梅會(huì)融，肖迎春，張鳳芳，胡 潔

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院 湖北武漢430022)

癌性傷口是癌癥患者晚期的臨床表現(xiàn)之一，是患者局部組織受到癌細(xì)胞侵犯，當(dāng)腫瘤浸潤上皮細(xì)胞和周圍的淋巴、血液組織時(shí)，導(dǎo)致患者局部皮膚破潰或產(chǎn)生蕈狀物[1]。癌性傷口一般是無法完全愈合的，會(huì)伴隨著患者直至其死亡[2]。癌性傷口在癌癥患者中的發(fā)生率為5%～10%，其中約62%發(fā)生于乳腺癌患者[3]。癌性傷口患者常會(huì)伴有疼痛、滲液、異味、出血、皮膚破潰等癥狀。由于癌性傷口的特殊性，傷口愈合難，患者會(huì)長時(shí)間被這些癥狀困擾，導(dǎo)致患者易出現(xiàn)抑郁、焦慮等心理問題，且影響患者的生活、工作、社交等，降低其生活質(zhì)量。對于這些特殊患者我們需要給予更多的關(guān)注，為了改善伴有癌性傷口乳腺癌患者的生存現(xiàn)狀，提高其生活質(zhì)量，2016年1月1日～2019年3月31日，我們對收治的32例癌性傷口患者在傳統(tǒng)護(hù)理的基礎(chǔ)上提供人文關(guān)懷護(hù)理，取得滿意效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我科同期收治的32例乳腺癌并發(fā)癌性傷口患者為研究對象?；颊呔鶠榕?，均有獨(dú)立完成閱讀和書寫的能力，年齡39～70歲，其中既往診斷為乳腺癌經(jīng)過治療后復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移出現(xiàn)癌性傷口20例，確診乳腺癌后首次治療過程中病情進(jìn)展出現(xiàn)癌性傷口6例，因?yàn)榘┬詡诰驮\入院首次接受?？浦委?例；癌性傷部位：胸壁24例，腋下5例，從胸壁蔓延至腋下或后背3例；皮膚損傷程度：傷口出血20例，傷口有滲液24例，傷口有異味18例，傷口有疼痛感17例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過。

1.2 方法

1.2.1 全面評估 除完成入院患者常規(guī)一般狀況評估外還需對以下內(nèi)容進(jìn)行評估。①查看患者癌性傷口情況，觀察傷口有無出血、滲液，傷口面積大小、部位、有無異味、疼痛情況等，對患者的傷口情況進(jìn)行詳細(xì)的描述和記錄。②采用焦慮自評量表 (SAS)及抑郁自評量表 (SDS)[4]對患者的心理狀態(tài)進(jìn)行篩查和測評，了解患者的心理狀況。③采用健康調(diào)查簡表(SF-36)評估患者入院時(shí)的生活質(zhì)量情況，了解癌性傷口對患者生活的影響。④為患者進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)測評，通過評估患者體質(zhì)量指數(shù)(BMI)值及最近1周和1個(gè)月來體重變化情況來判斷是否存在營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)。⑤與患者和家屬進(jìn)行深度溝通，了解患者的社會(huì)、家庭支持系統(tǒng)情況。完成評估后，針對患者個(gè)體情況制定具體的護(hù)理計(jì)劃，包括患者傷口出血、滲液、異味、疼痛等癥狀的處理措施，存在焦慮、抑郁情緒患者的心理干預(yù)方案，完善患者家庭支持系統(tǒng)，列出該患者需要關(guān)懷的重點(diǎn)，采取對應(yīng)的措施。

1.2.2 知識(shí)指導(dǎo) 初次入院就診的患者和家屬多對癌性傷口缺乏全面的認(rèn)識(shí)，關(guān)于癌性傷口的知識(shí)了解有限。入院后對患者和家屬系統(tǒng)地講解疾病相關(guān)知識(shí)，告知其傷口發(fā)生的原因、后期可用的治療方案和傷口護(hù)理的注意事項(xiàng)，對患者提出的關(guān)于疾病治療和護(hù)理的問題及時(shí)、準(zhǔn)確地給予答復(fù)。幫助患者正確認(rèn)識(shí)疾病和傷口，減少患者的自我否定，提高患者的自我認(rèn)同感，更好地面對自己和家人，以緩解患者因缺乏疾病相關(guān)知識(shí)而產(chǎn)生的焦慮、自卑等不良情緒，同時(shí)提高患者的依從性。

