袁福幸

摘要：目的：分析惡性腦膜瘤的MRI表現(xiàn)，總結(jié)其MRI診斷特征，提高對(duì)該病的診斷及鑒別診斷水平。資料和方法：我院2010年1月～2017年5月經(jīng)MRI常規(guī)平掃結(jié)合增強(qiáng)、和（或）DWI檢查，并有手術(shù)病理證實(shí)的21例惡性腦膜瘤納入本回顧性研究。結(jié)果：21個(gè)病例（男11例，女10例，年齡15～75歲，平均47±14歲），所有病灶均起源于腦膜，均位于幕上;14/21（66.7%）呈窄基底，7/21（33.3%）呈寬基底;13/21（61.9%）呈分葉狀，8/21（38.1%）呈類圓形;最大徑2.8cm～8.8cm，平均5.4cm±1.8cm;T1WI平掃：實(shí)性部分13/21（61.9%）呈等信號(hào)，8/21（38.1%）呈稍低信號(hào);T2WI：實(shí)性部分13/21（61.9%）呈以稍高信號(hào)為主，7/21（33.3%）以等信號(hào)為主，1/21（4.8%）呈低信號(hào);8/21（38.1%）瘤周或中心見囊變壞死灶;11個(gè)行DWI檢查：7/11（63.6%）呈高信號(hào)表現(xiàn)，3/11（27.3%）呈等信號(hào)，1/11（9.1%）呈稍低信號(hào);增強(qiáng)：11/21（52.4%）呈均勻強(qiáng)化，10/21（47.6%）呈不均勻強(qiáng)化;10/21（47.6%）可見“腦膜尾征”，其中9/10（90.0%）呈短粗不規(guī)則型，1/10（10.0%）呈光滑細(xì)長(zhǎng)型;11/21（52.4%）瘤周及瘤內(nèi)可見血管流空影，其中2/11（18.2%）明顯;17/21（81.0%）瘤周可見不同程度水腫。鄰近顱骨骨質(zhì)破壞3例。結(jié)論：惡性腦膜瘤的MRI表現(xiàn)有一定特征性，根據(jù)腫瘤的基底、形態(tài)、信號(hào)及增強(qiáng)均勻性、“腦膜尾征”等表現(xiàn)，對(duì)其診斷有一定的提示意義。

關(guān)鍵詞：腦膜瘤;惡性;磁共振成像

【中圖分類號(hào)】R169.42 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1673-9026（2021）02-007-02

【Abstract】Objective To investigate the MRI imaging features of meningiomas.Materials and Methods The MR imaging features and clinical data of 21 cases of malignant meningiomas were retrospectively analyzed.Results In 21cases，there were 11 male and 10 female，age from 15 to 75，average 47±14 years.All lesions originated from the meninge and located on the supratentorial; 14/21 （66.7%） cases were narrow basal，7/21（33.3%） cases were broad base; 13/21 （61.9%） cases were lobulated，8/21 （38.1%） cases were round; the maximum diameter were 2.8cm ～ 8.8cm，average 5.4cm ± 1.8cm; T1WI： 13/21 （61.9%） cases were isointensity，8/21 （38.1%） cases were slightly hypointensity; T2WI： 7/21 （33.3%） cases showed slightly hyperintensity，8/21 （38.1%） cases were isointensity and 1/21 （4.8%） case showed hypointensity; In the peritumoral or center of the 8/21 （38.1%） cases can be seen necrosis; 11 cases DWI，7/11（63.6%） showed hyperintensity，3/11 （27.3%） showed isointensity，1/11 （9.1%） showed slightly hypointensity; Homogeneous enhancement was seen in 11/21 （52.4%） cases，10/21 （10.6%） cases were heterogeneous enhancement，10/21（47.6%） cases showed ‘dural tail，9/10 （90.0%） ‘dural tail were short and irregular，1/10 （10.0%） was smooth and elongated; peritumoral and intratumoral vascular flow can be seen in 11/21 （52.4%） cases，of which 2/11 （18.2%） cases were significant; 17/21 （81.0%） cases can be seen vary degrees of edema.Peripheral bone was destructed in 3 cases.Conclusion The MRI performance of malignant meningiomas have some characteristics，which were helpful to diagnose this kind of tumor according to the base，shape，signal and enhance uniformity，‘dural tail and other performance.

