周樹(shù)良，朱建煒

（1.蘇州市第九人民醫(yī)院，蘇州 215200；2.南通大學(xué)附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，南通 2226001）

肱骨近端骨折是較為常見(jiàn)的一種骨折形式，對(duì)于不移位或者移位不明顯者可以采取保守治療方式，但是絕大多數(shù)肱骨近端骨折都有明顯復(fù)雜移位而需進(jìn)行手術(shù)治療。傳統(tǒng)手術(shù)治療容易因固定不牢而導(dǎo)致固定松動(dòng)、肩關(guān)節(jié)障礙或者感染等并發(fā)癥發(fā)生［1-2］。借助鋼板對(duì)肱骨近端骨折進(jìn)行固定具有固定牢靠和術(shù)后恢復(fù)好等優(yōu)點(diǎn)。但近些年研究報(bào)道傳統(tǒng)外固定鋼板對(duì)于老年患者或者骨折嚴(yán)重者療效欠佳，LCP是一種新型鋼板螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)，臨床已取得初步效果，并且患者滿意度高［3-4］。本研究對(duì)LCP內(nèi)固定治療肱骨近端骨折的療效及對(duì)肱骨頸干角重建的臨床效果進(jìn)行探討?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2016年1月～2017年12月在上海市靜安區(qū)閘北中心醫(yī)院手術(shù)治療的肱骨近端骨折患者60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 通過(guò)X射線或者CT診斷為骨折者。② 術(shù)后隨訪≥6個(gè)月者。③ 年齡≥18歲者。④ 患者及其家屬簽署知情同意書(shū)。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 患有二次或者病理情況的骨折者。② 患有血管嚴(yán)重?fù)p傷或者有多處骨折者。③ 患過(guò)肩方面相關(guān)疾病或肩處有活動(dòng)不便者。④ 患者重大心臟、肝或者血液方面的疾病者。⑤ 患有神經(jīng)方面的疾病或者不能正常溝通交流者。術(shù)后依據(jù)患者不同的股骨頸干角分為正常重建組（42例）和內(nèi)翻復(fù)位組（18例），正常重建組中男25例，女17例，年齡35～66歲，平均年齡（55.23±9.74）歲，Neer分型：二部分骨折20例，三部分骨折20例，四部分骨折2例；內(nèi)翻復(fù)位組男10例，女8例，年齡35～67歲，平均年齡（56.25±10.14）歲，Neer分型：二部分骨折9例，三部分骨折8例，四部分骨折1例。兩組患者年齡，性別和Neer分型沒(méi)有明顯差異（P＞0.05）。

1.2 方法⑴ 術(shù)中：① 患者取沙灘椅位，在其肩背后墊枕頭使得肩部和床約5～10cm的距離。② 從肩關(guān)節(jié)前的內(nèi)側(cè)入路，在肩關(guān)節(jié)處內(nèi)側(cè)前方向著肱骨頭外方向作一處斜著的小切口，后從三角肌和胸大肌的之前縫隙入，切開(kāi)三角肌與胸大肌之間的止點(diǎn)部分，向外牽引三角肌，先通過(guò)簡(jiǎn)單的方法辨別出肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱的位置，仔細(xì)確認(rèn)各骨折塊具體的位置，觀察肩袖和關(guān)節(jié)囊的破壞情況。③ 復(fù)位時(shí)應(yīng)采用不可吸收的線縫合移動(dòng)的位于肱骨處的周圍的大、小結(jié)節(jié)骨塊的肩袖軟組織，用牽引線牽拉關(guān)節(jié)囊等，再結(jié)合牽引和旋轉(zhuǎn)肱骨干促使肱骨頭進(jìn)行復(fù)位，骨折復(fù)位后用克氏針進(jìn)行臨時(shí)綁定。④ 骨折復(fù)位以后要清楚觀察骨折斷端，尤其在肱骨的內(nèi)側(cè)柱一個(gè)骨缺少受損的情況，如果患者患有嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松或者有明顯骨缺損情況要取自體的髂骨植骨。⑤ 在肱骨近端的外側(cè)放鎖定加壓鋼板，它的上端在最高大結(jié)節(jié)的下方處0.5～1.0cm，結(jié)節(jié)間溝外側(cè)處約0.5cm處。通過(guò)“C”型臂X線機(jī)確定肱骨近端骨折復(fù)合、對(duì)線完成，確認(rèn)鋼板位置沒(méi)有錯(cuò)誤后，利用鎖定釘固定它的遠(yuǎn)近兩端。通過(guò)接骨板上的縫合孔對(duì)肱骨處大、小結(jié)節(jié)部位軟組織進(jìn)行縫合，目的是固定加強(qiáng)，對(duì)三角肌在其上方的斷裂處要進(jìn)行U形密封，并縫合與胸大肌的裂口處。⑵ 術(shù)后?；颊吖钦厶幰萌墙響业豕潭?～6個(gè)周，一開(kāi)始患者可以進(jìn)行患肢收縮訓(xùn)練，肩關(guān)節(jié)處可以進(jìn)行被動(dòng)的功能訓(xùn)練。待檢查有骨痂生成后可以進(jìn)行主動(dòng)功能鍛煉，三個(gè)月之后可以進(jìn)行力量訓(xùn)練，患肢能夠持重。

