張露露，王婭平，王鳳玲，唐倩云，楊靜靜，黃敬，王曙紅,3

1.中南大學湘雅醫(yī)院護理教研室，長沙 410000；2.中南大學湘雅護理學院；3.國家老年疾病臨床醫(yī)學研究中心(湘雅醫(yī)院)

癡呆是一種由大腦功能障礙引起的綜合征,以進行性認知障礙、精神行為異常和人格改變?yōu)榕R床特征[1]。全球4.5%～8%的70歲以上和15%～64%的80歲以上的人患有癡呆，到2050年，世界衛(wèi)生組織(WHO)預估全球癡呆人數(shù)將達到1.52億[2]。癡呆患者的認知功能損害和生活能力的喪失不僅干擾患者獨立的日常功能，降低患者的生活質量，同時也給社會和家庭帶來很大的經(jīng)濟和心理負擔[3]。因為沒有根治癡呆的特效藥，目前尚以延緩疾病進展，降低患者伴隨癥狀的發(fā)生率，提高日常生活能力和生活質量為主要目標[4]。蒙臺梭利干預方法是一種新型的癡呆干預方法，它關注于患者現(xiàn)存的能力、需求、興趣和長處，為患者創(chuàng)建有價值和有意義的角色、行程和活動，并能夠維持患者的生活能力，增加患者參與積極性，滿足他們的成就感，改善患者的臨床癥狀，提高生活質量[5-6]。本文簡單概述了蒙臺梭利法的發(fā)展以及其治療癡呆的國內(nèi)外研究進展，為老年癡呆癥非藥物療法提供新的思路與方法。

1 蒙臺梭利法概述

蒙臺梭利法最早由意大利女醫(yī)生瑪麗亞·蒙臺梭利提出應用于對智障兒童的感覺運動訓練，因參與者的特殊性，它的實施需要特定的“準備環(huán)境”和引導參與者的領導者[7]。通過觀察找出適合參與者技能水平和參與者感興趣的活動，使用他們熟悉的材料和物體作為載體，將活動的步驟簡單明了地敘述給參與者或示范，使參與者們自己自主的完成任務，領導者可根據(jù)參與者的反應及時調(diào)整適應性活動計劃[8]。該訓練方法充分發(fā)揮了參與者的個性，鼓勵參與者在“預備環(huán)境”中積極的探索和自由的學習，促進參與者智力和體能的發(fā)展、情緒的安撫以及社交參與度的增加[9]。由于癡呆患者的心理年齡接近于兒童[10]，1997年，Camp及其團隊開始將蒙臺梭利法用于癡呆領域[11]。后來的研究者則開發(fā)了工作人員或志愿者直接領導癡呆患者[12-13]、癡呆患者領導兒童[14]和早期癡呆患者領導晚期癡呆患者參與活動等實施模式[15]，證實了該方法對改善癡呆患者癥狀的可行性。

2 蒙臺梭利法在老年癡呆中的研究進展

2.1 蒙臺梭利法對癡呆患者認知能力的影響 癡呆是一種由大腦功能障礙引起的綜合征,以進行性認知障礙、精神行為異常和人格改變?yōu)榕R床特征，認知障礙主要表現(xiàn)為記憶力減退、語言交流能力降低等，通常使用整體認知功能和特殊認知功能來反映患者的認知能力。

Vance等[16-17]先后進行了兩項單一受試者自身對照設計實驗，測試蒙臺梭利對認知功能的改善。研究中參與者出現(xiàn)了認知改善，包括注意力和記憶力的改善，但在需要更高層次認知能力(如空間推理)的任務中，干預的積極變化較少。國內(nèi)蒙臺梭利對癡呆認知影響的研究都發(fā)生在最近幾年[18-19]。研究采用隨機對照實驗設計或類實驗設計，使用簡易精神狀態(tài)量表(MMSE)與蒙特利爾認知評估量表(MoCA)測量癡呆患者認知功能總分，干預后，癡呆患者的認知評分均有所提高，認知功能改善。這些研究中，張軼美將認知功能劃分為不同的領域以辨別干預對不同認知領域的有效性。結果顯示研究組干預后視空間執(zhí)行能力、命名、注意力、語言、延遲回憶、定向維度評分均較干預前明顯提高，而計算、抽象維度評分干預前后差異則未發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計學意義。研究表明，蒙臺梭利法對癡呆患者的整體認知有顯著的改善作用，在認知的子領域的作用尚需進一步研究與探討。

