溫亮 張旺信 楊曉瑜 段曉鵬

(1寶雞職業(yè)技術(shù)學(xué)院，陜西 寶雞 721013；2山東第一醫(yī)科大學(xué)；3寶雞市中醫(yī)醫(yī)院；4寶雞市心理衛(wèi)生行業(yè)協(xié)會)

我國冠心病的發(fā)病率正在急劇升高，死亡率則呈明顯上升趨勢。臨床發(fā)現(xiàn)，冠心病患者在診療過程中常伴有疑病、焦慮、抑郁、易激惹等問題，以上均屬異?；疾⌒袨椤９谛牟』颊叨酁槔夏耆巳?，良好的家庭功能可為老年人提供良好的經(jīng)濟支持、生活照料和精神慰藉等社會支持，有助于老人應(yīng)對生活中出現(xiàn)的應(yīng)激事件，提高生活質(zhì)量〔1〕。另外，良好的應(yīng)對方式有助于緩解或調(diào)節(jié)環(huán)境壓力〔2〕，從而保持身心健康。應(yīng)對方式在冠心病的發(fā)生，發(fā)展過程中起重要作用，并對其預(yù)后有重要影響〔3〕。目前國內(nèi)外針對冠心病患者患病行為的研究較少，從患者家庭功能和應(yīng)對方式的角度研究影響患者患病行為的資料尚屬空缺。本研究探討老年冠心病住院患者行為與家庭功能及應(yīng)對方式的相關(guān)性。

1 對象與方法

1.1研究對象 2016年12月至2017年1月陜西省某三級甲等醫(yī)院心內(nèi)科住院的冠心病患者，納入標準：年齡60歲以上，經(jīng)臨床確診為不穩(wěn)定型心絞痛，心功能Ⅰ～Ⅱ級(美國紐約心臟病協(xié)會分級)，入院后經(jīng)治療主訴癥狀緩解的冠心病患者，知情同意且能夠配合本研究。排除標準：病情危重或處于疾病急性期，有精神障礙或認知障礙者。本次調(diào)查對象共143例，其中60～69歲85例，70～79歲46例，80歲及以上12例。男74例、女69例。戶籍類型為城鎮(zhèn)者59例，農(nóng)村戶籍者84例?；颊哒w文化程度偏低，初中及初中以下文化程度103例；高中及以上文化程度者40例。婚姻狀況方面已婚者117例，喪偶者20例，未婚及離婚者各3例。宗教信仰方面，無宗教信仰者116例，有宗教信仰者27例。經(jīng)濟壓力方面：無者23例，中等者59例，大者61例。

1.2調(diào)查工具 (1)一般情況問卷由研究者自行設(shè)計，主要調(diào)查患者年齡、性別、戶籍類型、文化程度、婚姻狀況、宗教信仰、經(jīng)濟壓力等。(2)患病行為問卷(IBQ)包括：①一般疑?。虎诩膊⌒拍?；③心理取向；④情感壓抑；⑤情感紊亂；⑥否認心因；⑦易激惹；⑧情緒狀態(tài)；⑨疾病確信； ⑩Whiteley疑病指數(shù)，共有10個變量(62題)。所有題目為兩級評定，按0、1計分，得分0～62分，分數(shù)越高表示異?；疾⌒袨樵絿乐亍Ｔ摿勘硪M國內(nèi)經(jīng)測試，信度、效度滿意〔4〕。(3)家庭功能評定量表(FAD)。該問卷共有 60 個項目，包含問題解決、溝通、角色、情感反應(yīng)、情感介入、行為控制、總的功能，共7個因子。該量表每個項目采用4 級評分制，其中34個條目為反向計分，每個因子的得分為所屬條目得分的平均分，得分越高，表示相應(yīng)的家庭功能也就越差，根據(jù)評分將家庭功能分三段，良好(60～120 分)，一般(121～180分)，差(181～240分)，該量表具有良好的信度、效度，其Cronbach α為0.86〔7〕。(4)醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式問卷(MCMQ)包括3類應(yīng)對策略：面對、回避和屈服。國內(nèi)學(xué)者根據(jù)背景材料及以往工作中使用的中譯本將原版翻譯調(diào)整而成的中文本含20條目。以往所有信、效度檢驗結(jié)果和以往文獻均顯示中文MCMQ信、效度尚滿意〔5〕。