1.3 觀察指標(biāo)觀察并比較兩組患者的骨折愈合時(shí)間、頸干角變化、Constant和VAS評(píng)分、臨床療效還有并發(fā)癥發(fā)生情況。

⑴ 肩關(guān)節(jié) Constant評(píng)分［5］：共 100 分，分值越高表明肩關(guān)節(jié)功能越差。⑵ VAS評(píng)分［6］：共0～10分，分值越高說(shuō)明疼痛越嚴(yán)重。⑶ Neer標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分［7］：對(duì)疼痛、功能、活動(dòng)度和解剖位置進(jìn)行評(píng)定，共100分，疼痛為35分，功能為30分，活動(dòng)度為25分，解剖位置為10分，90～100分表示優(yōu)秀；80～89分表示良；70～79分表示可；小于70分表示差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析選擇SPSS 18.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料采用mean±SD來(lái)表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用［n（%）］表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，當(dāng)P＜0.05時(shí)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者骨折愈合時(shí)間及頸干角變化的對(duì)比兩組患者的骨折愈合時(shí)間沒(méi)有明顯差異（P＞0.05），正常重建組患者的股骨頭內(nèi)翻角明顯優(yōu)于內(nèi)翻復(fù)位組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），具體數(shù)據(jù)見(jiàn)表1。

表1 兩組患者骨折愈合時(shí)間及頸干角變化的比較

2.2 兩組患者Constant和VAS評(píng)分的對(duì)比正常重建組患者的Constant評(píng)分明顯高于內(nèi)翻復(fù)位組，而VAS評(píng)分明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。具體數(shù)據(jù)見(jiàn)表2。

表2 兩組患者Constant和VAS評(píng)分的比較（分）

2.3 兩組患者臨床療效的對(duì)比正常重建組患者的優(yōu)良率（78.57%）明顯高于內(nèi)翻復(fù)位組（50.00%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.8980，P=0.0269），具體數(shù)據(jù)見(jiàn)表3。

表3 兩組患者臨床療效的比較［n（%）］

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況的對(duì)比正常重建組患者并發(fā)癥發(fā)生率（14.29%）明顯低于內(nèi)翻復(fù)位組（38.89%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.4938，P=0.0340），具體數(shù)據(jù)見(jiàn)表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況的比較［n（%）］

3 討論

肱骨近端骨折指肱骨外科頸和其以上部分的大結(jié)節(jié)基底部分以上的骨折，其可以發(fā)生于任何年齡段，由于老年患者多伴有骨質(zhì)疏松而容易骨折，嚴(yán)重影響到日常生活［8］。以前多采用傳統(tǒng)內(nèi)固定的保守治療方式，比如螺絲釘、克氏針或者鋼絲，操作很簡(jiǎn)便，但容易出現(xiàn)固定不結(jié)實(shí)和移位，骨折后出血還有關(guān)節(jié)脫位會(huì)造成肩周部分黏連，如果不能及時(shí)得到功能鍛煉，時(shí)間一長(zhǎng)會(huì)出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)障礙、關(guān)節(jié)疼痛甚至加重病情的后果，不利于肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)［9］。另外，T型還有三葉草型鋼板體積較大，術(shù)中可能會(huì)破壞肱骨頭，也會(huì)出現(xiàn)固定松動(dòng)，影響手術(shù)效果［10］。

