蘇夢(mèng)馳 王華偉 饒 猛 龍艷喜 徐玉庭 唐 莉

昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院生殖遺傳科（云南昆明 650000）

據(jù)WHO統(tǒng)計(jì)，目前全世界約有10～15%的育齡夫婦患有不孕不育癥[1]。夫婦同居未采取任何避孕措施1年以上未孕稱為不孕不育癥，其中由于男方因素造成女方不孕稱為男性不育癥。目前，男方因素已經(jīng)占到夫妻不孕不育的50%[2]。精子質(zhì)量是體現(xiàn)男性不育癥的最直觀項(xiàng)目。男性不育癥檢查中，常以精液常規(guī)分析作為主要參考指標(biāo)。主要包含精液量、精子濃度、精子活力、液化時(shí)間、精液pH值、精子形態(tài)學(xué)分析等。其中精子濃度下降為少精子癥，精子活力降低為弱精子癥。研究表明，少精子癥和弱精子癥嚴(yán)重影響男性的生育以及體外受精-胚胎移植（in vitro fertilization-embryo transfer，IVF-ET）成功率[3,4,5]。本研究選取在本生殖中心進(jìn)行IVF助孕的693對(duì)夫婦共計(jì)693個(gè)取卵周期和2893枚胚胎的臨床資料和實(shí)驗(yàn)室資料作為研究對(duì)象，研究少精子癥、弱精子癥對(duì)胚胎質(zhì)量及體外受精-胚胎移植者妊娠結(jié)局的影響。

資料與方法

一、研究對(duì)象

收集2016年至2019年在本生殖中心行體外受精-胚胎移植助孕的693對(duì)不孕癥夫婦，共計(jì)693個(gè)取卵周期，2893枚胚胎的臨床及實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)，以男方精液檢查及女方IVF相關(guān)檢查均正常的不孕不育夫婦患者為對(duì)照。根據(jù)精子質(zhì)量分為兩組，凡是精子濃度或活力有一項(xiàng)異常的歸入少弱精子癥組，均正常者歸入正常組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①男方精液為手淫取精，新鮮精液，容量≥2.0mL，pH正常，液化時(shí)間正常，禁欲天數(shù)為2～7天；②均為IVF助孕；③女方卵巢功能正常，造成不孕的因素為：輸卵管梗阻、子宮畸形、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌癥、男性因素（少精子癥、弱精子癥、畸形精子癥）。排除標(biāo)準(zhǔn)：①男方為無(wú)精子癥；②ICSI助孕；③女方患有卵巢功能不良、卵巢功能早衰及其他影響卵子質(zhì)量的疾??；④女方患有糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)性疾??；⑤男方采用凍融精子；⑥夫婦任何一方接觸有毒有害物質(zhì)；⑦女方取卵時(shí)獲卵無(wú)成熟卵子。

二、研究方法

（一）卵巢刺激

使用的卵巢刺激方案有黃體期長(zhǎng)方案、卵泡期長(zhǎng)方案、拮抗劑方案、微刺激方案、自然周期方案。

（二）精液采集

男方精液均為手淫取精，新鮮精液，容量≥2.0mL，pH正常，液化時(shí)間正常，禁欲天數(shù)為2～7天。

（三）分組

按照第5版《WHO人類精液檢查與處理實(shí)驗(yàn)室手冊(cè)》，以精液的密度、前向運(yùn)動(dòng)精子指標(biāo)分成兩組，凡是有一項(xiàng)異常為異常組，均正常為正常組，設(shè)置正常組為對(duì)照組。

（四）受精、胚胎質(zhì)量評(píng)估

IVF后16～18小時(shí)觀察受精情況，觀察到雙原核和兩個(gè)極體則判斷為正常受精。在體外繼續(xù)培養(yǎng)48小時(shí)，于取卵后第3天進(jìn)行卵裂期胚胎評(píng)分，胚胎細(xì)胞數(shù)目達(dá)到8～9個(gè)，卵裂球大小均勻、無(wú)多核現(xiàn)象，碎片＜10%，評(píng)分II級(jí)以上，或達(dá)第5天的胚胎評(píng)分3BB以上者為優(yōu)質(zhì)胚胎。