1.3調(diào)查方法 對符合條件的患者統(tǒng)一進行問卷調(diào)查，問卷采用無記名方式，由研究者解釋研究目的及意義，征得同意后，以統(tǒng)一指導(dǎo)語指導(dǎo)其按要求據(jù)實規(guī)范作答。如患者不便獨立填寫，研究者則以客觀問答方式詢問患者真實情況并代為填寫。醫(yī)療診斷相關(guān)項目由研究者依據(jù)研究對象病歷如實填寫。問卷填寫完畢后，當場收回，并由研究者仔細核對有無遺漏或錯填，當場補齊或糾正，以保證問卷完整有效。共發(fā)放問卷150份，收回有效問卷143分。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS18.0軟件進行t檢驗、方差分析、相關(guān)分析及多元逐步回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1老年冠心病住院患者的患病行為 老年冠心病住院患者患病行為方面心理取向：>1(異常)分97例、0～1分46例；疾病信念：3～6(異常)分108例、<3分35例；疑病指數(shù)：7～14(異常)分68例、<7分75例；疾病確信：7～11(異常)分64例、<7分79例。

2.2老年冠心病住院患者的家庭功能 143例患者中家庭功能水平良好(60～120分)者2例，一般(121～180分)者127例，較差(181～240分)14例。

2.3老年冠心病住院患者的應(yīng)對方式 三種應(yīng)對類型得分與常模進行比較，結(jié)果顯示，本次調(diào)查的冠心病患者面對應(yīng)對方式與常模無顯著差異(P>0.05)；而回避、屈服 兩種應(yīng)對方式的得分均高于常模(均P<0.01)。見表1。

表1 老年冠心病住院患者應(yīng)對方式得分及與常模比較分)

2.4老年冠心病住院患者患病行為與家庭功能及醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式的相關(guān)性 一般疑病與溝通、情感介入得分呈正相關(guān)(均P<0.05)；疾病信念與溝通、總的功能得分呈正相關(guān)(均P<0.05)；心理取向與情感反應(yīng)得分呈正相關(guān)(均P<0.05)；情感壓抑與溝通、總的功能得分呈正相關(guān)(P<0.05，P<0.01)，情緒紊亂與問題解決、情感反應(yīng)得分呈正相關(guān)(均P<0.05)；否認心因與溝通、角色、情感介入、總的功能得分呈正相關(guān)(P<0.05，P<0.01)；易激惹性與家庭功能各維度得分均無相關(guān)關(guān)系；疑病指數(shù)與問題解決、情感介入得分呈正相關(guān)(均P<0.05)；情緒狀態(tài)與情感介入得分呈正相關(guān)(P<0.05)；疾病確信與問題解決、情感介入得分呈正相關(guān)(P<0.05)；行為控制與患病行為各維度得分均無顯著相關(guān)。

面對型應(yīng)對方式的得分與一般疑病、情感壓抑、情緒狀態(tài)得分呈負相關(guān)(P<0.05，P<0.01)；回避型應(yīng)對方式與患病行為各維度得分均無相關(guān)；屈服型應(yīng)對方式與一般疑病、疾病信念、情緒紊亂、疑病指數(shù)、情緒狀態(tài)呈正相關(guān)(P<0.05，P<0.01)。見表2。

2.5老年冠心病住院患者患病行為的多元回歸分析 以患病行為各維度為因變量，以單因素方差分析中對其得分有影響的相關(guān)因素為自變量，逐一建立多元回歸模型并將其引入方程分析。結(jié)果顯示：

