)對(duì)疾病帶來(lái)的緊張不安、不適感，最終提高心理彈性水平。

高血壓患者心理彈性水平處于高水平，影響患者心理彈性水平因素較為復(fù)雜。因此，醫(yī)護(hù)人員可以指導(dǎo)患者多加利用自身外部各種社會(huì)資源、幫助和支持，同時(shí)對(duì)高血壓患者采取針對(duì)性的心理指導(dǎo)和健康宣教并采取一定干預(yù)措施，增強(qiáng)其面對(duì)疾病信心，提高治療依從性，提升其心理健康水平和心理彈性水平，進(jìn)而改善患者生活質(zhì)量。本研究為橫斷面調(diào)查，今后可以從心理彈性的主要影響因素進(jìn)行干預(yù)，采取針對(duì)性措施，提高患者心理彈性。