劉曉玲，蔡麗碧，吳文娟，李 云，姚福娣

(中山市人民醫(yī)院 廣東中山528400)

機(jī)械通氣是幫助ICU患者替代、控制或改變自主呼吸的一種通氣方式，通過給予通氣、換氣支持可以有效挽救患者生命，但同時(shí)會(huì)增加患者出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[1]。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)是機(jī)械通氣患者的一種常見并發(fā)癥，一般發(fā)生在機(jī)械通氣48 h至拔管后48 h之間。一旦發(fā)生VAP，患者可能出現(xiàn)脫機(jī)困難、病情加重等情況，不僅會(huì)延長患者的住院治療時(shí)間，還會(huì)嚴(yán)重威脅其生命安全[2]。有調(diào)查研究顯示，在機(jī)械通氣期間實(shí)施有效的護(hù)理干預(yù)措施可以降低VAP的發(fā)生率，改善患者的預(yù)后情況[3]。為了探尋適合機(jī)械通氣患者的護(hù)理干預(yù)方法，本研究對(duì)ICU機(jī)械通氣患者實(shí)施集束化護(hù)理干預(yù)，效果滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月1日～2019年10月1日在本院ICU接受機(jī)械通氣治療的100例患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①ICU經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣治療患者；②年齡≥30歲者；③自愿加入本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并慢性心、腎衰竭的患者；②合并其他呼吸系統(tǒng)疾病的患者；③中途退出研究的患者。將2018年1月1日～10月1日入院治療的42例患者納入對(duì)照組，將2019年1月1日～10月1日入院治療的58例患者納入研究組。對(duì)照組男23例、女19例，年齡30～64(47.84±2.87)歲。研究組男37例、女21例，年齡31～65(48.12±2.74)歲。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過。

1.2 方法 對(duì)照組接受常規(guī)護(hù)理干預(yù)，主要包括幫助患者調(diào)整體位，協(xié)助患者做好皮膚清潔工作。給予患者營養(yǎng)支持，并做好口腔清潔工作，用負(fù)壓吸引器幫助患者排痰，保證其呼吸道通暢。維護(hù)病房環(huán)境，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者各項(xiàng)生命體征的變化情況。研究組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施集束化護(hù)理，具體操作如下。①體位調(diào)整：將患者頭部適當(dāng)抬高，并將床頭調(diào)整至30°～45°，并在患者足底鋪上軟枕適當(dāng)抬高下肢，避免患者長期臥床出現(xiàn)壓力性損傷，同時(shí)可以提高患者的舒適度。及時(shí)協(xié)助患者進(jìn)行翻身、叩背，并采用移動(dòng)DR加強(qiáng)患者的監(jiān)護(hù)工作[4]。②口腔護(hù)理[5]：聯(lián)用口腔沖洗與口腔護(hù)理法，床頭抬高后將沖洗液由患者一側(cè)口角緩緩注入，并于對(duì)側(cè)口角進(jìn)行負(fù)壓吸引，需要注意控制好插管深度，確保口腔沖洗可以順利進(jìn)行，該步驟需由兩名護(hù)理人員配合完成。沖洗完畢后結(jié)合患者口腔pH值實(shí)際情況選擇合適的口腔護(hù)理液擦拭患者口腔。③患者呼吸道護(hù)理：氣囊壓力維持在25～30 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)，每4～6 h監(jiān)測(cè)氣囊壓力1次，避免對(duì)患者呼吸道黏膜造成損傷,并防止患者誤吸氣道內(nèi)分泌物。通過叩背及肺部體療儀器的方式幫助患者排痰，并按需吸痰，保持呼吸道通暢。若患者的痰液較為黏稠或患者排痰不暢，則可采用霧化吸入法將痰液稀釋。按照無菌操作流程規(guī)范，每7 d更換呼吸機(jī)管路1次。④消毒隔離：做好病房的清潔消毒工作，每日用0.05%含氯消毒液擦拭地面及物品表面，并用紫外線對(duì)病房進(jìn)行殺菌消毒。限制病房探視，盡可能地減少人員流動(dòng)，避免患者出現(xiàn)交叉感染。限制家屬探視時(shí)間為10 min，探視時(shí)需離床邊2 m穿戴隔離衣并佩戴口罩。⑤營養(yǎng)支持：評(píng)估患者的營養(yǎng)狀態(tài)，并針對(duì)患者的實(shí)際情況盡早給予營養(yǎng)支持，提高患者的免疫力，降低患者被感染的風(fēng)險(xiǎn)。

1.3 觀察指標(biāo) ①記錄兩組機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間。②統(tǒng)計(jì)VAP發(fā)生人數(shù)，計(jì)算VAP發(fā)生率。③記錄兩組干預(yù)前后血?dú)庵笜?biāo)變化情況：包括動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)及血氧飽和度(SaO2)。④采用生活質(zhì)量量表對(duì)患者的生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，量表包括社會(huì)生活、軀體活動(dòng)、睡眠情感、精力4個(gè)維度，評(píng)分越高表示生活質(zhì)量越高。