2.2 蒙臺梭利法對患者日常生活自理能力的影響 隨著癡呆患者認知功能的衰退，他們的溝通和表達需求的能力會逐漸下降，生活自理能力將會顯著地降低。例如，下丘腦腹內(nèi)側核額顳葉損傷造成的認知功能下降和記憶退化會讓患者出現(xiàn)飲食困難，增加患者的嗆咳風險和看護者的痛苦[20-21]。蒙臺梭利法可以對癡呆患者進行感官刺激、精細動作及協(xié)調(diào)能力進行訓練，顯著提高患者的日常生活能力[22]。

國內(nèi)的有對照研究對癡呆患者進行蒙臺梭利法干預，干預后實驗組患者的日常生活活動能力(ADL)總分相比于對照組明顯提高，患者的生活能力得到了提升[18-19]。但與之相反，Wilks等[23]將干預組與對照組的ADL總分進行比較，結果卻顯示干預后癡呆患者的日常生活能力明顯下降。值得注意的是，這可能與Wilks等[23]研究的人群為晚期癡呆患者，其僅存的生理和認知功能所剩無幾有關。

蒙臺梭利干預方法對飲食行為的影響研究集中在中國。Lin等[24-25]在中國臺灣先進行了隨機對照試驗，將患者隨機分配到蒙臺梭利組和控制組以及空間記憶組，干預后蒙臺梭利組癡呆愛丁堡喂養(yǎng)評分(EdFED)和輔助喂養(yǎng)評分均顯著低于對照組，盡管該組患者仍需要身體上或語言上的幫助，但是和需要喂養(yǎng)相比，只需要語言和身體的幫助的患者飲食能力明顯提高。為了避免蒙臺梭利組和對照組患者之間的混雜影響，該作者隨后進行交叉隨機試驗。試驗后，患者的喂食情況減少，自食時間和頻率顯著增加。Wu[26]和馬麗霞等[27]對患者進行隨訪來探討蒙臺梭利法對飲食困難的長期影響，研究均取得了積極效果。綜上所述，蒙臺梭利干預可以很明顯地改善癡呆患者的飲食困難，有希望成為癡呆患者進食困難的干預方法。

2.3 蒙臺梭利法對患者社會參與度的影響 早在1997年。Camp等[11]便進行了長期的一個將老年癡呆與兒童連接起來的代際項目，項目將癡呆患者和兒童放在一起，并讓癡呆患者作為兒童的導師與教師與之一對一的積極互動，發(fā)現(xiàn)早期癡呆患者有領導別人的能力。之后該作者所在的團隊設計了一系列基于癡呆患者領導能力的蒙臺梭利多樣化活動形式來驗證蒙臺梭利活動對患者社交能力的積極影響。例如，干預中、早期癡呆患者領導晚期癡呆患者并帶領晚期癡呆患者進行閱讀活動[28-29]。實驗肯定了蒙臺梭利法對作為參與者的癡呆患者的社會參與度的積極影響，對作為領導者的癡呆患者的能力的肯定與維持，增強了患者的自我成就感，也間接地改善了患者的心理狀況。有研究[30-31]證實了該團隊的發(fā)現(xiàn)。最近一項來自于中國香港的隨機對照試驗將輕至中度癡呆患者分為兩組，測量干預后患者的社會參與度，相比于對照組，該研究同樣發(fā)現(xiàn)蒙臺梭利團體活動可以有效地讓患者參與社會互動和有意義的活動，并顯著增加他們的積極情緒[32]。

2.4 蒙臺梭利法對癡呆患者精神行為的影響 癡呆患者的生理和心理需求未被滿足可能會導致其行為改變和心理癥狀(BPSD)的出現(xiàn)，例如焦慮、抑郁、攻擊性行為等癥狀[33]。國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，針對照顧人員提供技能培訓、教育和支持的個性化干預措施在減少攻擊性等行為方面最為成功[34-35]。

