李任輝 李曉剛 康月蓉

摘要：醫(yī)療服務(wù)管理體制改革對于促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)水平的提升有著非常重要的作用。為了更好的推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)水平的提升，文中主要就對政府主導(dǎo)下醫(yī)療服務(wù)管理體制改革進(jìn)行了探討，希望能夠?yàn)獒t(yī)療服務(wù)管理體制改革提供借鑒。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療服務(wù);管理體制;政府制度

【中圖分類號(hào)】R-3 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A?【文章編號(hào)】1673-9026（2021）02-004-02

第一節(jié)?“政府主導(dǎo)”和“公益性”為醫(yī)改方向

一、“政府主導(dǎo)”的醫(yī)改思路逐漸明晰

首先，醫(yī)療衛(wèi)生的公益性是醫(yī)改推進(jìn)的前提和基本點(diǎn)，一方面繼續(xù)優(yōu)化公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)供給體系，加強(qiáng)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和私營醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合理引導(dǎo)，創(chuàng)造公平的競爭環(huán)境。另一方面，政府制定相關(guān)政策，鼓勵(lì)和引導(dǎo)民間資本進(jìn)入醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，努力增加醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的數(shù)量，提高競爭力和服務(wù)質(zhì)量，發(fā)揮政府的調(diào)節(jié)作用，最后形成競爭有序，人民滿意、多層次、多樣化的醫(yī)療衛(wèi)生供給局面。

其次，政府主導(dǎo)建立全面覆蓋城鄉(xiāng)的公共衛(wèi)生服務(wù)體系，努力縮小城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)差距，為廣大城鄉(xiāng)居民提供平等的公共衛(wèi)生服務(wù)。公共衛(wèi)生服務(wù)包括城市和鄉(xiāng)村兩部分，衛(wèi)生主管部門在制定政策時(shí)不能一刀切，應(yīng)該考慮各自醫(yī)療服務(wù)市場的特點(diǎn)，有針對性的給予引導(dǎo)。

再次，政府主導(dǎo)調(diào)控醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場上藥品價(jià)格形成機(jī)制。對公立性醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面實(shí)行政府指導(dǎo)藥價(jià)，民營性醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成政府監(jiān)管和市場條件相協(xié)調(diào)的藥品價(jià)格體系;全面落實(shí)藥物經(jīng)濟(jì)性評價(jià)制度，進(jìn)一步健全藥品質(zhì)量監(jiān)督體系和檢查制度建設(shè)，執(zhí)法部門嚴(yán)厲打擊制售假劣藥品、醫(yī)療器械的各類違法犯罪行為，維護(hù)良好的藥品市場環(huán)境，建立基本藥物制度和規(guī)范的藥品生產(chǎn)流通體制。醫(yī)療機(jī)構(gòu)對藥物的采購實(shí)行嚴(yán)格的招標(biāo)定點(diǎn)生產(chǎn)或集中采購制度，禁止中間商和牟利性私人參與其中。

二、非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)投入加大

從2003年以后，我國政府對非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投入逐漸增大，但是效率并不明顯。一方面，和發(fā)達(dá)國家相比，我國的醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)投入的精力和財(cái)力依然不夠，人均醫(yī)療資源處于世界國家中等水平上下。其中重要的原因是經(jīng)濟(jì)市場化帶來的影響。市場化改革的背景下，我國的醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)固定投資雖然有所增長，但相對于各個(gè)地方的GDP和物價(jià)飛漲，仍然處于緊張的局面，老百姓在面對迅速提高的藥品價(jià)格充滿無奈。醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)作為社會(huì)重要的福利性和公益性行業(yè)，政府需要進(jìn)一步深化改革，利用行政手段、制定相關(guān)條例來保證非營利性機(jī)構(gòu)能夠持續(xù)的得到政府政策性和財(cái)政性支持。

非營利性機(jī)構(gòu)并不僅僅是指公立性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在市場經(jīng)濟(jì)的大背景下，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)處于共同競爭的局面，兩者在一定程度上均需要接受患者的評價(jià)和檢驗(yàn)。同樣，兩者都擺脫不了公益性的醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)特點(diǎn)，政府醫(yī)療主管部門對兩者的投入除了資金和技術(shù)之外，還有政策性資助和宣傳，吸引優(yōu)秀的、有志向的民間人士投入到醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)，在其醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營管理、設(shè)備購買、人才引進(jìn)等方面，給予引導(dǎo)和幫助，最終在全社會(huì)形成醫(yī)療資源豐富、競爭有序、公平公益性為總方向的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場局面。

