林寶娟 陳華麗 陳艷桃 董亞麗

作者單位：中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院（520120）

連續(xù)性腎臟替代治療（即continuousrenalreplacement?therapy，CRRT）的英文縮寫［1］。CRRT 要持續(xù)抗凝來預(yù)防體外循環(huán)中凝血機(jī)制的激活，以維持CRRT 血液凈化的有效性阿加曲班是一種凝血酶抑制劑，具有較好的抗凝效果以及安全性，且不受年齡、性別和腎功能的影響，本研究對阿加曲班在患者CRRT 過程中的療效及安全性，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 病例摘要

患者梁某某，女，31 歲，廣東省佛山市人，因“全身水腫3年余，加重伴少尿4 月，氣促1 周”于2019 年12 月7 日收入我科。入院時(shí)意識清，體溫：36.6℃，脈搏：91次/分，呼吸：20次/分，血壓：145/105 mmHg，身高163 cm，體重73 kg，患者全身重度水腫，伴氣促，夜間不能平臥，尿少，伴泡沫尿，伴咳嗽，咳白色痰，慢性病容，貧血貌，全身皮膚未見皮疹。半坐臥位，夜間不能平臥入睡，活動后氣促，休息可緩解。雙顏臉?biāo)[，結(jié)膜蒼白。無口腔潰瘍。雙肺呼吸音清，雙肺可聞及散在濕羅音。心界不大，心律齊，心率91 次/分，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹膨隆，全腹無壓痛及反跳痛，脾、膽囊肋下未觸及。肝頸回流征陰性，莫非氏征陰性，肝、腎區(qū)無叩擊痛，移動性濁音陽性，腸鳴音正常，4次/分。雙下肢凹陷性水腫。入院后予心電監(jiān)護(hù)、吸氧、抗感染、連續(xù)性腎臟替代治療等。入院后第三天開始使用肝素抗凝的CRRT 治療后血小板持續(xù)下降，共行CRRT 治療5 天，血小板由174×106/L 降到66×106/L，患者血小板下降，重度貧血，暫不能排除用藥影響［8］，15日暫不予肝素抗凝，請藥學(xué)部指導(dǎo)用藥，遵藥學(xué)部會診意見，17 日行血液透析時(shí)予“阿加曲班”抗凝，期間監(jiān)測活化部分凝血活酶時(shí)間（以下簡稱APTT），并在透析結(jié)束前1小時(shí)停用。繼續(xù)予輸血、促紅素糾正貧血，完善HIT 檢測；并繼續(xù)予新活素抗心衰治療。再次向患者家屬交代病情，患者家屬表示理解，密切觀察患者病情變化，及時(shí)處理。經(jīng)治療患者病情平穩(wěn)，患者全身水腫消退，咳嗽癥狀明顯好轉(zhuǎn)，無活動后氣促，夜間可平臥入睡，體重較入院時(shí)下降9 kg。生命體征平穩(wěn)，雙肺未聞及濕羅音。于12 月31 日出院，出院后2 個(gè)月隨訪，患者各項(xiàng)指標(biāo)大致在正常范圍。

2 護(hù)理重點(diǎn)

2.1 護(hù)理難點(diǎn)分析 本例患者為系統(tǒng)性紅斑狼瘡、狼瘡性腎炎、急性左心衰、血小板減少癥（肝素相關(guān)）、高尿酸血癥等，具有病情變化快、并發(fā)癥多、病死率高、易復(fù)發(fā)等特點(diǎn)且是我院首例行CRRT 使用阿加曲班抗凝治療的患者。在護(hù)理過程中需重點(diǎn)關(guān)注的問題：CRRT 是患者的主要治療措施，護(hù)士如何配合實(shí)施有效的血液透析，防止血液透析并發(fā)癥，如何使用阿加曲班，如何觀察阿加曲班的并發(fā)癥，家屬不配合治療，如何取得患者家屬的積極配合，促進(jìn)患者疾病的康復(fù)和預(yù)防復(fù)發(fā)。