1.2.3 癌性傷口管理 ①疼痛護(hù)理：入院時(shí)為患者進(jìn)行疼痛評估，采用疼痛數(shù)字評分法。疼痛評分≤3分者指導(dǎo)患者放松心情，通過聽音樂、繪畫、閱讀等轉(zhuǎn)移注意力。評分>3分時(shí)，立即跟醫(yī)生溝通，遵醫(yī)囑給予藥物鎮(zhèn)痛?；颊唛_始服用鎮(zhèn)痛藥時(shí)就向其講解按時(shí)、按量服藥的重要性，告知其鎮(zhèn)痛藥物常見的不良反應(yīng)和預(yù)防措施。換藥過程中傷口疼痛嚴(yán)重者，根據(jù)情況提前給予利多卡因和生理鹽水的混合液濕敷傷口創(chuàng)面或指導(dǎo)患者提前0.5 h口服嗎啡即釋片來緩解疼痛。使用鎮(zhèn)痛藥物后及時(shí)反饋患者用藥效果和不良反應(yīng)，根據(jù)情況調(diào)整用藥，及時(shí)對不良反應(yīng)進(jìn)行處理，同時(shí)每日監(jiān)測患者疼痛情況。②出血護(hù)理：患者傷口出血多發(fā)生在換藥過程中。首先在換藥開始時(shí)用生理鹽水浸濕傷口敷料后，再輕輕揭取敷料，避免用力強(qiáng)行揭取敷料。如果患者傷口有出血情況盡量避免機(jī)械清創(chuàng)，選用清創(chuàng)凝膠進(jìn)行清創(chuàng)，同時(shí)在換藥過程中動(dòng)作輕柔，用沖洗代替擦洗。有少量出血時(shí)用無菌紗布或棉球輕壓止血，出血較多時(shí)使用云南白藥粉末止血。③滲液護(hù)理：有滲液患者根據(jù)滲液量選擇合適的敷料，滲液較少可選用無菌紗布吸收滲液，滲液較多可選用泡沫敷料填充吸收滲液。滲液較少者可2～3 d進(jìn)行1次傷口換藥，滲液較多者每天進(jìn)行傷口換藥。對大量滲液者運(yùn)用引流裝置進(jìn)行傷口滲液引流或收集。④異味護(hù)理：癌性傷口產(chǎn)生異味與傷口存在的壞死組織、感染或浸滿滲液的敷料有關(guān)[5-6]。所以去除異味首先就是要找到產(chǎn)生異味的原因，然后對癥處理。懷疑有感染的患者進(jìn)行傷口分泌物培養(yǎng)，確定有感染者根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行局部和全身的抗感染治療。及時(shí)進(jìn)行清創(chuàng)去腐去除壞死組織，清洗創(chuàng)面。根據(jù)情況每天或隔天為患者進(jìn)行傷口清洗更換敷料，避免被滲液浸濕的敷料長時(shí)間覆蓋傷口。