新時(shí)期醫(yī)療改革以來，醫(yī)改遇到了很多的難題和問題，直接影響到老百姓的切身利益和社會(huì)的穩(wěn)定性。醫(yī)療改革不但要解決百姓“看病難、看病貴”的現(xiàn)實(shí)問題，更要深層次的建設(shè)和完善我國社會(huì)醫(yī)療保障體系，所有的工作需要社會(huì)各階層、各行業(yè)的共同努力，而其中政府的主導(dǎo)作用是醫(yī)改的先鋒性力量，政府是醫(yī)療衛(wèi)生改革事業(yè)的最重要主角。政府必須為醫(yī)改的道路做好規(guī)劃，為民眾最終建設(shè)全面的基本醫(yī)療保障制度，讓人們在新的醫(yī)改政策下能夠公平的享受多層次、多種類的醫(yī)療服務(wù)。

三、傳統(tǒng)“管控型”行政管理與醫(yī)衛(wèi)服務(wù)分離

政府主導(dǎo)不等于拋開市場，這一點(diǎn)已經(jīng)被世界許多成熟的醫(yī)改成功國家所證明。政府和市場在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域不是對立的關(guān)系，而是引導(dǎo)與被引導(dǎo)的關(guān)系。我國進(jìn)行深化醫(yī)改工作，必須堅(jiān)持發(fā)揮政府主導(dǎo)的同時(shí)，充分發(fā)揮市場機(jī)制基礎(chǔ)性調(diào)節(jié)作用。[]一方面利用政府的監(jiān)管和引導(dǎo)作用，服務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)健康有序的競爭和發(fā)展，另一方面，不能忽略對民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)和支持，幫助其和公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)公平競爭，共同構(gòu)成我國醫(yī)療保障體系的重要組成部分。

中國現(xiàn)行的醫(yī)療管理模式很多依然是計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下存留下來的傳統(tǒng)控制型模式，政府的醫(yī)療衛(wèi)生主管行政部門掌握醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理權(quán)限，具體表現(xiàn)在醫(yī)衛(wèi)方面就是行政管理和醫(yī)衛(wèi)服務(wù)不分，并且在運(yùn)行管理過程中，人事關(guān)系、經(jīng)濟(jì)收益關(guān)系錯(cuò)綜復(fù)雜。

相比較之下，服務(wù)型政府消除了很多“管控型”管理方式帶來的弊端，主要有以下幾個(gè)方面的表現(xiàn)。對醫(yī)療服務(wù)單位來講，一方面，任何主管行政部門不再是它的上級(jí)控制部門，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)行不再受到過多的行政性命令指揮;另一方面，對于行政機(jī)構(gòu)來說，無論是行政部門還是行政人員，都不再有權(quán)利和空間去醫(yī)療機(jī)構(gòu)需求私下利益。從管控管理模式到服務(wù)型管理模式，需要政府部門做大量的學(xué)習(xí)和改變，這中間包括服務(wù)的管辦分離、管理的獨(dú)立結(jié)構(gòu)、獨(dú)立的法人結(jié)構(gòu)等等。這些管理問題需要在新的醫(yī)改方案中得到具體規(guī)劃和改進(jìn)，并保障其具體的實(shí)施，否則滯后的“管控型”行政管理體制最終會(huì)影響整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，導(dǎo)致我國醫(yī)療衛(wèi)生改革事業(yè)發(fā)展舉步維艱。

第二節(jié)?建立多層次的醫(yī)療保障體系

一、覆蓋城鄉(xiāng)居民的公共衛(wèi)生服務(wù)體系

建設(shè)覆蓋全面的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，關(guān)鍵在廣大農(nóng)村和經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)。由于政策制定、市場調(diào)節(jié)的弊端等因素，農(nóng)村和郊區(qū)一直是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)覆蓋最薄弱的區(qū)域，而這些地方的人口數(shù)量、醫(yī)療消費(fèi)需求量巨大，因此，要想建設(shè)健全的醫(yī)療衛(wèi)生保障制度，必須將這一地區(qū)作為工作重點(diǎn)。由于經(jīng)濟(jì)相對欠發(fā)達(dá)，這一地區(qū)應(yīng)該從公共衛(wèi)生的預(yù)防和服務(wù)做起，提高此地區(qū)的基本醫(yī)療服務(wù)條件，通過政府的宏觀調(diào)控，逐步解決醫(yī)療服務(wù)體系資源配置不合理問題，進(jìn)而解決醫(yī)療成本居高不下、醫(yī)療資源供給不公性等問題，在政府的主導(dǎo)下，使醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的公益性得到彰顯。

