曾芳 李彪 趙強

冠狀動脈造影（Coronary arteriography，CAG）作 為急診經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)（primary percutaneous coronary intervention，PPCI）的一部分，其成功率及時效性直接影響PPCI 的效果。CAG 入路包括股動脈、橈動脈、尺動脈和肱動脈。由于橈動脈入路臥床時間短、舒適度高、血管并發(fā)癥少［1］，已成為國內(nèi)外多數(shù)CAG 術(shù)者的選擇［2，3］，對于PPCI 患者，指南也建議優(yōu)選橈動脈途經(jīng)［4，5］。但橈動脈痙攣卻是臨床無法忽視的問題。研究發(fā)現(xiàn)，女性、糖尿病、反復(fù)穿刺及反復(fù)進出導(dǎo)管是橈動脈痙攣的獨立危險因素［6］。Judkin's 造影導(dǎo)管分為左和右造影導(dǎo)管，術(shù)中需交換導(dǎo)管完成左右冠狀動脈造影。Tig 造影導(dǎo)管是一種多功能導(dǎo)管，單根導(dǎo)管可完成左右冠狀動脈造影，避免了反復(fù)進出橈動脈，減少對橈動脈的刺激，可減少橈動脈痙攣的發(fā)生率及縮短透視時間、透視劑量及操作時間［8］。本文比較STEMI 患者用Tig 造影導(dǎo)管與Judkin's 造影導(dǎo)管經(jīng)右橈動脈急診行CAG 的有效性及安全性，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 （1）入選標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)“急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南（2019）［5］”診斷為STMEI；②符合“急性ST 段抬高型心肌梗死診斷和治療指南（2019）［5］”急診CAG 條件；③手術(shù)首選入路為右橈動脈。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①手術(shù)時右橈動脈搏動難以觸及；②已知鎖骨下動脈以遠閉塞；③疑似或確診雷諾綜合征的患者；④橈動脈穿刺失??；⑤右橈動脈已作為冠狀動脈旁路移植術(shù)或用作透析造瘺的患者；⑥明確對碘造影劑過敏的患者；⑦冠狀動脈旁路移植術(shù)的患者。廣州市紅十字會醫(yī)院2019 年1 月至2020 年9 月符合研究要求的STEMI 患者共79 例，根據(jù)造影時術(shù)者首選Tig 導(dǎo)管（日本，Terumo 公司）或Judkin's 導(dǎo)管（美國，Cordis 公司）分為Tig 組（T 組，n=55）和Jud?kin's 組（J 組，n=24）。T 組中男42 例，女13 例；平均年齡（67.7±13.5）歲；糖尿病13 例；吸煙史36例。J 組中男18 例，女6 例；平均年齡（68.8±13.1）歲；糖尿病7 例；吸煙史16 例。兩組一般資料無統(tǒng)計學(xué)差異，P＞0.05，資料具有可比性。

1.2 方法 所有患者均采用Seldinger 法穿刺右側(cè)橈動脈，穿刺成功后置入6F 血管鞘，然后經(jīng)鞘管給予硝酸甘油注射液100 μg，地爾硫卓注射液100 μg（低血壓及心動過緩者視術(shù)者經(jīng)驗而定），肝素鈉2000 U。

造影時術(shù)者首選Tig 導(dǎo)管（日本，Terumo 公司）或Judkin's 導(dǎo)管（美國，Cordis 公司），造影導(dǎo)管尺寸均為5F，指引導(dǎo)絲為親水超滑導(dǎo)絲（日本，Terumo公司）。T 組、J 組穿刺時間分別為（41.25±10.13）s和（0.86±16.52）s，無明顯差異。若Tig 導(dǎo)管或Jud?kin's 導(dǎo)管造影不成功，則根據(jù)術(shù)者經(jīng)驗更換其他導(dǎo)管，同時該例患者被視為首選導(dǎo)管造影失敗，另造影過程中橈動脈發(fā)生痙攣改股動脈入路者亦視為首選導(dǎo)管造影失敗。首選導(dǎo)管造影失敗患者不做橈動脈穿刺時間、透視時間、輻射劑量、D?to?B時間及并發(fā)癥統(tǒng)計。同類型導(dǎo)管不同規(guī)格間更換視為首選導(dǎo)管造影成功。所有患者左冠狀動脈均采用蜘蛛位、肝位、頭位造影，右冠狀動脈均采用左前斜位和頭位造影。

