包永華，朱曉英，陳軼楠，顧云紅

(張家港市第一人民醫(yī)院 江蘇張家港215600)

目前，肺癌已成為威脅人類生命安全的常見惡性腫瘤之一[1]。肺癌患者多以化療為主，在小血管輸入這些刺激性藥物，會(huì)引起內(nèi)皮損傷，而采用PICC置管進(jìn)行藥物輸注，可以保證高滲溶液或刺激性藥物被迅速稀釋和擴(kuò)散，因此，PICC是化療用藥的主要方式，在肺癌化療患者中應(yīng)用廣泛[2]。雖然PICC置管化療可以起到改善癥狀的作用，但也易引發(fā)置管后血栓、靜脈炎等并發(fā)癥，給患者的生活質(zhì)量造成了嚴(yán)重影響[3]。因此，如何采取護(hù)理措施預(yù)防并發(fā)癥，是目前護(hù)理研究的重點(diǎn)。握球運(yùn)動(dòng)是一種前臂運(yùn)動(dòng)的方式，其操作簡(jiǎn)單，可有效促進(jìn)前臂的收縮，加快上肢靜脈血流[4]。此外，患者的自我管理水平是也是置管后并發(fā)癥發(fā)生率的關(guān)鍵因素[5]。本研究對(duì)患者采用握球運(yùn)動(dòng)聯(lián)合自我管理，對(duì)肺癌PICC置管患者血管通路和并發(fā)癥的影響進(jìn)行了探討?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1月1日～2020年6月30日我院收治的90例肺癌化療PICC置管患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①靜脈治療>7 d者；②患者不是過敏體質(zhì)，對(duì)所用的化療藥物不過敏；③患者規(guī)律在我院進(jìn)行化療；④患者均同意參與本次研究。本研究符合《赫爾辛基宣言》。根據(jù)住院尾號(hào)奇偶的不同分為對(duì)照組和觀察組各45例，對(duì)照組男31例、女14例，年齡40～79 (58.9±8.4) 歲；觀察組男33例、女12例，年齡41～77 (57.6±9.4) 歲。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 所有患者均采用PICC進(jìn)行靜脈化療，對(duì)照組采用握球運(yùn)動(dòng)護(hù)理。①為患者發(fā)放專業(yè)握力球，隨后給患者發(fā)放健康宣傳手冊(cè)，告知患者握球運(yùn)動(dòng)對(duì)PICC置管的重要性，并指導(dǎo)患者如何正確采用握力球進(jìn)行訓(xùn)練，組織患者觀看視頻和演練，使患者掌握握力球的使用方法。首先讓患者伸展手臂，形成60°左右的夾角，隨后用置管側(cè)的手臂握住握力球，主要是要用手掌完全握住握力球，用手指用力握緊使其達(dá)到最大限度之后再放松，每天完成3次，500次/d左右。②注意觀察握球后患者患側(cè)手臂狀況，明確穿刺點(diǎn)是否存在出血、滲液，手臂是否疼痛和腫脹，并在每天完成訓(xùn)練后填寫運(yùn)動(dòng)日記，每天查房時(shí)護(hù)理人員要詢問患者每日的握球運(yùn)動(dòng)完成狀況及是否出現(xiàn)上述并發(fā)癥情況，并查看患者的運(yùn)動(dòng)日記，指出患者存在問題并進(jìn)行糾正。③預(yù)防并發(fā)癥，由于個(gè)體差異不同，血管畸形或變異，導(dǎo)致導(dǎo)管異位，導(dǎo)管頭端不在上腔靜脈；穿刺點(diǎn)出血、滲液、血腫；導(dǎo)管堵塞、脫出或斷裂；感染、機(jī)械性靜脈炎、血栓形成。根據(jù)不同情況對(duì)患者進(jìn)行健康教育，使其配合導(dǎo)管維護(hù)、功能鍛煉，預(yù)防并發(fā)癥。PICC如果用注射器回抽無回血，推注生理鹽水阻力大；重力滴速減慢。應(yīng)先排除固定處導(dǎo)管有無扭曲、折疊，如無扭曲、折疊，應(yīng)拍攝全胸片排除有體內(nèi)導(dǎo)管異位，如發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管內(nèi)有凝固的血液，考慮出現(xiàn)了PICC堵塞，可用5000 U/ml尿激酶負(fù)壓溶栓處理。