陳一冰，趙明，李丹，王珊，李曉瑩，解立新

1.中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，北京 100853；2.中國人民解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學(xué)中心呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)部

阻塞性睡眠呼吸暫停(OSA)作為慢性呼吸道疾病，在老年患者中十分常見。據(jù)2015年LancetRespirMed的綜述[1]報道，如果以呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)≥5為界，60～85歲的普通人群患病率能達(dá)到83.6%，而以AHI達(dá)15和30為界，該年齡層次的普通人群患病率分別能達(dá)到48.7%和22.1%。老齡人群如此高的患病率，可能與該人群上氣道擴張肌功能衰退，咽腔容積減少等因素有關(guān)。有研究表明，Muller內(nèi)鏡下的口咽肌肉的松弛在老年患者中更為明顯[2]。另外，肥胖在老年人口中很普遍，超過三分之一的65歲以上的成年人患有肥胖癥[3]。由此帶來的呼吸負(fù)擔(dān)包括上氣道咽部容積受脂肪組織的沉積而減少，總氣道阻力的增加，下呼吸道順應(yīng)性的減少，呼吸儲備的減少，功能殘氣量的小幅度減少(極端肥胖者除外)，膈肌力量的降低。這些呼吸負(fù)擔(dān)增加了老年肥胖者的患OSA的風(fēng)險。目前，我國人口老齡化正在加劇，但老年人口的OSA普遍診斷率偏低，大部分OSA患者均因OSA并發(fā)癥，如高血壓、冠心病、心律失常、糖尿病等到醫(yī)院就醫(yī)，極大地增加了老年患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。高齡患者的OSA有其自身的特點，與青中年患者的臨床特征不同，比如更少的嗜睡、鼾聲較年輕人更小等。目前針對高齡OSA患者的臨床研究較少，本研究旨在分析高齡OSA患者的臨床特征，研究體重指數(shù)(BMI)對高齡OSA患者的影響，為臨床上的診斷和治療提供一定的依據(jù)。

1 對象與方法

回顧性分析2018年10月17日到2020年8月31日于解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科睡眠呼吸監(jiān)測中心就診的年齡≥80歲的OSA患者病歷資料。統(tǒng)計的人口學(xué)特征包括性別、年齡、身高、體質(zhì)量、BMI等，結(jié)合臨床診斷，肺部CT平掃等，分析高齡OSA患者的臨床特征。以Ⅲ級睡眠監(jiān)測儀設(shè)備(BMC，YH-1000)監(jiān)測結(jié)果中的呼吸事件指數(shù)(REI)≥5次/h或REI≥15次/h為診斷成人OSA的標(biāo)準(zhǔn)[4]，計算發(fā)病率，并比較高齡OSA患者不同亞組的臨床特點。

2 結(jié)果

2.1 人口統(tǒng)計學(xué)資料 共納入121例80歲以上患者；以REI≥5次/h為界，OSA患者111例，OSA患病率達(dá)到91.7%；其中男性84例，女性27例;年齡(85.3±3.7)歲。以REI≥15次/h為界，OSA患者82例，患病率為67.0%。其中有1例患者因長期臥床，體重?zé)o法測定?；颊叩娜丝诮y(tǒng)計學(xué)資料見表1。另外，在這111例患者中，有10例在統(tǒng)計時間節(jié)點前死亡。另外，這111例患者中，4例合并陳-施呼吸形式。

表1 111例OSA患者人口統(tǒng)計學(xué)資料

2.2 BMI對OSA嚴(yán)重程度的影響 按照中國人正常BMI指數(shù)分為超重組(BMI≥24 kg/m2)組和非超重組(BMI<24 kg/m2)組，比較后發(fā)現(xiàn)，兩組在低于90%血氧時間比例這一指標(biāo)上差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.012)，BMI≥24 kg/m2組明顯高于BMI<24 kg/m2組；而其他指標(biāo)如REI指數(shù)、氧減指數(shù)(ODI)、最低血氧飽和度差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

表2 高齡患者BMI對OSA嚴(yán)重程度的影響

2.3 性別對OSA嚴(yán)重程度的影響 雖然男性患者例數(shù)明顯高于女性患者，但不同性別在REI、ODI、低于90%血氧比例以及最低血氧飽和度等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表3。

表3 不同性別對OSA嚴(yán)重程度的影響比較

2.4 并發(fā)癥 111例高齡OSA患者均患有不同程度的各系統(tǒng)并發(fā)癥。出院診斷中，最常見的為高血壓，占總?cè)藬?shù)的93.7%；其次為冠心病，占總?cè)藬?shù)的75.7%；心律失?；颊哒伎?cè)藬?shù)的44.1%。另外，其他合并疾病中，肺間質(zhì)疾病的患者占總?cè)藬?shù)的25.2%；睡眠呼吸暫停人數(shù)38人，僅占34.2%。肺部感染的患者占總?cè)藬?shù)的21.6%；糖尿病患者占總?cè)藬?shù)的43.2%。

