欒遠(yuǎn)航，謝言虎，柴小青，章敏，章蔚，李傳耀，侯冠峰，王迪

中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院(安徽省立醫(yī)院)麻醉科，合肥 230001

原位肝移植(OLT)是目前治療終末期肝病的有效方法。由于肝功能不全、手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)后免疫抑制劑的使用等原因，肺部并發(fā)癥成為OLT術(shù)后死亡的主要原因之一[1]。有報(bào)道稱OLT術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率達(dá)41.5%～76.0%，急性肺損傷的發(fā)生率達(dá)34.2%～44.0%，死亡率為25.0%～41.7%[2];這些并發(fā)癥嚴(yán)重影響OLT患者的預(yù)后。有研究[3]表明，肝移植術(shù)后受者的肺部并發(fā)癥和預(yù)后與個(gè)體化圍手術(shù)期液體治療密切相關(guān)。心臟排出量監(jiān)測(cè)(PiCCO)作為一種血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)技術(shù)，具有創(chuàng)傷小、測(cè)量數(shù)據(jù)準(zhǔn)確等特點(diǎn)，近年來在臨床得到了廣泛應(yīng)用[4]。本研究旨在通過對(duì)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo)的綜合分析，探討血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)結(jié)果與OLT術(shù)后肺部并發(fā)癥的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析本院2018年7月至2020年1月28例OLT患者的病歷資料。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有嚴(yán)重肝功能不全的終末期肝病；(2)藥物或普通外科治療無效；(3)沒有其他重要器官衰竭。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)無法控制的感染；(2)過去兩年有惡性腫瘤病史；(3)其他重要器官功能障礙；(4)嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈疾病。本研究經(jīng)中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)研究倫理委員會(huì)審批(編號(hào)：2020-RE-024)。所有肝移植供體均來自腦死亡供體，其家庭成員自愿簽署同意器官捐贈(zèng)的知情同意書。

1.3 監(jiān)測(cè)項(xiàng)目 患者入室后監(jiān)測(cè)項(xiàng)目包括：無創(chuàng)血壓、脈搏、血氧飽和度、心電圖、持續(xù)動(dòng)脈血壓(ABP)監(jiān)測(cè)、持續(xù)中心靜脈壓(CVP)監(jiān)測(cè)。咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg、依托咪酯0.15 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg和順式阿曲庫銨0.15 mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。氣管插管后，開始機(jī)械通氣，潮氣量為6～8 mL/kg，調(diào)整呼吸頻率，使呼氣末二氧化碳分壓保持在35～40 mmHg。靶控輸注異丙酚2～3 μg/mL和舒芬太尼0.4～0.8 ng/mL，持續(xù)泵注順式阿曲庫銨3 μg·kg-1·min-1進(jìn)行麻醉維持。調(diào)整異丙酚和舒芬太尼的靶濃度，以維持Narcotrend指數(shù)在D2至E1(46-20)之間。關(guān)腹前，切口周圍使用0.5%羅哌卡因40 mL進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉。術(shù)畢，患者被送入重癥醫(yī)學(xué)科(ICU)。

患者在麻醉誘導(dǎo)后，經(jīng)左股動(dòng)脈穿刺置入PiCCO導(dǎo)管，然后將該導(dǎo)管連接至PiCCO系統(tǒng)；通過中心靜脈導(dǎo)管注入15～20 mL冰0.9%氯化鈉注射溶液，再通過肺熱稀釋法進(jìn)行3次校準(zhǔn)后，監(jiān)測(cè)連續(xù)心臟指數(shù)(CI)、胸腔內(nèi)血容積指數(shù)(ITBI)、血管外肺水指數(shù)(EVLWI)、每搏變異度(SVV)、外周血管阻力指數(shù)(SVRI)。根據(jù)PiCCO監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)節(jié)輸液、血管活性藥物及白蛋白，以維持目標(biāo)值ITBI 850～1 000 mL/m、SVV<10%、EVLWI≤10 mL/kg和SVRI于1 700～2 400 dyn·s·m2·cm-5。

在5個(gè)時(shí)間點(diǎn)記錄所有PiCCO參數(shù)：麻醉誘導(dǎo)后(T0)、無肝期前30 min(T1)、無肝期后30 min(T2)、新肝期后30 min(T3)和關(guān)腹(T4)。在6個(gè)時(shí)間點(diǎn)記錄氧合指數(shù)(OI)：T0、T1、T2、T3、T4和拔管前(T5)。

根據(jù)術(shù)后1周內(nèi)是否出現(xiàn)肺部并發(fā)癥將患者分為兩組：有并發(fā)癥組(PPC組)和無并發(fā)癥組(APC組)。根據(jù)墨爾本人口量表診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷肺部并發(fā)癥[5-6]。術(shù)后7 d內(nèi)進(jìn)行X線或CT檢查。肺部并發(fā)癥包括肺部感染、呼吸衰竭、肺栓塞、肺水腫、胸腔積液。

2 結(jié)果

2.1 肝移植患者臨床資料 28例患者中，4例(12.2%)患者術(shù)后死亡，1例出現(xiàn)肝腎綜合征，23例患者被納入最終分析，其中9例(32.1%)患者有術(shù)后肺部并發(fā)癥(PPC組)，其余患者無術(shù)后肺部并發(fā)癥(APC組)。