觀察組在握球運(yùn)動(dòng)的基礎(chǔ)上采用自我管理護(hù)理。①組成肺癌自我管理小組，小組成員為副主任醫(yī)師、PICC置管?？谱o(hù)士、主管護(hù)師及護(hù)士長(zhǎng)，由醫(yī)生負(fù)責(zé)制定治療方案，而護(hù)理人員負(fù)責(zé)對(duì)患者置管進(jìn)行維護(hù)和指導(dǎo)。責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)對(duì)患者進(jìn)行自我管理教育，在進(jìn)行護(hù)理干預(yù)前，需要對(duì)小組成員進(jìn)行培訓(xùn)，使成員更加理解自我管理的主要內(nèi)容，掌握核心的自我管理技能，并承擔(dān)患者的治療和護(hù)理任務(wù)。②建立患者的PICC個(gè)體化管理小組，在患者入院后要對(duì)患者置管自我管理能力進(jìn)行評(píng)估，詳細(xì)了解其病情、家庭狀況及個(gè)人資料，詳細(xì)記錄PICC置管的時(shí)間、方式、部位、長(zhǎng)度、導(dǎo)管的位置，把患者的聯(lián)系方式都記錄在檔案中，保證患者資料的完整。③具體的自我管理教育內(nèi)容。置管前教育，在置管前通過將患者組織起來，通過小組討論分析、發(fā)放宣傳手冊(cè)等方式，根據(jù)患者受教育程度和理解能力對(duì)其進(jìn)行教育，了解其心理狀況，通過有針對(duì)性的指導(dǎo)與患者溝通。在教育過程中指出患者存在的錯(cuò)誤之處，并幫助其改變觀念，正確看待PICC置管，提高患者對(duì)置管的認(rèn)知，幫助患者認(rèn)識(shí)到自身的錯(cuò)誤及錯(cuò)誤的認(rèn)知帶來的危害性。④培養(yǎng)患者的自我管理能力。由護(hù)理人員定期舉辦PPT講解式PICC置管健康教育講座，每次約0.5 h，由PICC專科護(hù)士向患者講解置管后的日常護(hù)理和功能鍛煉(示范如何正確維護(hù)導(dǎo)管)，講解完之后，患者自由提問，并由護(hù)理人員耐心解答患者提出的問題，為其提供一個(gè)學(xué)習(xí)的平臺(tái)，并指導(dǎo)患者自主練習(xí)，護(hù)理人員在一旁指出患者不恰當(dāng)之處并進(jìn)行糾正。⑤指導(dǎo)患者主動(dòng)進(jìn)行患肢運(yùn)動(dòng)，每天進(jìn)行握球運(yùn)動(dòng)，同時(shí)要避免患側(cè)關(guān)節(jié)過伸和負(fù)重，指導(dǎo)患者保持穿刺點(diǎn)周圍皮膚的清潔，在不輸液時(shí)可以指導(dǎo)患者用毛巾熱敷穿刺點(diǎn)手臂或用熱水泡手泡腳。⑥對(duì)患者進(jìn)行并發(fā)癥的預(yù)防護(hù)理。出院后，隨訪了解患者PICC置管的維護(hù)情況，督促患者進(jìn)行正確導(dǎo)管的護(hù)理，對(duì)出現(xiàn)的問題及時(shí)解答，幫助患者掌握居家時(shí)PICC管的自我管理。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組置管不同時(shí)間腋靜脈的最大流速，通過超聲對(duì)兩組腋靜脈的最大流速進(jìn)行測(cè)量。②比較兩組自護(hù)能力，采用自我護(hù)理能力量表(ESCA)[6]，該量表包括健康理論、自我概念、護(hù)理責(zé)任感、護(hù)理技能4個(gè)方面，自護(hù)能力越高相應(yīng)的分?jǐn)?shù)也就越高，總分為172分。根據(jù)分?jǐn)?shù)的不同可分為低水平(0～57分)、中水平(58分～115分)和高水平(116分～172分)。③比較置管后兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況，包括靜脈炎、血栓、導(dǎo)管移位等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組置管不同時(shí)間腋靜脈最大流速比較 見表1。