2.4.1 精神癥狀 Gorzelle等[36]最早將蒙臺梭利活動應用于家庭照顧的老年癡呆患者，他們通過對培訓照顧者進行蒙臺梭利培訓，驚喜地發(fā)現(xiàn)老年癡呆患者的愉悅感增加了，這開啟了對蒙臺梭利法影響癡呆患者焦慮的研究。Van等[37]進行的為期三周的隨機分組研究表明以蒙臺梭利為基礎的一對一活動已經(jīng)成功地減少了焦慮，增加了癡呆患者的積極情緒和參與性。Wilks等[23]的一項關于晚期老年癡呆的研究表明，蒙臺梭利活動之后，患者的焦慮感略有下降，但是差異無統(tǒng)計學意義，結果可能與晚期癡呆功能快速退化，對量表的反應不好等有關。

抑郁與個體的情感和互動有關，而消極的情感和互動可能是抑郁的表現(xiàn)。Wilks等[23]的一項關于晚期老年癡呆的研究不僅測量了焦慮，還觀察了癡呆患者的抑郁狀況，結果表明蒙臺梭利活動之后，患者的抑郁癥狀顯著下降。Wu等[38]在中國臺灣通過調(diào)查蒙臺梭利和間隔檢索聯(lián)合干預對老年癡呆患者抑郁狀況的影響，發(fā)現(xiàn)了干預后實驗組老年癡呆康奈爾抑郁量表分數(shù)顯著降低，表明間隔檢索和蒙臺梭利聯(lián)合活動可以間接地降低癡呆患者抑郁癥狀。但是聯(lián)合活動的干預混淆了結果效應，接下來仍需進行大量的蒙臺梭利單獨研究以確定其直接或間接對抑郁癥狀的改善作用。

2.4.2 脫抑制行為 Lin等[39]在中國臺灣不僅將蒙臺梭利應用于癡呆患者的進食困難，還應用于對癡呆患者的問題行為的影響。該研究是歷經(jīng)4周的交叉試驗，所有參與者在三個不同的分組中分別接受穴位按壓、蒙臺梭利方法和對照治療三種方法，結果認為穴位按壓和蒙臺梭利組患者激動、攻擊行為明顯低于對照組，其躁動行為也減少了，且實施難易程度評分也明顯優(yōu)于對照組。該研究不僅強調(diào)了蒙臺梭利的有效性，還提出了一種中西醫(yī)結果的新方法來治療癡呆患者的激越行為。近年來，不管是隨機對照實驗[37]還是定性研究[40]均發(fā)現(xiàn)蒙臺梭利活動是一個潛在的更安全和更有效的癡呆患者問題行為的治療方法。但是，最近一篇對象為晚期癡呆患者的蒙臺梭利研究則顯示出了不是很積極的結果，雖然干預后患者的問題行為減少，但是研究并未發(fā)現(xiàn)明顯的統(tǒng)計學意義[23]。由于研究關注的是晚期老年癡呆患者，作者認為晚期癡呆引起的快速生理和認知退化結果可能是與其他研究結果不同的原因。

2.5 蒙臺梭利法應用于癡呆領域的利弊 由此看出，將蒙臺梭利理論與癡呆發(fā)展理論聯(lián)系在一起的蒙臺梭利法是一種新型的有前景的干預措施，在理論上具有一定的可行性。其次，該方法具有低成本、易于提供和易于適應各種文化等優(yōu)點，對于在資源有限的地方開展癡呆癥實施至關重要[41]。而且，它根據(jù)不同分期癡呆患者現(xiàn)存的能力設計出更合適的手段，可以涉及患者日常能力的方方面面，改善范圍廣泛，更具有實用性和靈活性。最后，它也關注于癡呆患者的興趣，從患者的角度與思想出發(fā)，更能增加患者社會參與度，改善心理健康狀況等癥狀。雖然我們也發(fā)現(xiàn)，蒙臺梭利法對于晚期癡呆患者的作用可能有限，但是它對其他癡呆分級的影響仍然具有重要意義[42]。

3 小結

蒙臺梭利法可應用于老年癡呆領域，對患者飲食、認知、行為和精神健康均有有益的作用。通過對國內(nèi)外文獻的回顧，我們可以發(fā)現(xiàn)國外針對蒙臺梭利法的干預出現(xiàn)時間較早，且見于癡呆患者的各個方面，例如焦慮抑郁、社會參與性等問題行為，但是缺乏對認知功能的研究。中國臺灣主要關注于癡呆患者的飲食行為和精神健康，中國大陸地區(qū)的研究起步較晚，目前主要集中在癡呆患者的認知功能。