沈陽(yáng)市第四人民醫(yī)院 （遼寧 沈陽(yáng) 110031）

內(nèi)容提要： 目的：探討新型RS-1淚道插管手術(shù)治療兒童復(fù)雜性難治性淚道阻塞的療效。方法：收集自2018年5月～2020年5月于沈陽(yáng)市第四人民醫(yī)院診斷為先天性淚道阻塞的78例（82只眼）患兒，在常規(guī)施行淚道探通手術(shù)無(wú)效后，采用新型RS-1淚道插管進(jìn)行手術(shù)治療。術(shù)后隨訪3～6個(gè)月，觀察術(shù)眼流膿、溢淚等情況。結(jié)果：新型RS-1淚道插管手術(shù)治療78例（82只眼）患兒，治愈71例（75只眼），好轉(zhuǎn)5例（5只眼），無(wú)效2例（2只眼）。治愈率91.5%，好轉(zhuǎn)率6.1%，無(wú)效率2.4%。結(jié)論：新型RS-1淚道插管手術(shù)對(duì)于淚道探通術(shù)后無(wú)效的先天性淚道阻塞患兒，是一種非常有效的淚道手術(shù)方式。

先天性淚道阻塞是嬰幼兒時(shí)期的常見眼病，如果鼻淚管下端發(fā)育不完全，沒(méi)有完成“管道化”，或留有膜狀物阻塞，是嬰幼兒淚溢的最常見原因。嬰幼兒淚溢可單側(cè)或雙側(cè)發(fā)生，若伴隨淚囊繼發(fā)感染，則發(fā)展成為新生兒淚囊炎[1]。對(duì)于局部按摩、點(diǎn)藥等保守治療無(wú)效的患兒首選淚道探通手術(shù)。但是臨床中約有10%的患兒探通無(wú)效[2]，針對(duì)于這部分患兒，沈陽(yáng)市第四人民醫(yī)院眼科采用新型RS-1淚道插管手術(shù)治療探通失敗的先天性淚道阻塞患兒78例（82只眼），取得了良好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

自2018年5月～2020年5月，收集到在沈陽(yáng)市第四人民醫(yī)院診斷為先天性淚道阻塞患兒78例（82只眼），男11例，女72例，年齡范圍6～46個(gè)月。納入標(biāo)準(zhǔn)：具有先天性鼻淚管阻塞癥狀者，即出生后溢淚、結(jié)膜囊分泌物增多，熒光染料消失試驗(yàn)陽(yáng)性、淚道沖洗返流，明確診斷為先天性淚道阻塞者，并曾在醫(yī)院接受過(guò)一次或多次淚道探通術(shù)，術(shù)后2個(gè)月后仍具有淚道阻塞的癥狀的患兒。排除標(biāo)準(zhǔn)：先天性淚道骨性狹窄、淚點(diǎn)閉鎖等特殊病例。

1.2 手術(shù)方法

新型RS-1淚道插管術(shù)（濟(jì)南潤(rùn)視醫(yī)療器械有限公司）：所有患兒均在全麻下接受手術(shù)，首先行淚點(diǎn)擴(kuò)張，自上淚小點(diǎn)行淚道探通后少量生理鹽水沖洗淚道，并用鼻內(nèi)窺鏡觀察鼻淚管下端情況，避免假道情況，然后分別于上、下淚小點(diǎn)置入新型RS-1淚道管，用鼻內(nèi)窺鏡確認(rèn)硅膠淚管自鼻淚管開口處進(jìn)入鼻腔，緩慢退針的同時(shí)用鑷子保持RS-1淚管位置，并保持藍(lán)色標(biāo)志線暴露于上下淚小點(diǎn)中間位置，調(diào)整硅膠淚管松緊度適當(dāng)，術(shù)后予以抗生素滴眼液點(diǎn)眼2周。

1.3 術(shù)后拔除硅膠管的指征、時(shí)間及方法

1.3.1 術(shù)后3個(gè)月拔除淚道管。（1）手術(shù)時(shí)感覺(jué)淚道無(wú)明顯狹窄，手術(shù)順利完成者；（2）術(shù)后淚溢癥狀消失者。

1.3.2 術(shù)后6個(gè)月拔除淚道管。（1）手術(shù)時(shí)明顯感覺(jué)到一處或多處阻力，淚道有明顯一處或多處狹窄者；（2）曾經(jīng)接受多次探通術(shù)的患兒；（3）術(shù)后仍然淚溢癥狀明顯者；（4）2歲及以上患兒。