處于基層的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)是醫(yī)療衛(wèi)生保障體系的基礎(chǔ)，它們深入百姓基層生活，地理位置靠近百姓，人們看病距離方便，是提供給人們醫(yī)療服務(wù)最便捷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。因此，政府應(yīng)將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)作為工作中的重要內(nèi)容，完善以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為主體的城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，增加社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的功能種類，以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站為基點(diǎn)，為周邊居民提供疾病預(yù)防、控制等知識(shí)，對于一些常見病、多發(fā)病、慢性病，提供便捷的初級(jí)診療服務(wù)，讓居民不用走出小區(qū)就能看病，省時(shí)省力。

二、重基層的分級(jí)醫(yī)療制度

在市場的調(diào)節(jié)作用下，醫(yī)療資源過分集中導(dǎo)致了我國分級(jí)診療在現(xiàn)實(shí)中的推進(jìn)遇到許多的困難。

隨著醫(yī)療領(lǐng)域市場化改革的進(jìn)行，尤其是大醫(yī)院和私營醫(yī)院的迅速擴(kuò)張，從1980年至2013年，中國的醫(yī)院床位總數(shù)翻了快兩倍，從119萬張到458萬張。自2005年之后的統(tǒng)計(jì)，中國的病床人口比增長達(dá)到56%，患者生病住院率增加了一倍多，這個(gè)數(shù)額遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于大部分的中等收入國家水平。與中國這種醫(yī)療衛(wèi)生狀況明顯區(qū)別的是，全球很多國家逐漸引導(dǎo)患者去基層的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，而不是直接到大醫(yī)院，許多國家的大醫(yī)院住院率逐年下降趨勢，跟我國的發(fā)展趨勢正好相反。因此，政府應(yīng)該加強(qiáng)對醫(yī)療資源流動(dòng)的管理，逐步把優(yōu)勢的醫(yī)療資源引導(dǎo)向農(nóng)村和醫(yī)療資源薄弱的地區(qū)，幫助百姓能夠就近就醫(yī)，這一方面減輕了大醫(yī)院、大城市的醫(yī)療服務(wù)接待壓力，另一方面減輕了患者的就醫(yī)消費(fèi)水平，方便了百姓就近接受醫(yī)療服務(wù)，使得醫(yī)療保障體系運(yùn)營更加有效。

三、政策性支持基層醫(yī)療隊(duì)伍建設(shè)

加大財(cái)政投入。這是培養(yǎng)基層醫(yī)療人才和留住基層人才的重要保障，首先要繼續(xù)加大對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)隊(duì)伍建設(shè)的財(cái)政性扶持，在工作、生活、培訓(xùn)等方面給予支持，各項(xiàng)補(bǔ)助資金管理嚴(yán)格并及時(shí)到位。不斷開拓渠道，提升醫(yī)療人才的業(yè)務(wù)水平。加強(qiáng)大城市醫(yī)學(xué)院校和大醫(yī)院對基層醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的支持，包括培訓(xùn)、交流和設(shè)備支持等各種方式。保證基層的工作能夠有創(chuàng)新性、時(shí)代性和先進(jìn)性，為基層民眾提供好的醫(yī)療服務(wù)。

創(chuàng)新培養(yǎng)模式。素質(zhì)良好的基層醫(yī)療隊(duì)伍是農(nóng)村和郊區(qū)全面開展醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的主力軍，是建成和落實(shí)廣覆蓋的醫(yī)保制度的重要保障，政府相關(guān)醫(yī)療服務(wù)行政單位要制定積極的人才政策，加強(qiáng)對醫(yī)療人才的吸引力;城市大醫(yī)院或者條件較好的醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極的和基層醫(yī)療衛(wèi)生單位建立人才流動(dòng)和培養(yǎng)機(jī)制，幫助基層單位提高醫(yī)療工作者的自身素質(zhì)。此外，政府應(yīng)該積極開拓人才培養(yǎng)渠道，為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)培養(yǎng)醫(yī)療人才，目前兩種渠道實(shí)施效果比較好，一是與醫(yī)學(xué)院合作培養(yǎng)。政府給于政策支持，對有志于基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)工作的學(xué)生進(jìn)行定向培訓(xùn)，二是基層醫(yī)務(wù)人員和大的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的深造學(xué)習(xí)。市級(jí)醫(yī)院或者縣醫(yī)院，固定的對負(fù)責(zé)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院或者村衛(wèi)生所進(jìn)行回訪培訓(xùn)，提高基層醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)。