（五）胚胎移植

僅選用新鮮周期移植的數(shù)據(jù)納入比較。新鮮周期移植：取卵后第3天選擇優(yōu)質(zhì)卵裂期胚胎移植或第5天選擇優(yōu)質(zhì)囊胚移植。

（六）妊娠確定

移植術(shù)后2周查血β-hCG陽(yáng)性者為著床成功，再2周后查B超見(jiàn)孕囊者為臨床妊娠。B超下所見(jiàn)總孕囊數(shù)/移植胚胎總數(shù)×100%為胚胎種植率。臨床妊娠周期數(shù)/胚胎移植周期數(shù)×100%為臨床妊娠率。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，行兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)量資料以率（%）表示，行卡方檢驗(yàn)和Fisher確切概率法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一、一般資料

本研究共納入693例IVF周期，其中正常組607例，少弱精子癥組86例。

正常組男方平均年齡為（36.17±5.86）歲，少弱精子癥組男方平均年齡為（36.55±5.65）歲，兩組年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。正常組女方平均年齡為（34.25±5.14）歲，少弱精子癥組女方平均年齡為（34.40±5.55）歲，兩組年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。正常組獲卵總數(shù)平均數(shù)為（9.80±6.82），少弱精子癥組獲卵總數(shù)平均數(shù)為（9.37±6.63，兩組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

正常組與少弱精子癥組在禁欲天數(shù)、液化時(shí)間、精液量均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。正常組精子密度平均數(shù)為（45.18±19.05）百萬(wàn)/mL，少弱精子癥組平均數(shù)為（27.21±17.61）百萬(wàn)/mL，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。正常組前向運(yùn)動(dòng)精子平均數(shù)為（50.28±10.89）%，少弱精子癥組前向運(yùn)動(dòng)精子平均數(shù)為（32.71±13.40）%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表1 基礎(chǔ)資料比較（）

表1 基礎(chǔ)資料比較（）

表2 精液基礎(chǔ)資料比較（）

表2 精液基礎(chǔ)資料比較（）

二、受精、胚胎情況

正常組使用卵子總數(shù)為5921，正常受精率為70.19%，少弱精子癥組使用卵子數(shù)為791，正常受精率為68.27%，正常組正常與少弱精子癥組受精率與無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 使用卵子數(shù)、正常受精數(shù)、正常受精率比較

正常組優(yōu)質(zhì)胚胎率為79.96%，少弱精子癥組優(yōu)質(zhì)胚胎率為79.61%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。正常組囊胚形成率為51.77%，少弱精子癥組囊胚形成率為58.56%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 優(yōu)質(zhì)胚胎率與囊胚形成率比較[（），%]

表4 優(yōu)質(zhì)胚胎率與囊胚形成率比較[（），%]

三、妊娠結(jié)局

正常組移植胚胎數(shù)為390，胚胎著床數(shù)為94，少弱精子癥組移植胚胎數(shù)為38，胚胎著床數(shù)為11，正常組胚胎著床率為24.10%，少弱精子癥組胚胎著床率為28.95%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；正常組臨床妊娠率為35.02%，少弱精子癥組臨床妊娠率為30.43%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表5。

表5 正常組與少弱精子癥組妊娠結(jié)局的比較

討論

文獻(xiàn)顯示，近來(lái)全球男性精子質(zhì)量正在逐年下降[6]，數(shù)據(jù)表明，我國(guó)大部分地區(qū)男性精子質(zhì)量也在逐漸下降[7，8，9]。影響男性精子質(zhì)量的因素很多，常見(jiàn)病因有遺傳因素和先天性異常，如染色體或基因異常、生殖器官先天性異常、內(nèi)分泌因素、年齡因素、代謝異常和免疫因素、生殖系統(tǒng)感染、環(huán)境及理化因素等等[6，10，11，12，13]。