1.3.3 拔除淚道管方法。用鑷子夾住淚道管中間藍(lán)色標(biāo)志點(diǎn)處硅膠管，輕輕向顳側(cè)均勻用力抽出硅膠淚管即可。

1.3.4 隨訪時(shí)間。術(shù)后第1天、1周、1個(gè)月均要求復(fù)診，之后為每3個(gè)月復(fù)診，隨訪時(shí)間為術(shù)后6個(gè)月。

1.4 手術(shù)療效判斷

1.4.1 治愈標(biāo)準(zhǔn)。（1）無(wú)溢淚、分泌物增多癥狀，保持3個(gè)月不復(fù)發(fā)；（2）熒光染料消失試驗(yàn)（fluorescein dye disappearance test，F(xiàn)DDT）陰性。

1.4.2 好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)。（1）無(wú)明顯結(jié)膜分泌物增多，偶有溢淚癥狀；（2）FDDT可疑陽(yáng)性。

1.4.3 無(wú)效標(biāo)準(zhǔn)。（1）仍有溢淚癥狀，伴結(jié)膜囊分泌物增多癥狀；（2）FDDT陽(yáng)性。

2.結(jié)果

新型RS-1淚道插管手術(shù)治療78例（82只眼）患兒，治愈例71（75只眼），好轉(zhuǎn)5例（5只眼），無(wú)效2例（2只眼）。治愈率91.5%，好轉(zhuǎn)率6.1%，無(wú)效率2.4%。所有病例均順利拔除硅膠淚管。其中有一例患兒淚管脫出，于門診手術(shù)室表面麻醉下，利用RS-1淚道探針順利復(fù)位，之后復(fù)查無(wú)脫出。

3.討論

先天性淚道阻塞是患病率較高的兒童先天性眼病，有報(bào)道稱：先天性淚道阻塞自愈率與年齡增加成負(fù)相關(guān)變化，3個(gè)月齡自愈率可達(dá)85%左右，6個(gè)月齡自愈率大約為70%，9個(gè)月齡自愈率大約為45%，并且隨著年齡增加，自愈率明顯下降，大于1歲患兒保守治療基本無(wú)效。保守治療方案包括：淚囊區(qū)按摩、抗生素滴眼液（伴有分泌物者）和淚道加壓沖洗。有國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道：若患兒保守治療無(wú)效，應(yīng)首選淚道探通術(shù)，結(jié)合大量文獻(xiàn)和我們自己的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，我們認(rèn)為最佳的探通時(shí)間應(yīng)在4個(gè)月齡左右，大于6個(gè)月齡后，術(shù)后的成功率會(huì)明顯下降[3]。所以對(duì)于淚道探通術(shù)失敗后，接下來(lái)如何進(jìn)一步治療已經(jīng)成為一個(gè)難點(diǎn)。通過(guò)查閱國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，目前比較公認(rèn)的是Crawford淚道插管術(shù)和Ritleng淚道插管術(shù)。Ritleng淚道插管術(shù)相比Crawford淚道插管術(shù)的優(yōu)點(diǎn)在于[4]：可應(yīng)用于年齡較小的患兒。而前兩種淚道插管手術(shù)的主要并發(fā)癥有[5,6]：鼻腔副損傷、淚小點(diǎn)裂傷等。相比前兩種淚道插管術(shù)，新型RS-1淚道插管術(shù)具有以下獨(dú)有的優(yōu)點(diǎn)：（1）避免了鼻腔副損傷：不需要鼻腔打結(jié)或縫線固定，方便安裝；（2）拔除方便：用鑷子夾住淚道管中間藍(lán)色標(biāo)志點(diǎn)處硅膠管，輕輕向顳側(cè)均勻用力抽出硅膠淚管即可。新型RS-1淚道插管術(shù)采用硅膠芯與空心管體粗細(xì)相結(jié)合的方式，這種設(shè)計(jì)確保了在成功置管后，只需要用鑷子保持住硅膠管的位置，緩慢退出探針即可，因?yàn)檩^粗的一端固定在前部淚道內(nèi)，因此這種固定方式帶來(lái)的好處也是顯而易見的，取出淚道管時(shí)更便捷，只需用鑷子夾住上下淚小點(diǎn)間裸露處的硅膠管，輕柔抽出即可，減少了取管時(shí)的有創(chuàng)操作，減輕了患兒和家長(zhǎng)的精神壓力。

綜上所述，對(duì)于淚道探通術(shù)后失敗的先天性淚道阻塞的患兒，新型RS-1淚道插管術(shù)具有很好的療效，并且具有損傷小、操作方便的優(yōu)點(diǎn)。