【key words 】Meningioma?Malignant?Magnetic resonance imaging

腦膜瘤是顱內(nèi)常見腫瘤之一，僅次于膠質(zhì)瘤。2016中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤WHO分類中[1]，將腦膜瘤分為了Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ3個(gè)級(jí)別。因Ⅱ、Ⅲ級(jí)腦膜瘤惡性程度高，具有侵襲性，術(shù)后易復(fù)發(fā)、復(fù)發(fā)后死亡率高、可轉(zhuǎn)移，故將兩者統(tǒng)歸為惡性腦膜瘤。此類腫瘤發(fā)病率低，對(duì)其研究一直是臨床的一大難題。本文共收集了我院21例惡性腦膜瘤病例的臨床及MRI資料，旨在通過分析惡性腦膜瘤影像表現(xiàn)，總結(jié)其影像特征，為臨床診療提供參考。

1.資料與方法

1.1 一般資料

收集2010.01～2017.05在我院經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)Ⅱ、Ⅲ級(jí)腦膜瘤患者資料共21例。男11例，女10例。年齡15～75歲，平均47±14歲。所有患者均有頭痛、頭暈癥狀。本組所有病例均行MR常規(guī)平掃及增強(qiáng)、其中11例同時(shí)行DWI檢查。

1.2 掃描方法

采用PHILIPS Achieva 1.5T磁共振掃描儀，專用頭線圈掃描，常規(guī)行頭顱平掃加增強(qiáng)掃描，層厚/層間距為6 mm/2 mm，視野（FOV）228 mm×192 mm。T1WI（TR=500 ms，TE=15 ms），T2WI（TR=4000 ms，TE=100 ms）。增強(qiáng)對(duì)比劑采用Gd-DTPA（0.1 mmol/kg），靜脈手推注射。 DWI擴(kuò)散因子b值為 0～1000。

1.3 圖像分析

由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資醫(yī)師共同閱片，觀察腫瘤MRI平掃和增強(qiáng)掃描表現(xiàn)，對(duì)腫瘤的部位、形態(tài)、最大徑、信號(hào)、瘤內(nèi)壞死囊變、腫瘤附著硬膜類型、“腦膜尾征”、瘤內(nèi)及瘤周血管流空信號(hào)及瘤周水腫等影像學(xué)特征及術(shù)后復(fù)發(fā)情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。

2.結(jié)果

2.1影像學(xué)表現(xiàn)

2.1.1病灶部位、大小

所有病例均位于幕上，最大徑2.8cm～8.8cm，平均5.4cm±1.8cm。

2.1.2MRI表現(xiàn)

所有病灶均起源于腦膜，均位于幕上;13/21（61.9%）呈分葉狀（圖1-4），8/21（38.1%）呈類圓形;14/21（66.7%）呈窄基底（圖1C），7/21（33.3%）呈寬基底（圖3、4）;平掃：T1WI：實(shí)性部分呈等或稍低信號(hào);T2WI：13/21（61.9%）以稍高信號(hào)為主，7/21（33.3%）以等信號(hào)為主，1/21（4.8%）呈低信號(hào);8/21（38.1%）瘤周或中心見囊變壞死灶（圖1C）;11個(gè)行DWI檢查：7/11（63.6%）呈高信號(hào)表現(xiàn)（圖3C、4C），3/11（27.3%）呈等信號(hào)，1/11（9.1%）呈稍低信號(hào);增強(qiáng)：11/21（52.4%）呈均勻強(qiáng)化，10/21（47.6%）呈不均勻強(qiáng)化，10/21（47.6%）可見“腦膜尾征”，其中9/10（90.0%）呈短粗不規(guī)則型（圖4D），1/10（10.0%）呈光滑細(xì)長(zhǎng)型;11/21（52.4%）瘤周可見“蚯蚓狀”血管流空信號(hào)（圖1、3），其中2/11（18.2%）明顯;17/21（81.0%）瘤周可見不同程度水腫。鄰近顱骨骨質(zhì)破壞3例（圖2）。

2.2手術(shù)及病理

21例病例中，20例行完整切除，3例復(fù)發(fā);1例行部分切除后復(fù)發(fā)。

3.討論

3.1腫瘤起源、病理特點(diǎn)