2.2 ?？谱o(hù)理協(xié)助 入院當(dāng)天患者呈慢性病容，貧血貌，半坐臥位，夜間不能平臥入睡，活動后氣促，休息可緩解。雙顏臉?biāo)[，結(jié)膜蒼白。雙肺可聞及散在濕羅音。腹部膨隆，全腹無壓痛及反跳痛，移動性濁音陽性，雙下肢重度凹陷性水腫。胸片：影像診斷：雙下肺滲出性病變，雙肺門濃密，需注意心衰肺水腫。雙側(cè)胸腔積液。氨基末端pro 腦鈉肽（NT-PROBNP）＞35 000 pg/ml，急診心功：乳酸脫氫酶（LDH）302U/L；肌酸激酶同工酶（CK-MB）9 U/L；高敏肌鈣蛋白T 37.6 pg/ ml，尿量約200-300 ml，入院后予抗感染，強(qiáng)心等對癥治療，2019-12-9 予CRRT 治療，每次超濾脫水約2500-3000 ml，透析時(shí)予“克賽”抗凝，期間監(jiān)測血小板進(jìn)行性下降；12-12 在頸內(nèi)靜脈封管時(shí)抽出2-3 cm 長血栓，請血液內(nèi)科及藥學(xué)部會診后不排除肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥，調(diào)整為“0.9%生理鹽水44 ml+諾保思泰注射液30 mg”透析時(shí)抗凝治療（6-7 ml/h，透析結(jié)束前1 小時(shí)停用，透析時(shí)監(jiān)測APTT）。是該科室第一次用阿加曲班抗凝行CRRT 治療，給臨床護(hù)理帶來很大的壓力，立即成立護(hù)長、專科護(hù)士組成協(xié)助組，護(hù)理重點(diǎn)如下：（1）實(shí)行專人專管制度，密切監(jiān)測生命體征、出入量的變化，將患者轉(zhuǎn)到危重病房，以確保有足夠空間放置百特透析機(jī)和監(jiān)測儀器；（2）定時(shí)監(jiān)測凝血常規(guī)，透前、透中2 小時(shí)以及透后這三個(gè)時(shí)間段進(jìn)行監(jiān)測凝血常規(guī)或APTT 監(jiān)測。重點(diǎn)監(jiān)測的是透中2小時(shí)的APTT，護(hù)士必須準(zhǔn)時(shí)抽血送檢，并叮囑檢驗(yàn)科要及時(shí)出結(jié)果，根據(jù)結(jié)果調(diào)整抗凝劑的量，開始量是6 ml/h，如果結(jié)果較透前翻2 倍以上，那必須按醫(yī)囑減量，如果是在2倍內(nèi)，又不低于透前的話可以不作調(diào)整，（3）抗凝藥物從泵前持續(xù)泵入，透析結(jié)束前1 小時(shí)停用，透析結(jié)束封管方式無改變。（4）密切觀察患者有無出血傾向，結(jié)果整個(gè)治療過程中患者全身皮膚無出血點(diǎn)、淤點(diǎn)、淤斑，使用阿加曲班前血小板最低降到66×106/L，使用阿加曲班后血小板持續(xù)上升，由66×106/L 升至142×106/L，APTT 由22.5 s 持續(xù)升至29.1 s。（5）密切觀察透析管路情況，包括管路動脈壓、靜脈壓、跨膜壓等指標(biāo)變化，觀察管路濾器進(jìn)行凝血分級評分均為0 級，6。消毒隔離，透后用含氯消毒液進(jìn)行消毒。床邊使用阿加曲班抗凝的CRRT 治療8 次，共15 天，患者無出現(xiàn)低體溫，低血壓及血栓，無淤點(diǎn)、淤斑、出血點(diǎn)，電解質(zhì)、凝血功能及血小板基本恢復(fù)正常，各管路通暢，未發(fā)生堵管。

透析器、血路管凝血分級如下圖

3 討 論

肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥透析患者［4-6］，在沒有枸櫞酸鈉的情況下，我們使用阿加曲班（阿加曲班是一種凝血酶抑制劑，可逆地與凝血酶活性活性位點(diǎn)結(jié)合。通過抑制凝血酶催化或誘導(dǎo)的反應(yīng)，包括血纖維蛋白的形成，凝血因子V、VIII 和VIII 的活化，蛋白酶C 的活化及血小板聚集發(fā)揮抗凝血作用。）進(jìn)行抗凝，在一定程度上取得了和低分子肝素相當(dāng)?shù)男Ч⒂休^明確的監(jiān)測指標(biāo)，安全性相對較高，取得滿意的抗凝效果，保證了患者治療及時(shí)順利進(jìn)行，這種方法既簡單又有效，增加了患者信心。在整個(gè)治療治療過程中，作為護(hù)士不僅應(yīng)熟練掌握各項(xiàng)搶救儀器的使用和搶救技能，更應(yīng)密切觀察患者生命體征、病情變化，給予專業(yè)的基礎(chǔ)護(hù)理和心理護(hù)理等，使患者能夠更好地接受治療，早日康復(fù)。