優(yōu)化基層醫(yī)療隊(duì)伍結(jié)構(gòu)。首先，政府有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生主管部門，全面調(diào)查所主管地區(qū)的醫(yī)療隊(duì)伍情況，對一些年齡較大、知識(shí)面陳舊、醫(yī)療消費(fèi)者投訴較多的醫(yī)務(wù)人員和現(xiàn)有的員工加強(qiáng)培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)水平。其次，主動(dòng)吸引優(yōu)秀人才加入到基層醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍中來，促進(jìn)隊(duì)伍的更新?lián)Q代，提高基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的工作效率。

第三節(jié)?倡導(dǎo)“預(yù)防為主”的全民健康衛(wèi)生理念

一、建立系統(tǒng)性的全民健康教育體系

群眾的健康觀念需要更新，政府或者基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)利用各種方式和渠道，引導(dǎo)群眾的健康就醫(yī)觀念由“重治療”向“重預(yù)防”轉(zhuǎn)變?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生主管部門應(yīng)積極發(fā)揮宣傳引導(dǎo)作用，引導(dǎo)人們健康向上的生活方式，組織形式多樣的健康活動(dòng)，以社區(qū)為中心定期召開醫(yī)療衛(wèi)生宣活動(dòng)或講座，增加人們的醫(yī)療衛(wèi)生健康知識(shí)，形成良好的社會(huì)健康風(fēng)氣，遠(yuǎn)離不健康的生活方式。

本次醫(yī)療衛(wèi)生改革一個(gè)非常明顯的特點(diǎn)就是主張?jiān)鰪?qiáng)個(gè)人主動(dòng)的健康觀念。人們在很長時(shí)間對自己的健康放在工作、集體或者家庭之后，這種觀念是傳統(tǒng)或者歷史因素造成的。其實(shí)人們應(yīng)該更加重視自己的健康，將健康排在所有事務(wù)的首位，個(gè)人也要有自主選擇健康服務(wù)、健康生活方式、健康工作方式，并為此制定長久的計(jì)劃，逐步擺脫被動(dòng)去關(guān)心自己的不良健康習(xí)慣，建立新的、科學(xué)的健康觀念。

二、加大國家公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目投入

目前中國的人均衛(wèi)生費(fèi)用在整個(gè)世界仍處于較低水平，政府可以通過許多渠道加大對公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療的投入。中央和地方各級(jí)政府籌資向城鄉(xiāng)居民均等化提供公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)。其中一項(xiàng)重要的指標(biāo)就是公共性衛(wèi)生投入，必須高于正常財(cái)政支出的增長速度。并且政府的衛(wèi)生投入占經(jīng)常性財(cái)政支出的比重應(yīng)逐年提高，這有利于居民的個(gè)人基本醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的負(fù)擔(dān)減輕，這也是優(yōu)化基層醫(yī)療衛(wèi)生環(huán)境的重要保障。

加大對農(nóng)村、中西部等經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)地區(qū)的基本醫(yī)療保障的投入，這既包括醫(yī)療基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、醫(yī)療隊(duì)伍支援、醫(yī)療物資資助等醫(yī)療資源性幫助，又包括對這些地區(qū)的困難人口進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)扶助，比如醫(yī)療消費(fèi)較多的老年人、兒童、殘障人士等群體，為他們建立特定的醫(yī)療救助渠道，減輕他們的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，提高他們的就醫(yī)效率;加強(qiáng)政府主導(dǎo)、扶助的城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度，使我國的醫(yī)療改革以及最終建成的醫(yī)療保障制度覆蓋到每一個(gè)弱勢群體。

加大政府對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投入是建立政府主導(dǎo)的公益性醫(yī)療保障體系的必由之路，這既包括直接的政府財(cái)政性投入，也包括政府引導(dǎo)的民間資本投入，我國在這一塊做了大量的針對性工作。但是，政府對公共醫(yī)療衛(wèi)生的投入應(yīng)該有規(guī)劃、有重點(diǎn)的進(jìn)行。首先，最基本的公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和重大傳染病防治經(jīng)費(fèi)投入必須切實(shí)保障。其次，保障醫(yī)療體系健康運(yùn)行的機(jī)構(gòu)性投入，比如衛(wèi)生檢查監(jiān)督機(jī)構(gòu)、疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)等。再次，有關(guān)重大傳染病防治等的專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)列入財(cái)政預(yù)算，政府應(yīng)該有固定的財(cái)政渠道予以支持。

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