腦膜瘤大多起源于蛛網(wǎng)膜上皮細(xì)胞，細(xì)胞排列緊密呈漩渦狀。2016中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤WHO分類中，將腦膜瘤分為了15個(gè)亞型，3個(gè)級(jí)別，脊索樣型、透明細(xì)胞型及非典型性腦膜瘤歸為Ⅱ級(jí)。乳頭型、橫紋肌樣型及間變性/惡性腦膜瘤歸為Ⅲ級(jí)。組織病理學(xué)主要表現(xiàn)為：腫瘤細(xì)胞多，核深染且多形性，核漿比例增大，有絲分裂活動(dòng)增多，可見出血、壞死、腦組織浸潤(rùn)。免疫組織化學(xué)Vim、EMA 強(qiáng)陽性表達(dá)，Ki-67指數(shù)高。

腦膜瘤多發(fā)于中年女性[2]。本組惡性腦膜瘤病例男性11例，女性10例，男女性別差異不大。本組病例最小年齡為15歲，最大為75歲，平均年齡為47，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。所有病例均有頭痛、頭暈癥狀，無特異性。

3.2腦膜瘤影像表現(xiàn)

文獻(xiàn)報(bào)道當(dāng)腦膜瘤MRI出現(xiàn)以下表現(xiàn)時(shí)，多提示惡性：腫瘤形態(tài)不規(guī)則分葉狀，信號(hào)不均勻，增強(qiáng)掃描不均勻強(qiáng)化，“腦膜尾征”短、粗、不規(guī)則，毗鄰顱骨溶骨性破壞等[3]。

本文重點(diǎn)從以下幾點(diǎn)分析惡性腦膜瘤MRI表現(xiàn)：（1）部位：本組惡性腦膜瘤均位于幕上，與良性腦膜瘤一致，好發(fā)于大腦凸面。（2）基底：良性腦膜瘤多為寬基底與硬腦膜相連。與良性腦膜瘤不同的是，本組惡性腦膜瘤病例大多呈窄基底與硬腦膜相連14/21（66.7%），究其原因可能為惡性腦膜生長(zhǎng)速度較良性腦膜瘤快，對(duì)鄰近腦膜刺激時(shí)間較短。（3）大?。罕窘M病例病灶最小徑2.8cm，最大徑約8.8cm，平均5.4cm，瘤體較良性腦膜瘤大，考慮為惡性腦膜瘤惡性程度高，生長(zhǎng)速度快。（4）形態(tài)：良性腦膜瘤多表現(xiàn)為邊界清楚類圓形腫塊。本組13/21（61.9%）病例呈分葉狀，究其原因可能因惡性腦膜瘤惡性程度高，呈侵襲性生長(zhǎng)，細(xì)胞增殖程度分布不均，部分較快。（5）信號(hào)及壞死囊變：良性腦膜瘤壞死囊變少見，平掃信號(hào)較為均勻，呈等T1、等T2信號(hào)（與腦灰質(zhì)比較），增強(qiáng)掃描均勻強(qiáng)化。本組惡性腦膜瘤病例信號(hào)多不均勻，多為混雜信號(hào)，T1WI呈等或稍低信號(hào)，T2WI多以稍高、等信號(hào)為主，8/21（38.1%）瘤周或中心伴有壞死囊變?？赡芤驉盒阅X膜瘤細(xì)胞生長(zhǎng)旺盛，瘤體較大，部分血供不足，導(dǎo)致部分出血、壞死囊變，平掃及增強(qiáng)掃描均勻性較良性腦膜瘤差。（6）DWI：本文大多病例DWI呈高信號(hào)，7/11（63.6%），少部分呈等、稍低信號(hào)。腫瘤實(shí)質(zhì)內(nèi)水的擴(kuò)散主要受細(xì)胞密度的影響，腫瘤細(xì)胞繁殖越旺盛，生物膜結(jié)構(gòu)對(duì)水分子彌散的限制作用就越大，因此，惡性腦膜瘤生長(zhǎng)活躍，細(xì)胞密度高，水分子擴(kuò)散受限，DWI呈稍高信號(hào);反之，良性腦膜瘤生長(zhǎng)緩慢，細(xì)胞密度相對(duì)較低，DWI 多呈等信號(hào)[4]。（7）“腦膜尾征”：良惡性腦膜瘤均可出現(xiàn)此征象。本組惡性腦膜瘤11/21（52.4%）無“腦膜尾征”，可能與惡性腦膜瘤病程短，對(duì)臨近硬腦膜刺激時(shí)間不夠長(zhǎng)有關(guān)。良性腦膜瘤“腦膜尾征”多呈光滑細(xì)長(zhǎng)型[2]，而在本組有 “腦膜尾征”的病例中，“腦膜尾征”大多表現(xiàn)為短粗不規(guī)則型，9/10（90.0%）。文獻(xiàn)報(bào)道“腦膜尾征”的組織構(gòu)成主要有3種：①侵襲的腫瘤細(xì)胞;②纖維結(jié)締組織增生;③豐富的血管及血管擴(kuò)張，而惡性腦膜瘤的“腦膜尾征”多為第一種[5，6]。（8）瘤周或瘤內(nèi)血管流空影：本組病例中11/21（52.4%）瘤周或瘤內(nèi)可見血管流空影，表明惡性腦膜瘤血供豐富。（9）瘤周水腫：有學(xué)者對(duì)瘤周水腫程度與腦膜瘤惡性程度相關(guān)性進(jìn)行了研究，部分學(xué)者認(rèn)為瘤周水腫程度與腦膜瘤的病理分級(jí)無關(guān)[2，7，8]，部分報(bào)道則與之相反[9]。本組17/21（81.0%）瘤周可見不同程度水腫。產(chǎn)生水腫原因有很多，主要與腫瘤對(duì)靜脈回流壓迫有關(guān)，尚支持前者觀點(diǎn)。（10）顱骨及周圍結(jié)構(gòu)：良性腦膜瘤對(duì)顱骨影響表現(xiàn)為顱骨增生硬化或受壓變薄，周圍腦結(jié)構(gòu)受壓移位，而惡性腦膜瘤表現(xiàn)為溶骨性破壞[8]。本組病例3例可見骨質(zhì)破壞，1例乙狀竇受侵，表現(xiàn)出惡性腫瘤侵襲性的生長(zhǎng)特點(diǎn)。