對一般疑病有影響的項目最后進入方程的自變量有溝通、情感介入、面對、屈服型應(yīng)對方式，共解釋一般疑病 21.4% 的變異。對疾病信念有影響的項目最后進入方程的自變量有經(jīng)濟壓力、溝通、屈服型應(yīng)對方式，共解釋一般疑病12.1% 的變異。對心理取向有影響的項目最后進入方程的自變量是宗教信仰，共解釋一般疑病 4.4% 的變異。對情感壓抑有影響的項目最后進入方程的自變量有溝通和面對型應(yīng)對方式，共解釋一般疑病 10.3% 的變異。對情緒紊亂有影響的項目最后進入方程的自變量有戶籍類型、屈服型應(yīng)對方式，共解釋情緒紊亂12.4%的變異。對否認心因有影響的項目最后進入方程的自變量有經(jīng)濟壓力和溝通，共解釋一般疑病23.0% 的變異。本次調(diào)查中沒有發(fā)現(xiàn)對易激惹性有影響的項目。對疑病指數(shù)有影響的項目最后進入方程的自變量有經(jīng)濟壓力、問題解決、情感介入、屈服，共解釋一般疑病24.8% 的變異。對情緒狀態(tài)有影響的項目最后進入方程的自變量是年齡、情感介入，共解釋一般疑病16.9% 的變異。對疾病確信有影響的項目最后進入方程的自變量是宗教信仰、經(jīng)濟壓力、問題解決，共解釋一般疑病18.0% 的變異。見表3。

表2 老年冠心病家庭功能、應(yīng)對方式與患病行為的相關(guān)性(r值)

表3 老年冠心病住院患者患病行為各維度影響因素的多元逐步回歸

3 討 論

本研究結(jié)果顯示老年冠心病患者普遍存在異常患病行為。這與何麗芳等〔5〕對 60 歲以上的社區(qū)老年患病行為的研究結(jié)果相似。可能原因：①隨著年齡的增長，老年人的行為適應(yīng)與心理調(diào)節(jié)能力隨之降低，老年人往往行為退縮或逃避現(xiàn)實，不愿采納與接受醫(yī)務(wù)工作者的建議，否認自身疾病的發(fā)生；②家庭是老年人最重要的社會支持來源，家庭成員的支持與鼓勵是老年人面對疾病時最重要的精神支柱，當該部分缺少支持時，往往引起患者情緒低落，采取夸大自身疼痛程度、虛擬病情或疾病等方法取得更多的關(guān)注，進而導(dǎo)致患病行為的進一步強化；③冠心病是臨床常見疾病，發(fā)病多危急，并具有需長期治療、反復(fù)發(fā)作等特點，在患者長期面對且未得到較好的緩解時，易形成不良的心理、行為反應(yīng)，并產(chǎn)生較高水平的患病行為。

因此，老年人是需要重點關(guān)注的群體，特別是為高齡、空巢、獨居、特困且生活自理有困難的老年人，提供生活照料、醫(yī)療保健等服務(wù)〔6〕。在關(guān)注老年人生理健康的同時，心理健康和行為的轉(zhuǎn)變也應(yīng)當引起醫(yī)務(wù)工作者的重視，應(yīng)對其進行積極的干預(yù)，提高心理健康水平。

本研究結(jié)果顯示老年冠心病住院患者家庭功能越差，其患病行為越嚴重。提示家庭功能較差家庭的患者更容易出現(xiàn)情緒障礙、依從性差、過度的情感壓抑等不適癥狀，并傾向于將所有的問題歸結(jié)于疾病等不良患病行為。其原因可能是：家庭是老年人生活的主要場所，家庭功能出現(xiàn)障礙，會導(dǎo)致患者產(chǎn)生負面情緒，從而對其生存質(zhì)量造成嚴重影響〔7〕。