1.3 觀察指標(biāo) 造影術(shù)中橈動脈痙攣發(fā)生率、造影成功率、冠脈并發(fā)癥、透視時間、輻射劑量、D?to?B 時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS13.0 統(tǒng)計軟件包進行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗或Fisher 精確檢驗，計量資料（±s）表示，組間比較采用t 檢驗，以P＜0.05 為有統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié) 果

兩組觀察指標(biāo)比較見表1。

表1 兩組觀察指標(biāo)比較

3 討 論

橈動脈入路行CAG 早期僅作為股動脈入路的替代方案。研究發(fā)現(xiàn)該方法不僅壓迫方便，患者痛苦少，且可減少STEMI 等患者的出血、血管并發(fā)癥及死亡率［8，9］，逐漸成為擇期CAG 的首選入路。而且，2018 年ESC/EACTS 血運重建指南［4］和2019年中國STEMI 診治指南［5］均推薦PPCI 首選橈動脈入路。但橈動脈直徑相對股動脈細，分支多，在老年患者還常合并橈動脈迂曲［10］，易發(fā)生痙攣，使得經(jīng)橈動脈入路急診行CAG 面臨一定的挑戰(zhàn)。理論上，Tig 造影導(dǎo)管一次插管可同時完成左右冠造影，避免了導(dǎo)管反復(fù)進出橈動脈，預(yù)期可降低橈動脈痙攣的發(fā)生率，在STEMI 急診CAG 中使用可能具有一定的意義。本研究發(fā)現(xiàn)Tig 組的橈動脈痙攣發(fā)生率較Judkin's 組低，但差異未達到統(tǒng)計學(xué)意義，可能與樣本量偏小有關(guān)。醫(yī)護人員及患者在冠脈介入時的防護必須關(guān)注，尤其是醫(yī)護人員，長期反復(fù)暴露在放射線環(huán)境中，應(yīng)盡可能地減少每次暴露時間及輻射劑量。本研究發(fā)現(xiàn)，使用Tig 導(dǎo)管可有效減少每次造影的透視時間及輻射劑量，對醫(yī)護人員具有更好的保護意義。冠脈再通時間是影響STEMI 患者預(yù)后的重要因素［11，12］，D?to?B 時間一直是胸痛中心質(zhì)控的重要指標(biāo)。除了術(shù)前快速響應(yīng)，術(shù)者在術(shù)中減少時間浪費對縮短D?to?B時間亦具有一定的意義。在此背景下，包括本中心在內(nèi)的學(xué)者曾嘗試使用包括JL3.5、MAC、SAL 在內(nèi)的單根指引導(dǎo)管同時完成急診CAG 及介入治療［13?15］，但存在一定的限制和風(fēng)險。本研究發(fā)現(xiàn)，使用Tig 導(dǎo)管較Judkin's 導(dǎo)管的D?to?B 時間可縮短約10min，雖然差異未達到統(tǒng)計學(xué)意義，但是初步體現(xiàn)出了該導(dǎo)管在節(jié)省時間方面的優(yōu)勢。與Jud?kin's 導(dǎo)管相比，Tig 導(dǎo)管的學(xué)習(xí)曲線相對較長。另因其頭端較長，在行右冠狀動脈造影時往往容易深插、損傷右冠脈開口或超選圓錐支動脈，從而導(dǎo)致冠脈并發(fā)癥。但本研究發(fā)現(xiàn)，對于熟練術(shù)者，使用Tig 導(dǎo)管較Judkin's 導(dǎo)管并不增加冠脈并發(fā)癥的發(fā)生率。

綜上所述，STEMI 患者急診行CAG 時使用Tig導(dǎo)管與Judkin's 導(dǎo)管相比冠脈并發(fā)癥及造影成功率無明顯劣勢，但可減少輻射劑量、縮短透視時間，可減少醫(yī)務(wù)人員的射線暴露量，并能降低橈動脈痙攣發(fā)生率及縮短D to B 時間，建議作為STEMI患者急診行CAG 時的優(yōu)選導(dǎo)管。