與PPC組比較，APC組術(shù)前白蛋白水平和術(shù)中輸注白蛋白量更高(P<0.05)；而術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間和ICU滯留時(shí)間更短(P<0.05)。兩組間性別、年齡、Child-Pugh評(píng)分、手術(shù)時(shí)間、無肝期時(shí)間、出入量均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 兩組肝移植患者臨床資料

2.2 不同時(shí)間點(diǎn)PiCCO監(jiān)測(cè)數(shù)值 兩組之間PiCCO監(jiān)測(cè)數(shù)值在T0時(shí)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；與PPC組相比，APC組T2、T3和T4的EVLWI較低，T2、T3和T4的ITBI較高，T3和T4的SVV較低，T2和T4的SVRI較高(P<0.05)。與T0比較，APC組EVLWI在T3和T4時(shí)升高，ITBI在T2時(shí)降低、T4時(shí)升高，SVV在T2和T3時(shí)升高，SVRI在T1、T2和T4時(shí)升高(P<0.05)；與T0比較，PPC組EVLWI在T1—T4時(shí)均升高，ITBI在T1和T2時(shí)降低、SVV在T2—T4時(shí)均升高，SVRI在T2時(shí)升高(P<0.05)。兩組間CI值差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且與T0時(shí)相比，均在T2時(shí)降低。見表2。

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)PiCCO監(jiān)測(cè)數(shù)值變化

2.3 不同時(shí)間點(diǎn)OI數(shù)值 兩組之間OI數(shù)值在T0和T1時(shí)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與PPC組相比，APC組OI值在T2—T5時(shí)較高(P<0.05)，與T0比較，APC組OI值在T3和T4時(shí)降低(P<0.05)，而PPC組則在T2—T5時(shí)均降低(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)OI數(shù)值變化

3 討論

本研究顯示，OLT術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率為32.1%，死亡率為12.2%，兩者均低于相關(guān)報(bào)告[2]。本研究發(fā)現(xiàn)，肝移植術(shù)中PiCCO行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)可預(yù)測(cè)術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生，特別是新肝期和關(guān)腹時(shí)EVLWI、ITBI、SVV、SVRI水平等指標(biāo)。

OLT的手術(shù)創(chuàng)傷、大量輸血、圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)、機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)和器官缺血再灌注損傷是術(shù)后肺損傷的主要影響因素[7]。在本研究中，EVLWI和ITBI水平隨著手術(shù)的進(jìn)行而增加，而SVV和SVRI在T2和T3時(shí)波動(dòng)幅度較大，這與Torgay等[8]的研究結(jié)果相符。本研究還發(fā)現(xiàn)，與PPC組相比，APC組T2—T4的ITBI水平較高，T3—T4的SVV水平較低，T2和T4的SVRI水平較高，這可能表明保持術(shù)中較高水平的ITBI和SVRI以及較低水平的SVV有助于降低OLT術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率。

目標(biāo)導(dǎo)向液體治療(GDT)旨在減少圍手術(shù)期并發(fā)癥，甚至有助于降低圍手術(shù)期死亡率，是外科手術(shù)中液體管理的重要方法，也是加速康復(fù)外科(ERAS)診療的關(guān)鍵一環(huán)[9]。PiCCO監(jiān)測(cè)中血流動(dòng)力學(xué)和容量及器官功能參數(shù)提供了GDT的準(zhǔn)確指標(biāo)，以改善組織氧合、增強(qiáng)微循環(huán)、減少組織病理學(xué)損傷，并提高患者生存率[10]，這可能與GDT可以提供適當(dāng)?shù)慕M織灌注壓力和組織供氧以及減少圍手術(shù)期并發(fā)癥有關(guān)[11]。有研究表明EVLWI水平變化在肺部并發(fā)癥中起著重要作用，它能更準(zhǔn)確、及時(shí)地反映體內(nèi)液體的變化[12]，并能有效預(yù)測(cè)肺水腫、急性肺損傷等的發(fā)生，是獨(dú)立危險(xiǎn)因素[13]。本研究中，APC組T2—T4的EVLWI水平較PPC組低，說明OLT術(shù)中低水平的EVLWI可改善氧合，降低患者術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生，OI結(jié)果也可以從側(cè)面支持這一觀點(diǎn)。

本研究中還發(fā)現(xiàn)APC組中術(shù)前白蛋白及術(shù)中輸注白蛋白的水平較PPC組更高。國內(nèi)肝移植患者的大多數(shù)基礎(chǔ)病是肝癌、急性肝衰竭和肝硬化，其典型特征是低蛋白血癥，原因不僅是肝細(xì)胞蛋白質(zhì)合成減少，還和水鈉潴留稀釋血清白蛋白有關(guān)[14]。有研究表明，持續(xù)輸注外源性白蛋白可以有效提高血漿白蛋白水平，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，促進(jìn)慢性肝病患者的康復(fù)和生存[15]。因此術(shù)前糾正低蛋白血癥、術(shù)中適當(dāng)補(bǔ)充白蛋白有助于降低OLT術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，肝移植術(shù)中應(yīng)用PiCCO行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，維持較低的EVLWI、SVV水平和較高的ITBI、SVRI水平，有助于改善患者氧合指數(shù)，縮短機(jī)械通氣和ICU停留時(shí)間，減少肝移植術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生。