表1 兩組置管不同時(shí)間腋靜脈最大流速比較

2.2 兩組護(hù)理后自我管理能力比較 見表2。

表2 兩組護(hù)理后自我管理能力比較(例)

2.3 兩組置管后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表3。

表3 兩組置管后并發(fā)癥發(fā)生情況比較(例)

3 討論

隨著環(huán)境問題的日益嚴(yán)重，目前我國(guó)肺癌的患病人數(shù)明顯增加，同時(shí)肺癌導(dǎo)致的病死率也顯著增高[7]。肺癌的高發(fā)人群是老年吸煙患者[8]，但老年患者缺乏對(duì)疾病的認(rèn)知，即使有癥狀也不重視。因此，患者在就診時(shí)已經(jīng)是疾病晚期，化療則成為這類肺癌患者的重要治療手段[9]。我科收治的絕大部分為肺癌術(shù)后化療患者，這也與上述內(nèi)容符合。肺癌可分為非小細(xì)胞肺癌和小細(xì)胞肺癌，臨床以非小細(xì)胞肺癌多見，非小細(xì)胞肺癌目前多采用培美曲塞與順鉑聯(lián)合治療；小細(xì)胞肺癌采用EP方案(VP16與順鉑聯(lián)合治療)，但其所帶來的不良反應(yīng)也較多[7]。

聯(lián)合護(hù)理有助于保證患者的靜脈流速，避免靜脈血栓形成。置管導(dǎo)致血栓形成的原因有很多，包括患者自身因素和外界因素[10]。本研究主要采用肢體的運(yùn)動(dòng)以預(yù)防血栓形成，通過規(guī)律的握球運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)了患者置管側(cè)肢體肌肉的收縮，從而增強(qiáng)對(duì)患者上肢靜脈的擠壓，促使靜脈血流增加，同時(shí)聯(lián)合自我管理，加強(qiáng)PICC置管患者自我護(hù)理能力。本研究結(jié)果顯示，觀察組腋靜脈最大流速快于對(duì)照組(P<0.05)。通過擠壓握力球時(shí)，擠壓作用于靜脈，隨后松開使血液回流，通過人工做功，將患者的靜脈血流維持在一個(gè)較高的水平，使患者的機(jī)體得到恢復(fù)，也促進(jìn)了化療產(chǎn)物的代謝，因此，血流速度明顯加快[11]。此外，本研究還規(guī)范了患者握球運(yùn)動(dòng)時(shí)的細(xì)節(jié)，包括手臂的角度、握球的次數(shù)等，同時(shí)由護(hù)理人員對(duì)患者進(jìn)行示范，組織患者觀看視頻，患者進(jìn)一步掌握握球運(yùn)動(dòng)的細(xì)節(jié)。

自我管理有助于提升患者的自護(hù)能力，通過采用自我管理教育，可以提升肺癌患者的自我護(hù)理水平。根據(jù)學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，患者的健康知識(shí)和健康信息是可以使患者樹立正確的疾病觀，保持積極的心態(tài)，可以為患者建立健康行為打好基礎(chǔ)[12]。而本研究通過小組成員護(hù)士采用專業(yè)的知識(shí)和溝通，在住院期間的教育為患者提供了個(gè)體化、專業(yè)化的自我管理教育，使其及時(shí)了解了如何進(jìn)行置管的自我管理，幫助患者解決日常問題，針對(duì)患者可能出現(xiàn)的問題進(jìn)行了解答，幫助患者進(jìn)行了更為細(xì)致和專業(yè)的指導(dǎo)，糾正了患者的錯(cuò)誤認(rèn)知。

隨著人們健康意識(shí)的增強(qiáng)，靜脈炎、導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管移位、靜脈血栓等置管并發(fā)癥也愈發(fā)受到人們的關(guān)注[13]，尤其是靜脈血栓形成是PICC置管最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，一旦栓子脫落，將會(huì)對(duì)患者的生命安全造成威脅[14]。有研究指出，隨著PICC置管的數(shù)量增多，發(fā)生靜脈血栓形成的危險(xiǎn)性也就更高，如何有效預(yù)防PICC相關(guān)并發(fā)癥是臨床關(guān)注的熱點(diǎn)[15]。而組成專業(yè)的自我管理小組，根據(jù)患者自身的特點(diǎn)采用個(gè)性化的自我管理教育，對(duì)患者進(jìn)行全面的PICC置管護(hù)理方面知識(shí)教育，及時(shí)在出院前詳細(xì)講解留置PICC管期間可能會(huì)出現(xiàn)的并發(fā)癥、居家注意事項(xiàng)，指導(dǎo)患者如何進(jìn)行功能鍛煉，并詳細(xì)指導(dǎo)患者對(duì)置管部位進(jìn)行觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在的問題，避免進(jìn)展為嚴(yán)重的并發(fā)癥，使其掌握了較高的自我護(hù)理知識(shí)和自我護(hù)理技能，提升患者自我管理的水平。