1.2.4 關(guān)懷護(hù)理 ①心理干預(yù)：有輕度抑郁、焦慮情緒的患者，安排合適的時(shí)間選擇一個(gè)私密的空間跟其進(jìn)行深度交談，鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的想法、宣泄自己的情緒，傾聽患者心聲，了解患者內(nèi)心所擔(dān)憂的問題，對其進(jìn)行心理疏導(dǎo)；對抑郁、焦慮情況嚴(yán)重或心理干預(yù)效果不理想的患者安排其參與志愿者組織的心理團(tuán)體輔導(dǎo)課，必要時(shí)請專業(yè)心理咨詢師志愿者對患者進(jìn)行一對一心理干預(yù)和指導(dǎo)。②營造人文關(guān)懷氛圍：a.保護(hù)患者隱私。不跟其他患者或家屬討論患者的傷口情況，安排有床簾的床位或提供屏風(fēng)，為患者進(jìn)行傷口護(hù)理時(shí)，進(jìn)行遮擋，必要時(shí)請同病房其他人回避。b.尊重患者，重視患者主訴。為患者進(jìn)行傷口換藥和包扎過程中主動(dòng)詢問患者感受、有無不適，同時(shí)，換藥時(shí)留取傷口照片，與患者一起關(guān)注換藥后傷口的變化，讓患者客觀地了解自身傷口情況，積極參與到傷口管理過程中。c.同伴支持，讓患者多與有類似經(jīng)歷、積極陽光的病友進(jìn)行交流，吸取經(jīng)驗(yàn)，改善心態(tài)，樹立治療疾病的信心。d.鼓勵(lì)患者多與親人、朋友溝通，積極參與社交活動(dòng)，避免因擔(dān)心自身形象而經(jīng)驗(yàn)性回避社交活動(dòng)。③強(qiáng)化患者家庭支持系統(tǒng)：與家屬進(jìn)行深度溝通，了解家屬對患者疾病的看法和認(rèn)識(shí)及患者家庭支持系統(tǒng)情況。告知家屬患者疾病治療過程、預(yù)后及患者目前身體、心理存在的問題，取得家屬的理解和配合。指導(dǎo)家屬參與到患者的傷口護(hù)理中，配合患者做好傷口的自我護(hù)理，通過互動(dòng)、合作拉近患者與家屬的距離，同時(shí)可以減輕患者的病恥感。鼓勵(lì)照顧者及其他家庭成員加強(qiáng)與患者的溝通，通過語言和行動(dòng)各方面多鼓勵(lì)、支持患者，多陪伴患者，幫助患者樹立治療疾病和面對生活的信心。同時(shí)關(guān)注家屬的心理狀況，對心理壓力大、負(fù)性情緒嚴(yán)重的家屬進(jìn)行心理疏導(dǎo)，提供心理關(guān)懷，必要時(shí)安排家屬與患者一起或單獨(dú)參加志愿者組織的心理團(tuán)體輔導(dǎo)課。

1.3 觀察指標(biāo) ①焦慮、抑郁程度：采用SAS、SDS評價(jià)患者的焦慮、抑郁程度，2個(gè)量表均包含20個(gè)條目，對患者近1周的情況進(jìn)行評價(jià)，運(yùn)用1～4級(jí)評分的方法。SAS評分每項(xiàng)分級(jí)是：1分為沒有或很少有；2分是有時(shí)有；3分是大部分時(shí)間有；4分是絕大部分時(shí)間或全部時(shí)間有。SDS評分每項(xiàng)分級(jí)是：1分是從沒有；2分是有時(shí)有；3分是經(jīng)常有；4分是持續(xù)有。SAS、SDS評分結(jié)果均為20個(gè)項(xiàng)目的各項(xiàng)得分相加，即得粗分，再用粗分乘以1.25以后取整數(shù)部分，得到標(biāo)準(zhǔn)分。SAS評分<50分為正常，50～60分為輕度焦慮，61～70分為中度焦慮，>70分為重度焦慮。SDS評分<53分為正常，53～62分為輕度抑郁，63～72為中度抑郁，≥73為重度抑郁。得分越高說明患者焦慮、抑郁情緒越嚴(yán)重。②生活質(zhì)量：采用SF-36評價(jià)患者的生活質(zhì)量，該量表從生理機(jī)能、生理職能、軀體疼痛、健康狀況、精力、社會(huì)功能、情感職能及精神健康8個(gè)方面全面概括了被調(diào)查者的生活質(zhì)量。該表是對患者近4周內(nèi)各方面的生活狀況進(jìn)行評價(jià)，再將各項(xiàng)評價(jià)結(jié)果轉(zhuǎn)換為分值，各項(xiàng)得分越高說明患者生活質(zhì)量越好。