針對以上結(jié)果，我們應(yīng)積極幫助患者改善家庭功能，發(fā)揮家庭對老年人社會支持、健康促進和緩解壓力方面的重要作用〔8，9〕，故而提出以下建議：①醫(yī)護人員應(yīng)對患者的家庭功能進行評估，從各個方面了解患者家庭的功能，與家屬協(xié)同制訂康復(fù)計劃。②應(yīng)將患者及家屬共同納入健康教育體系中來，幫助患者及家屬發(fā)現(xiàn)問題、解決問題；同時，協(xié)助患者及家屬盡快適應(yīng)家庭角色的轉(zhuǎn)變，并建立新的家庭分工和責(zé)任行為模式。 ③指導(dǎo)患者及家屬重視有效溝通對健康行為的影響，指導(dǎo)患者正確的溝通技巧；鼓勵患者主動與家庭成員進行有效溝通，獲得有益于身心健康的資訊和信息。④指導(dǎo)家屬理解患者的情緒變化與疾病的關(guān)系，要體諒患者；同時鼓勵患者及家屬之間要積極勇敢地表示愛與關(guān)懷。⑤指導(dǎo)患者及家屬要互相尊重彼此的生活空間、個性及愛好差異，同時又要協(xié)調(diào)好家庭成員之間的興趣，增加家庭內(nèi)部的文化娛樂，努力建立移情式的情感介入方式〔10〕。⑥院外康復(fù)期間，針對患者家庭功能方面存在的問題給予指導(dǎo)，促進家庭成員間的情感及溝通等，使患者家庭能有效提高成員對生活事件的應(yīng)對能力。

通過以上方法，醫(yī)護人員可以系統(tǒng)地幫助患者及其家庭成員建立良好的家庭環(huán)境和家庭功能，使患者從家庭中獲得的關(guān)注與照顧不斷增加，為患者提供更多的物質(zhì)和精神支持，產(chǎn)生社會支持的滿足感，有效的幫助患者在最短的時間內(nèi)適應(yīng)疾病、形成良好的健康行為〔11〕，減少患者異?；疾⌒袨榈陌l(fā)生。

本研究發(fā)現(xiàn)冠心病住院患者的應(yīng)對方式以回避和屈服為主，這與夏麗娜〔12〕研究結(jié)果一致。其中屈服型應(yīng)對方式與一般疑病、疾病信念、情緒紊亂、情緒狀態(tài)和疾病確信維度得分呈正相關(guān)，回避型應(yīng)對方式與患病行為各維度得分無顯著相關(guān)，面對型應(yīng)對方式與一般疑病、疑病指數(shù)、情感壓抑、情緒狀態(tài)呈負相關(guān)，“回避型”應(yīng)對方式雖能對患者患病行為的減弱有一定地、暫時地幫助，但長期的減弱效果并不明顯〔13〕。“屈服”型應(yīng)對方式，不但不會減輕應(yīng)激導(dǎo)致的壓為，導(dǎo)致個體處于不利狀態(tài)，壓力普遍較大，增加負面情緒，甚至有害身心健康，患者的病情反而會加重，因此患者疑病等軀體化障礙，對疾病和死亡的恐懼，焦慮、抑郁等不良的心理健康問題更加明顯。而采取“面對”型應(yīng)對方式的患者因為較高的文化程度，患者能夠從科學(xué)的層面對疾病的認知有進一步了解，并能夠以積極樂觀的態(tài)度面對疾病。

因此提示醫(yī)護人員應(yīng)對住院患者加強對應(yīng)方式在內(nèi)的心理社會因素對健康的影響等的健康教育，鼓勵患者積極面對現(xiàn)實，主動尋求醫(yī)療保健知識，積極配合治療和進行自我護理，使患者采取積極的應(yīng)對方式，保持對病情控制的信心，消除對疾病的恐懼，焦慮和抑郁等不良情緒、積極、主動地應(yīng)對疾病，保持樂觀的態(tài)度，以獲得更大的應(yīng)對有效性，減弱異?；疾⌒袨椋龠M身心健康。