目前，關(guān)于影響精液質(zhì)量的因素研究越來(lái)越多。有研究發(fā)現(xiàn)，男性精液質(zhì)量亦隨著年齡增加而逐年下降，其精子活力在40歲以后下降明顯[14]。Luque,Em等研究了體重指數(shù)（BMI）和人類精子質(zhì)量的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)體重不足（BMI＜20）和病態(tài)肥胖（BMI≥40）的男性人群精子濃度、精子總量和前向運(yùn)動(dòng)精子顯著低于正常體重（BMI 20～24.9）、超重（BMI 25～29.9）和肥胖（BMI 30～39.9）的男性人群，且病態(tài)肥胖人群患少精子癥和畸形精子癥的風(fēng)險(xiǎn)較其他人群增加[15]。Sharma，R等發(fā)現(xiàn)吸煙影響精子數(shù)量和精子活力，中重度吸煙者的精子質(zhì)量下降尤為明顯[16]。一項(xiàng)在小鼠體外受精模型的研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)源性輸精管損傷也可能有損于精子的產(chǎn)生，導(dǎo)致不育[17]。

關(guān)于精液與胚胎質(zhì)量的關(guān)系也逐漸受到關(guān)注。有研究發(fā)現(xiàn)正常精子形態(tài)率與優(yōu)質(zhì)囊胚形成率呈正相關(guān)[18]。還有研究表明不育男性精液質(zhì)量及體外受精結(jié)局與男性體脂率相關(guān)，體脂率過(guò)高或過(guò)低均會(huì)影響精液質(zhì)量、受精率及優(yōu)質(zhì)胚胎率[19]。動(dòng)物研究在雄性小鼠模型中證實(shí)長(zhǎng)期高脂飲食將降低雄鼠精子質(zhì)量和生育能力[20]。精子DNA碎片指數(shù)升高也將導(dǎo)致精子前向活動(dòng)力降低，從而降低優(yōu)質(zhì)胚胎率、囊胚形成率，影響妊娠結(jié)局[21]。有臨床研究表明精索靜脈曲張通過(guò)增加男性不育患者的精子DNA碎片率而改變精子的活力和形態(tài)，從而降低體外受精率和卵裂率，影響受精結(jié)局[22]。

本研究顯示，在IVF助孕中男性少弱精子癥組的囊胚形成率高于正常精液組，然而，在正常受精率、優(yōu)質(zhì)胚胎率、胚胎種植率和臨床妊娠率上，男性正常精液組與少弱精子癥組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。本研究中，樣本均來(lái)自于IVF夫婦，研究結(jié)果也許存在偏倚。且目前監(jiān)測(cè)胚胎質(zhì)量的方法為根據(jù)形態(tài)學(xué)判斷，研究結(jié)果或有偏差。在遠(yuǎn)期研究中，進(jìn)行前瞻性研究結(jié)果將更加準(zhǔn)確。需要更多的臨床研究來(lái)發(fā)現(xiàn)男性少弱精子癥與妊娠結(jié)局的相關(guān)關(guān)系。

綜上，在IVF助孕中，男性精子的質(zhì)量對(duì)胚胎質(zhì)量和妊娠結(jié)局的影響并不明顯。隨著不孕不育癥發(fā)病率的升高，關(guān)于其影響因素的研究逐漸增多，其中以女性不孕癥的研究更為多見(jiàn)。而關(guān)于男性生育力、適育年齡的分析，目前卻研究甚少。因此，關(guān)于男性因素影響胚胎質(zhì)量及妊娠結(jié)局的研究應(yīng)當(dāng)受到重視，制定男性生育年齡標(biāo)準(zhǔn)也十分重要。