郭躍輝，朱慶云，陳石偉，傅代全，李艷香

作者單位： 200135 上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院介入科

臨床資料

患者，男，56 歲。 因“腹脹、肛門無解便排氣1 周”于2018年5 月2 日入院。專科檢查：腹隆，可見腸型蠕動波，腹軟，無壓痛、反跳痛，叩診鼓音，腸鳴音活躍，移動性濁音。 9 個月前行肺癌根治術(shù)，左肺全切術(shù)（左肺上葉鱗癌，pT4N0M0，ⅢA 期），術(shù)后TP 方案化療（紫杉醇135 mg/m2d1+順鉑60 mg/m2d1）。 吸煙史。 輔助檢查指標：Hb80 g/L，CRP 65 mg/L，CEA 6.31 ng/mL，鱗狀上皮細胞癌抗原（SCC）9.8 ng/mL，神經(jīng)烯醇化酶（NSE）35.96 ng/mL，CYFRA21-19.57 ng/mL。 外 院 腹 部X 線 平 片 示小腸擴張，有氣液平，考慮小腸梗阻。 診斷：小腸梗阻，肺癌術(shù)后。

入院后予以禁食、營養(yǎng)支持、抗感染，行經(jīng)鼻腸梗阻導管腸內(nèi)減壓后腹脹緩解，仍無排氣排便。 經(jīng)腸梗阻導管造影示導管頭端處腸腔狹窄，管壁僵硬，導管頭端不能通過狹窄段（圖1①～③）。完善腹部CT 平掃：小腸局部腸壁不規(guī)則增厚，肝Ⅷ段小結(jié)節(jié)灶（圖2①、②）。與外科醫(yī)師協(xié)商后，完善術(shù)前準備，行剖腹探查，術(shù)中小腸距屈氏韌帶60 cm 處一5 cm×5 cm 腫塊，腸腔梗阻，近端小腸擴張，對應(yīng)段小腸系膜一4 cm×4 cm 結(jié)節(jié)，包繞血管，腹腔內(nèi)小腸未見粘連，升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸均未探及腫塊。 行小腸腫瘤切除術(shù)+小腸吻合術(shù)。 術(shù)后病理：小腸及腸系膜內(nèi)見鱗狀細胞癌，高分化，脈管內(nèi)見癌栓，未見神經(jīng)侵犯，兩端切緣及系膜切緣陰性，腸系膜淋巴結(jié)0/2 未見癌轉(zhuǎn)移，免疫組化：CK5/6（+），P40（+），TTF-1（-），CK7（-），CDX-2（-），Villin（-），CK20（-），Ki-67（70%+）（圖3）。 結(jié)合病史，符合肺癌轉(zhuǎn)移。 術(shù)后患者恢復可。 患者未行全身系統(tǒng)治療。 2018 年10 月31 日因腫瘤多發(fā)轉(zhuǎn)移，循環(huán)呼吸衰竭死亡。

圖1 腸梗阻導管減壓及小腸造影

圖2 腹部CT 平掃圖像

討論

肺癌最常見的轉(zhuǎn)移部位為骨（34%）、腦（28%）、腎上腺（17%）、肝臟（13%）等組織，發(fā)生消化道轉(zhuǎn)移的病例臨床罕見，文獻報道其發(fā)生率為0.2%～1.7%，而尸檢報告達4.7%～14%［1］。 這說明肺癌發(fā)生消化道轉(zhuǎn)移的過程隱匿，缺乏特異的臨床癥狀，多數(shù)為無癥狀的消化道轉(zhuǎn)移。 肺癌消化道轉(zhuǎn)移最常見的部位是小腸，病灶多位于回腸、空腸，十二指腸次之［2］。 有癥狀的消化道轉(zhuǎn)移多有急性腸梗阻、腸穿孔，甚至有腸出血、腹膜炎等急腹癥［2-4］。 常規(guī)的內(nèi)鏡檢查無法探及病變部位，而腹部CT 有助于病灶的鑒別。 為此，對于肺癌患者，出現(xiàn)小腸梗阻應(yīng)高度警惕胃腸道轉(zhuǎn)移灶，盡可能完善腹部CT 評估病情。腹部CT 表現(xiàn)有局域腸壁增厚、腸道息肉腫塊，伴有周圍淋巴結(jié)病變的應(yīng)考慮消化道轉(zhuǎn)移。 文獻報道，經(jīng)鼻腸梗阻導管不僅有效進行腸管減壓，結(jié)合導管小腸造影還可以對梗阻進行定性及定位［5］。 該患者以急性小腸梗阻起病，經(jīng)腸梗阻導管有效減壓后，利用導管小腸造影及腹部CT 明確病變位點及性質(zhì)。

圖3 原發(fā)性肺鱗癌患者小腸轉(zhuǎn)移組織免疫組織結(jié)果（HE 10×10 倍）

肺癌發(fā)生小腸轉(zhuǎn)移，多以急性腸梗阻起病，為急腹癥，既往多需要急診手術(shù)解除梗阻。 由于惡性腸梗阻為腫瘤終末期，可預期生存僅為數(shù)周至數(shù)月不等，姑息性手術(shù)的臨床價值缺乏高質(zhì)量的臨床證據(jù)。 有系統(tǒng)綜述報道，姑息手術(shù)組梗阻癥狀的緩解率為32%～100%，實施姑息手術(shù)后患者中位生存時間可達154 d，顯著高于非手術(shù)治療組的33 d［6］。 本例患者入院后先行經(jīng)鼻腸梗阻導管有效減壓，并行導管小腸造影明確病變位置，起到定位作用，利于術(shù)者精準找到病灶，減少術(shù)中的組織損傷。 姑息手術(shù)并非最佳措施，應(yīng)嚴格把控指征；良好的體能狀態(tài)，孤立的轉(zhuǎn)移灶，不合并網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移的患者，實施控制損傷的姑息手術(shù)具有一定生存優(yōu)勢。

該患者術(shù)后病理提示鱗狀細胞癌。研究報道，肺鱗癌、大細胞癌、多型細胞癌易發(fā)生消化道轉(zhuǎn)移；也有部分研究及尸檢數(shù)據(jù)顯示肺腺癌更易出現(xiàn)消化道轉(zhuǎn)移灶［7］。 肺癌病理組織學分型與消化道轉(zhuǎn)移易感性的關(guān)系目前不明。免疫組織化學TTF-1、CDX-2、CK7、CK20 有 助 于 鑒 別 癌 細 胞 組 織 來 源［3，8］。原發(fā)性肺鱗癌P40、CK5/6 陽性，而CK20、CDX-2 陰性，原發(fā)性腸癌CK20、CDX-2 陽性，而CK7、TTF-1 陰性。 結(jié)合患者鱗癌病史，考慮為原發(fā)性肺鱗癌腸轉(zhuǎn)移。 不足的是患者后續(xù)并未進行全身系統(tǒng)治療，最終因腫瘤多發(fā)轉(zhuǎn)移，循環(huán)呼吸衰竭死亡。

本病例為肺鱗癌出現(xiàn)少見部位轉(zhuǎn)移，因急腹癥發(fā)現(xiàn)小腸轉(zhuǎn)移，治療效果差，預后差，采用經(jīng)鼻腸梗阻導管減壓，小腸造影明確定位，有助于減少術(shù)中損傷。 姑息手術(shù)后存活172 d。 如果術(shù)后聯(lián)合全身系統(tǒng)治療，有望提高療效，延長生存期，改善生活質(zhì)量。