付杰，蔣斐斐，李亞楠，鄭愛華，魏廣友

（亳州市人民醫(yī)院兒科，安徽 亳州 236800）

磷化鋁（AIP）是應(yīng)用于糧食儲(chǔ)存的熏蒸殺蟲劑，本市地處皖北地區(qū)，是藥材、糧食生產(chǎn)及儲(chǔ)存地。磷化鋁中毒時(shí)有發(fā)生，因其發(fā)病隱匿，臨床癥狀不典型，病史采集困難，若未能及早發(fā)現(xiàn)、治療病死率高，為臨床診斷及治療帶來較大的困難。本研究旨在探討兒童磷化鋁中毒的臨床特點(diǎn)、治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析亳州市人民醫(yī)院2015年7月至2016年9月收治的12例磷化鋁中毒患兒的臨床資料，其中男5例，女7例；年齡2.25～l2歲，平均（6.15±3.03）歲；住院時(shí)間0.2～20 d，平均（5.26±5.97）d；發(fā)病時(shí)間6～9個(gè)月，其中7月份發(fā)病率為66.6%，與小麥?zhǔn)崭顑?chǔ)存時(shí)間一致。

1.2 臨床特點(diǎn)及輔助檢查 12例患兒均以嘔吐、面色蒼黃為首發(fā)癥狀入院；其中伴有中毒性休克7例（58.3%），精神差5例（41.6%），呼吸衰竭3例（25.0%），應(yīng)激性高血糖3例（25%），血鉀偏低3例（25.0%），心力衰竭2例（16.7%），心律失常（室顫伴發(fā)室速）1例（8.3%），頭痛、腹痛1例（8.3%），胸悶1例（8.3%），肝功能損害1例（8.3%）。

1.3 方法 均予臥床休息，吸氧或機(jī)械通氣改善氧合，生命體征監(jiān)測(cè)，糖皮質(zhì)激素防治肺水腫，奧美拉唑護(hù)胃，保持主要臟器功能，補(bǔ)液促排等治療。存在頑固性低血壓或休克患兒積極給予血管藥物（多巴胺、去甲腎上腺素、多巴酚丁胺）、擴(kuò)容、糾正酸中毒等抗休克治療，使血壓維持在正常范圍內(nèi)。

2 結(jié)果

本研究12例磷化鋁重患兒，其中治愈9例，救治無效死亡3例，死亡率為25%；多在入院后4～27 h內(nèi)死亡。

3 討論

AIP是一種殺蟲高效復(fù)方熏蒸劑，每片重約3 g，其中含有效磷化鋁66%，28%為氨基甲酚胺，其他成分為石蠟和硬脂酸鎂。磷化鋁遇水后能夠釋放出磷化氫氣體，而氨基甲酚胺能夠分解成氨氣和二氧化碳?xì)怏w，以調(diào)節(jié)磷化鋁在空氣中的分解速度和防止自燃。磷化鋁在空氣中濃度多達(dá)到14～42 mg/m3，于濃度10 mg/m3下6 h即可出現(xiàn)中毒癥狀，濃度為1 390 mg/m3時(shí)，可立即致死。研究[1-2]發(fā)現(xiàn)，人類口服磷化鋁20 mg/kg即可致死，口服1.5 g以上存活率較低，而本研究中毒患兒死亡率為25%。目前尚無特效解毒藥，其中吸入、誤服、自殺、防護(hù)不周而污染皮膚是常見的中毒途徑，本研究12例患兒均為同室吸入中毒，考慮此途徑是兒童中毒的主要原因。目前死亡原因考慮是磷化鋁釋放出具有劇毒的磷化氫氣體，通過作用于線粒體上阻斷細(xì)胞色素氧化酶、氧化磷酸化和電子傳遞，導(dǎo)致細(xì)胞能量代謝障礙[3-4]，使細(xì)胞變性、壞死，造成人體多器官功能損害[5]，最終危及患兒生命。

無論經(jīng)何種途徑中毒，因磷化氫是一種全身性毒劑，其臨床表現(xiàn)基本相似。目前研究發(fā)現(xiàn)磷化鋁中毒兒童的臨床特點(diǎn)為：①中毒數(shù)分鐘內(nèi)可出現(xiàn)惡心、嘔吐等胃腸道癥狀，其原因與毒物直接作用于胃黏膜有關(guān)，上述12例患兒病程中均有惡心、嘔吐癥狀與文獻(xiàn)[3]一致。②磷化鋁中毒通過抑制心血管中樞導(dǎo)致持續(xù)性低血壓的主要原因是周圍血管擴(kuò)張和心肌細(xì)胞損害。研究發(fā)現(xiàn)磷化氫中毒引起低血壓的發(fā)生率為34.8%，休克的發(fā)生率可高達(dá)52%[6]，故考慮心血管系統(tǒng)的損傷對(duì)患兒預(yù)后影響最大，也是患兒死亡的主要原因[7-8]。③可伴有呼吸困難、呼吸衰竭等呼吸系統(tǒng)癥狀。④嚴(yán)重中毒的患兒因低血壓休克狀態(tài)也可有意識(shí)障礙等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及肝功能損害造成轉(zhuǎn)氨酶的升高，而腎功能不全則造成少尿或無尿[9]。

實(shí)驗(yàn)室檢查暫無明顯特異性指標(biāo)。目前嚴(yán)重中毒患兒可出現(xiàn)肝腎功能異常，蛋白尿、鏡下血尿、管型尿[10]，研究[11發(fā)現(xiàn)有84.8%的中毒者因心肌及肝臟細(xì)胞損害導(dǎo)致高血鎂。64%的中毒患者血清淀粉酶升高]，李俊卿等[12]研究發(fā)現(xiàn)中毒第1、7天血磷濃度均明顯增高。