2.5 死亡診斷 對10例死亡患者的死亡診斷進(jìn)行了分析，發(fā)現(xiàn)肺部感染位居死亡原因首位，其次為呼吸衰竭。見表4。

表4 10例死亡患者的診斷

3 討論

目前，已經(jīng)確認(rèn)年齡的增長、男性以及較高的BMI指數(shù)是OSA的獨立危險因素。OSA雖是老年患者的常見疾病，在我國的診斷率卻是較低的。據(jù)2019年文獻(xiàn)[5]報道，在30～69歲人群中，我國的OSA(AHI≥5 次/h)人數(shù)有1.76億，中到重度OSA(AHI≥15 次/h)的人數(shù)為6 552萬。本研究的121例80歲以上高齡睡眠監(jiān)測患者，如分別以REI≥5次和REI≥15次為界，OSA患病率分別達(dá)到91.7%和67%。這一結(jié)果與國外報道[6]一致。原因可能與本研究是在住院的睡眠監(jiān)測患者中進(jìn)行統(tǒng)計，均為高危人群有關(guān)。但出院診斷中OSA的診斷率僅有34.2%，大大低于實際患病率。本研究納入的患者中，男性明顯多于女性，可能跟臨床上對該病在老年女性的發(fā)病率認(rèn)識不夠，監(jiān)測人數(shù)較少有關(guān)。而且雖然男性患者例數(shù)明顯高于女性患者，但不同性別在REI、ODI、低于90%血氧比例以及最低血氧飽和度等方面的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)在高齡OSA人群中，BMI≥24 kg/m2組的人數(shù)更多，而且在低于90%血氧飽和度所占比例這一指標(biāo)上，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義，BMI≥24 kg/m2組明顯高于BMI<24 kg/m2組。文獻(xiàn)[7]報道，肥胖仍然是老齡患者睡眠呼吸暫停的易患因素，本結(jié)果可能表明在高BMI的高齡OSA患者，肥胖還是睡眠中低氧時間的一個影響因素。

本研究中，有4例患者存在陳-施呼吸形式，占總?cè)藬?shù)的3.6%，并且有1例死亡。陳-施呼吸最常見于慢性充血性心力衰竭(CHF)的患者[8]，合并疾病如心房纖顫或腦血管疾病也會導(dǎo)致呼吸不穩(wěn)定。本研究出現(xiàn)陳-施呼吸的患者雖然出院診斷中均沒有CHF，但均合并不同程度的心血管疾病。

在患者的死亡原因統(tǒng)計中，本研究中肺部感染為死亡患者最多的首位診斷。在111例患者中，出院診斷包括肺部感染的比例也達(dá)到21.6%。肺部感染與OSA的關(guān)系目前已有很多文獻(xiàn)[9-11]研究支持：首先，OSA人群的呼吸道感染患病率普遍高于普通人群。一項地區(qū)性研究[9]表明，在長達(dá)4～7年的隨訪后，發(fā)現(xiàn)睡眠呼吸暫停組比對照組發(fā)生肺炎的例數(shù)更多，分別為638例(638/6 816，9.36%)與2 119例(2 119/27 284，7.77%)，且嚴(yán)重OSA患者比輕度OSA患者面臨更高的肺炎風(fēng)險。其次，老年患者的睡眠呼吸暫停還與肺炎導(dǎo)致的死亡率增加相關(guān)[10]。另外，OSA及OSA的嚴(yán)重性與社區(qū)獲得性肺炎的嚴(yán)重程度也相關(guān)[11]。這其中的機制可能與誤吸風(fēng)險增加和免疫功能受損有關(guān)。

在肺部合并癥中，本研究中的肺間質(zhì)病變(ILD)占到OSA總例數(shù)的25.2%(28/111)，高于肺部感染的合并率21.6%。雖然肺間質(zhì)性疾病的發(fā)病率隨著年齡增加而增加[12]，但少有文獻(xiàn)能夠解釋這一現(xiàn)象。有研究認(rèn)為[13]，雖然特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化(IPF)與端粒酶的突變有關(guān)，但其他類型的ILD仍然無法很好地解釋。本研究中大部分的肺間質(zhì)性改變均由CT所發(fā)現(xiàn)，這與一項研究[14]相似:在大于75歲的無癥狀老年ILD患者中，大約60%的胸部CT影像中顯示有局限性的外周網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。目前，文獻(xiàn)[15]報道ILD患者的OSA發(fā)病率在44%～72%之間，并且中度-重度阻塞性睡眠呼吸暫?；颊咴诜尾緾T中的高衰減區(qū)和間質(zhì)性肺異常的發(fā)生率均增加，這兩種病變先前均被證明是間質(zhì)性肺疾病的潛在放射學(xué)前驅(qū)表現(xiàn)[16]。還有研究[17]認(rèn)為，OSA可能會促進(jìn)肺纖維化，比如在上呼吸道閉合時呼吸，將造成外周肺的反復(fù)牽張損傷。此外，胃食管反流增加也被認(rèn)為是肺微損傷的潛在機制，促進(jìn)纖維化。

老齡OSA患者也有其自身的特點[18]，如鼾聲不如中青年明顯，記憶力下降、嗜睡等癥狀容易被其他疾病所掩蓋等，但在臨床中不應(yīng)該被忽視。從我院實際情況看來，OSA在高齡患者的診斷尚有不足，這一點實際上應(yīng)該在診療過程中引起重視。

高齡OSA患者中，超重者明顯有更多的睡眠期間缺氧時間；肺部感染為高齡OSA患者死亡的首位原因。