鎖定鋼板的手術(shù)治療因?yàn)槠溆泻軓?qiáng)的抗扭穩(wěn)定性，大大減少出現(xiàn)固定松動(dòng)或脫出的情況［11］。盡管鎖定鋼板有很多優(yōu)點(diǎn)，但是有研究報(bào)道可能還會(huì)有并發(fā)癥出現(xiàn)，患者術(shù)后的恢復(fù)與肱骨頸干角重建有很大關(guān)系［12］。一般情況下，人體的肱骨頸干角是在127～145°范圍內(nèi)，一部分患者因?yàn)楣钦矍闆r比較復(fù)雜，在術(shù)后重建的肱骨頸干角的角度可能會(huì)小于127°，表明是內(nèi)翻重建［13］。本次研究中，正常重建組患者的肱骨頭內(nèi)翻角度、Constant評(píng)分和VAS 評(píng)分均明顯優(yōu)于內(nèi)翻復(fù)位組，說(shuō)明維持良好的重建的肱骨頸干角角度對(duì)于肱骨近端骨折施行鎖定加壓鋼板治療患者的術(shù)后恢復(fù)有很重要的作用［14］。肱骨頭在內(nèi)翻狀態(tài)的時(shí)候，其會(huì)增加肩袖有效的壓力，致使螺釘壓力增高，患者在術(shù)后恢復(fù)較慢還會(huì)有許多并發(fā)癥出現(xiàn)［15］。本研究中，正常重建組患者的優(yōu)良率（78.57%）明顯高于內(nèi)翻復(fù)位組（50.00%），正常重建組患者并發(fā)癥發(fā)生率（14.29%）明顯低于內(nèi)翻復(fù)位組（38.89%），與［16］等報(bào)道結(jié)果一致。因此治療的關(guān)鍵在于解剖復(fù)位，重建肱骨頸干角，能夠維持內(nèi)固定的穩(wěn)定［17］。

LCP內(nèi)固定治療時(shí)應(yīng)遵循幾種原則：鋼板不要過(guò)高放置，過(guò)高放置會(huì)影響最終固定的效果；鎖定的螺絲釘不要太長(zhǎng)，也不要過(guò)多；術(shù)中盡可能保證肱骨頭面的完整，對(duì)于有肩袖損傷的患者還應(yīng)注意肩袖修復(fù)［18］。鎖定加壓鋼板作為一種新一代接骨板，相比于其他內(nèi)固定物有很多優(yōu)點(diǎn)，① 固定效果牢靠，能夠防止骨質(zhì)疏松導(dǎo)致的固定脫出和骨折移位情況；② LCP中螺釘可通過(guò)人體皮膚直接擰入，操作方便，手術(shù)時(shí)間較短，無(wú)需特意分離骨膜，基本不會(huì)破壞骨折周圍的內(nèi)環(huán)境；③鎖定結(jié)構(gòu)可以改變傳統(tǒng)內(nèi)固定方式，使得鎖定接骨板和骨面間的壓力降到最低，這樣接骨板與骨骼之間有一定的空隙，可以供養(yǎng)血管生長(zhǎng)，從而保護(hù)骨膜與骨的血運(yùn)；④ 應(yīng)用鋼板時(shí)嚴(yán)格意義上不用提前預(yù)彎，縮短手術(shù)時(shí)間，又保持了鋼板應(yīng)該具有的強(qiáng)度；⑤ 遠(yuǎn)端處有結(jié)合孔，能夠在一種內(nèi)置物上面選擇兩種固定技術(shù)，這樣既有利于骨塊復(fù)位，又不會(huì)造成復(fù)位的丟失；⑥ LCP近端有一些小孔，利于大小結(jié)節(jié)骨折的縫合固定；⑦ 螺釘和鋼板形成的鎖定的成角，可以提高內(nèi)置物的抗拔，對(duì)于較小的碎骨塊也具有支撐穩(wěn)定的作用，可以減少因?yàn)樵缙诠δ苠憻捒赡馨l(fā)生的骨折移位［19-20］。

對(duì)于肱骨近端骨折患者采用LCP內(nèi)固定減少骨折愈合時(shí)間，維持肱骨頸干角重建能夠增強(qiáng)內(nèi)固定鋼板穩(wěn)定，有很好的臨床療效，減輕患者疼痛，并且并發(fā)癥少，值得在臨床上推廣與應(yīng)用。