3.1 診斷 兒童磷化鋁中毒早期癥狀多不典型，多以惡心、嘔吐等胃腸道癥狀入院；若家屬不能提供毒物接觸史，極易誤診為急性胃腸炎、心肌炎等，造成診斷困難，甚至延誤最佳搶救時(shí)機(jī)造成重大醫(yī)療糾紛。因該類中毒發(fā)病多為群發(fā)，其中年齡越小死亡率越高，其原因考慮與硫化氫氣體比重高于空氣，位置越低硫化氫濃度越高，小兒身高偏低，吸入量多、耐受差有關(guān)。范桂香等[11]研究發(fā)現(xiàn)，AIP中毒的嘔吐物具有典型的魚腐敗氣味，呼出氣體硝酸銀試驗(yàn)陽(yáng)性率50%，而胃內(nèi)氣體陽(yáng)性率則高達(dá)100%。另外，腦表面出血、肝細(xì)胞充血腫脹、肺水腫、氣管上皮細(xì)胞變性是磷化鋁中毒患者尸檢所見[13]。

3.2 治療

3.2.1 促進(jìn)毒物排出 無論服毒時(shí)間長(zhǎng)短均應(yīng)徹底洗胃和導(dǎo)瀉，可減少毒物吸收。目前多位學(xué)者提出食用油洗胃療效確切[14-16]。因磷化鋁經(jīng)過高錳酸鉀氧化后轉(zhuǎn)變?yōu)榱姿猁}[17]，減少了磷化鋁的毒性，因此，也有學(xué)者主張用l∶5 000高錳酸鉀溶液進(jìn)行洗胃，但另外一部分學(xué)者則認(rèn)為高錳酸鉀溶液含有一定量的水分，會(huì)增加磷化氫氣體的釋放，加重中毒，故該洗胃方法療效存在爭(zhēng)議，有待進(jìn)一步研究證實(shí)。目前實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)口服磷化鋁釋放出磷化氫，導(dǎo)致胃腸道磷化氫氣體壓力過大可加重中毒癥狀，故洗胃后應(yīng)盡可能吸盡胃內(nèi)液體并持續(xù)胃腸減壓進(jìn)行排氣[15-16，18-19]。另外有學(xué)者認(rèn)為，洗胃后可給予甘油或液體石蠟30～50 mL胃管內(nèi)注入，可溶解磷化物從而減少胃腸道的吸收[20-21]，減輕中毒癥狀，而吸入中毒者應(yīng)迅速就醫(yī)搶救。

3.2.2 抗休克治療 持續(xù)性、頑固性低血壓是患者死亡的主要原因，張長(zhǎng)江等[22]發(fā)現(xiàn)，患者如發(fā)生嚴(yán)重的低血壓狀態(tài)和代謝性酸中毒會(huì)導(dǎo)致預(yù)后極差。故治療過程中應(yīng)積極給予吸氧，呼衰患者及時(shí)機(jī)械通氣改善氧合；病情危重持續(xù)性或頑固性低血壓者可給予脈搏指數(shù)連續(xù)心排量（PICCO）進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指導(dǎo)治療，盡早行深靜脈置管應(yīng)用多種血管活性藥物持續(xù)泵入使血壓維持在正常范圍內(nèi)。因磷化氫中毒造成細(xì)胞內(nèi)能量耗竭，導(dǎo)致心肌功能抑制，從而出現(xiàn)低心排出量綜合征，同時(shí)，低灌注造成嚴(yán)重代謝性酸中毒及高乳酸血癥導(dǎo)致全身外周血管阻力下降，導(dǎo)致更為嚴(yán)重的低血壓。因此，在血管活性藥物應(yīng)用的同時(shí)應(yīng)積極給予液體復(fù)蘇[23]，盡早糾正頑固性低血壓與休克狀態(tài)，提高搶救成功率。

因磷化鋁可刺激胃酸分泌，進(jìn)而增加磷化氫的產(chǎn)生，應(yīng)予H1受體拮抗劑和抗酸劑以減少胃酸分泌。在組織缺氧時(shí)，細(xì)胞色素C可通過對(duì)組織的氧化、還原等酶促作用，改善細(xì)胞呼吸與促進(jìn)物質(zhì)代謝，進(jìn)而改善細(xì)胞內(nèi)的呼吸抑制。

隨著血液凈化技術(shù)日益完善與成熟，已成為治療重度磷化鋁中毒最有效的方法之一。連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）可通過清除毒素炎性因子，糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡，進(jìn)而降低多器官功能障礙綜合征（MODS）的發(fā)生率，提高臨床搶救成功率[24-25]。為快速清除毒物，縮短搶救治療時(shí)間，提高搶救成功率，減少嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)在6 h內(nèi)進(jìn)行HP聯(lián)合CVVH治療急性重度磷化鋁中毒患者[26]。本研究中1例重度中毒患兒雖積極行CRRT、機(jī)械通氣，但最終死亡，考慮死亡原因與中毒后至進(jìn)行CRRT時(shí)間有關(guān)。

磷化鋁對(duì)人體毒性大，其使用劑量及方法具有嚴(yán)格的規(guī)定。而兒童中毒多因家長(zhǎng)未能認(rèn)識(shí)其毒性特點(diǎn)、在磷化鋁熏蒸過程中同室居住導(dǎo)致。故應(yīng)加強(qiáng)對(duì)民眾宣傳教育，使其了解磷化鋁的毒性及相關(guān)防范內(nèi)容，以避免誤吸、誤服等集體中毒的發(fā)生。