2 結(jié)果

2.1 兩組機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間、VAP發(fā)生情況比較 見表1。

表1 兩組機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間、VAP發(fā)生情況比較

2.2 兩組干預(yù)前后血?dú)庵笜?biāo)水平比較 見表2。

表2 兩組干預(yù)前后血?dú)庵笜?biāo)水平比較

2.3 兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較 見表3。

表3 兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較(分，

3 討論

ICU住院患者的病情相對(duì)危重，多數(shù)患者需要行機(jī)械通氣輔助治療，VAP是通氣治療最為常見的一種嚴(yán)重并發(fā)癥。建立人工氣道會(huì)對(duì)患者的咽喉造成一定的損傷，降低其自然防御功能并削弱患者的吞咽能力[6]。留置胃管會(huì)抑制患者的括約肌功能，患者易出現(xiàn)胃液反流，細(xì)菌易在患者呼吸道內(nèi)定植，這是引發(fā)VAP的主要原因[7]。有研究指出，VAP的發(fā)生率會(huì)隨著患者機(jī)械通氣時(shí)間的延長而逐漸增高，幅度約為1%～3%/d[8]。這主要是因?yàn)镮CU住院患者的體質(zhì)相對(duì)較弱，自身免疫功能相對(duì)低下，對(duì)外來菌侵入作用的抵抗能力相對(duì)較弱，長時(shí)間的機(jī)械通氣治療會(huì)增加患者出現(xiàn)肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)，延長其治療時(shí)間。故選取合適的護(hù)理干預(yù)方法，降低患者VAP的發(fā)生率，改善患者的預(yù)后情況在目前的臨床工作中具有極其重大的意義。

集束化護(hù)理是以循證醫(yī)學(xué)為理論指導(dǎo)的一種護(hù)理干預(yù)措施，其主要由3～6項(xiàng)元素組成，每項(xiàng)均有循證依據(jù)作為理論支持[9]。目前，臨床研究已證明集束化護(hù)理是一種合理有效的干預(yù)方法，可以顯著改善患者的預(yù)后結(jié)局，其效果較常規(guī)護(hù)理干預(yù)更佳。本研究中運(yùn)用的集束化護(hù)理主要從以下幾方面入手：首先是體位調(diào)整，調(diào)整體位床頭抬高30°～45°可以確?；颊吆粑劳〞?，有效改善患者的呼吸功能。此外，還能避免患者出現(xiàn)反流與誤吸，導(dǎo)致導(dǎo)管堵塞繼而引發(fā)呼吸道感染事件[10]。其次是口腔護(hù)理，通過口腔沖洗與口腔擦洗法可以確?；颊叩目谇磺鍧嵭l(wèi)生，避免患者口腔內(nèi)滋生細(xì)菌，降低了VAP的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。黏膜損傷和呼吸道濕化不足是導(dǎo)致機(jī)械通氣患者發(fā)生VAP的主要危險(xiǎn)因素[11]。通過實(shí)施呼吸道護(hù)理，將氣囊壓力維持在一個(gè)穩(wěn)定范圍可以有效減輕病原菌對(duì)呼吸道的入侵作用，避免細(xì)菌定植。在實(shí)施各項(xiàng)護(hù)理干預(yù)工作時(shí)，護(hù)理人員也可能攜帶金黃色葡萄球菌與各類革蘭陰性菌，對(duì)患者存在一定的潛在危害[12]。故集束化護(hù)理要求執(zhí)行無菌操作與消毒隔離，護(hù)理人員需要執(zhí)行七步洗手法及各項(xiàng)無菌操作規(guī)范，并通過限制探視，盡可能降低患者被病原菌感染的風(fēng)險(xiǎn)。護(hù)理期間還需加強(qiáng)對(duì)患者的營養(yǎng)支持，避免長期臥床治療導(dǎo)致患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良的情況，不利于患者的病情恢復(fù)與持續(xù)治療[13]。通過營養(yǎng)干預(yù)，可以及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行營養(yǎng)供給，加強(qiáng)患者的免疫功能與抵抗外來病原菌入侵的能力。

本研究結(jié)果表明，研究組機(jī)械通氣及住院時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.05)，表明集束化護(hù)理可以有效促進(jìn)患者病情恢復(fù)。VAP的發(fā)生與機(jī)械通氣時(shí)間有著密切關(guān)聯(lián)，縮短機(jī)械通氣時(shí)間可以有效降低患者VAP的發(fā)生率。當(dāng)然，VAP發(fā)生率并不僅局限于與機(jī)械通氣時(shí)間的關(guān)聯(lián)，集束化護(hù)理中的口腔護(hù)理、消毒隔離、營養(yǎng)支持等均能降低患者被病原菌侵染的風(fēng)險(xiǎn)，提高患者的免疫功能，增加患者對(duì)外來菌的抵抗力。故研究組VAP發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。血?dú)庵笜?biāo)主要是反映機(jī)體是否存在酸堿失衡，并顯示機(jī)體的缺氧情況，在ICU機(jī)械通氣患者的病情評(píng)估上具有一定的指導(dǎo)意義。干預(yù)后，研究組PaO2、SaO2均高于對(duì)照組(P<0.05)，PaCO2低于對(duì)照組(P<0.05)，說明研究組呼吸功能優(yōu)于對(duì)照組。研究組生活質(zhì)量各維度評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.01)，說明實(shí)施集束化護(hù)理干預(yù)可以降低VAP的發(fā)生率，促進(jìn)患者病情康復(fù)，改善其疾病預(yù)后，提高患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，ICU經(jīng)口氣管插管患者機(jī)械通氣期間實(shí)施集束化護(hù)理，可以有效預(yù)防VAP的發(fā)生，促進(jìn)患者的病情康復(fù)，其具有很高的實(shí)際應(yīng)用價(jià)值，值得臨床推廣。