2 結(jié)果

2.1 患者入院時(shí)、入院后2個(gè)月SAS、SDS評分比較 見表1。

表1 患者入院時(shí)、入院后2個(gè)月SAS、SDS評分比較(分，

2.2 患者入院時(shí)、入院后2個(gè)月SF-36評分比較 見表2。

表2 患者入院時(shí)、入院后2個(gè)月SF-36評分比較(分，

3 討論

乳腺癌患者發(fā)生癌性傷口的概率較其他癌癥患者高，癌性傷口的出現(xiàn)常常意味著疾病復(fù)發(fā)或病情進(jìn)展，對患者沖擊很大。乳腺癌患者本身易并發(fā)抑郁、焦慮等心理問題[7]。而并發(fā)癌性傷口的患者常伴有軀體功能受限、自我認(rèn)同感低、社交功能受影響等問題[8]。本研究結(jié)果顯示，患者入院時(shí)多存在不同程度的抑郁、焦慮情緒，甚至有少數(shù)患者達(dá)到了重度焦慮、抑郁的程度。負(fù)性情緒能降低和抑制機(jī)體的免疫力，減弱免疫系統(tǒng)識(shí)別、清除惡性細(xì)胞的作用，因而引起突變的細(xì)胞株得以增殖，且不良情緒會(huì)導(dǎo)致雌激素合成增加，促進(jìn)癌細(xì)胞的生長，所以負(fù)性情緒可能是癌癥的活化劑[9-10]。既往臨床工作中醫(yī)務(wù)人員更多的是關(guān)注患者的治療情況，而忽略了疾病本身、傷口癥狀給患者帶來的心理負(fù)擔(dān)和焦慮、抑郁情緒。其實(shí)醫(yī)學(xué)的人文關(guān)懷不只局限于對人、疾病的關(guān)懷，也包括對患者心理健康的關(guān)懷。 癌性傷口本身難以愈合，治療和護(hù)理只能盡可能控制癥狀、提高患者舒適度[11]。通過研究我們發(fā)現(xiàn)，對有癌性傷口的乳腺癌患者采取個(gè)性化的人文關(guān)懷護(hù)理措施，一方面能幫助患者改善或解決傷口異味、滲液、出血、疼痛等疾病癥狀問題；另一方面對患者焦慮、抑郁等負(fù)性情緒給予對應(yīng)的心理護(hù)理，能幫助患者正確認(rèn)識(shí)疾病，樹立積極治療疾病的信心，有效緩解患者的負(fù)性情緒。同時(shí)，患者的心理情緒跟親人、家庭的支持有著密切關(guān)系，良好的社會(huì)支持、家庭支持結(jié)合專業(yè)醫(yī)務(wù)人員的支持能有效改善患者的心理狀態(tài)和生活質(zhì)量[12-13]。我們通過鼓勵(lì)家屬更好、更多地關(guān)愛、支持患者，讓患者更好地接納自己的現(xiàn)狀，提高了患者幸福感。

我們通過關(guān)懷護(hù)理讓患者的生活狀態(tài)得到改善，身體健康狀況變好，讓患者可以更好地面對自己、面對家人和社會(huì)，減輕癌性傷口給患者帶來的負(fù)性影響，提高患者的生活質(zhì)量，取得了較好的護(hù)理效果。與李芳華等[14]關(guān)于人文關(guān)懷措施能緩解患者抑郁、焦慮情緒的研究結(jié)論和梁壬輝等[15]關(guān)于人文關(guān)懷模式護(hù)理能提高乳腺癌患者生活質(zhì)量的研究結(jié)論是一致的，充分體現(xiàn)了人文關(guān)懷在特殊患者護(hù)理工作中的作用。對晚期、臨終的癌癥患者來說，與治愈疾病相比可能更期待提高目前的舒適度。因此，不僅要延長患者的生存期，提高患者的生活質(zhì)量也很重要，所以對有癌性傷口的乳腺癌患者給予關(guān)懷性護(hù)理措施有著非常重要的意義。