3.3 腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)情況

本組惡性腦膜瘤術(shù)后復(fù)發(fā)率為4/21（19.0%），其中3例為完整切除術(shù)后，最短的病例復(fù)發(fā)時(shí)間為5個(gè)月。1例為部分切除術(shù)后復(fù)發(fā)。文獻(xiàn)報(bào)道手術(shù)切除程度是影響惡性腦膜瘤術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)鍵因素[10]。故對(duì)惡性腦膜瘤術(shù)前影像應(yīng)盡可能正確診斷，提示臨床盡可能完整切除病灶，對(duì)不完整切除的病灶，術(shù)后需輔助放療、化療，且需MR密切隨訪[3，7]。

3.4 惡性腦膜瘤的鑒別診斷

主要與良性腦膜瘤、孤立性纖維瘤/血管外皮細(xì)胞瘤鑒別。

（1）典型良性腦膜瘤鑒別較容易，良性腦膜瘤多為圓形，寬基底與硬腦膜相連，多見細(xì)長(zhǎng)而光滑的“腦膜尾征”，鈣化多見，鄰近顱骨骨皮質(zhì)增生硬化或受壓變薄。（2） 孤立性纖維瘤/血管外皮細(xì)胞瘤：典型I級(jí)孤立性纖維瘤/血管外皮細(xì)胞瘤可見“陰陽征”，信號(hào)較均勻。Ⅱ、Ⅲ級(jí)孤立性纖維瘤/血管外皮細(xì)胞瘤與惡性腦膜瘤鑒別較難，前者瘤周及瘤內(nèi)可見多發(fā)血管瘤空影，“腦膜尾征”少見。

綜上所述，惡性腦膜瘤MRI表現(xiàn)具有一定的影像學(xué)特征，主要表現(xiàn)為：不規(guī)則分葉狀腫塊，體積相對(duì)較大，窄基底與硬腦膜相連，平掃信號(hào)不均勻，增強(qiáng)呈不均勻強(qiáng)化，可有短粗及不規(guī)則“腦膜尾征”，可見顱骨及周圍結(jié)構(gòu)受侵。因此，一旦出現(xiàn)上述征象，多提示為惡性腦膜瘤，應(yīng)及時(shí)手術(shù)徹底切除，并做相應(yīng)治療。但明確診斷仍需依靠組織病理學(xué)。

參考文獻(xiàn)

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