張世豪，肖昀，彭宇川

（1.錦州醫(yī)科大學湖北醫(yī)藥學院研究生培養(yǎng)基地，湖北 十堰 442000；2.十堰市人民醫(yī)院 麻醉科，湖北 十堰 442000；3.湖北醫(yī)藥學院，湖北 十堰 442000）

無痛腸鏡檢查能極大程度的減輕患者心理負擔，提高檢查期間的治療效率及舒適性。丙泊酚誘導迅速，麻醉易于控制、體內(nèi)代謝快，是目前麻醉的首選，但單獨應用時對呼吸、循環(huán)的抑制作用較強［1-2］。利多卡因是一種當前臨床常用的局部麻醉和抗心律失常藥，有研究報道圍術期持續(xù)靜脈輸注利多卡因有著眾多優(yōu)點［3-4］。本研究比較單獨應用丙泊酚和丙泊酚復合不同劑量的利多卡因靜脈持續(xù)輸注在無痛腸鏡檢查中的應用效果及不良反應。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)十堰市人民醫(yī)院倫理委員會批準［2019-014］，在中國臨床試驗注冊中心注冊［ChiCTR1900026605］，患者均簽署知情同意書。選擇2019 年4 月至12 月在十堰市人民醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心行無痛腸鏡檢查的患者150 例，其中男72 例，女78 例，年齡18～65 歲，體重45～70 kg，ASAⅠ或Ⅱ級，所有患者均無肝腎功能障礙、不穩(wěn)定心絞痛、嚴重心律失常、未控制的嚴重高血壓、藥物過敏史及神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病。采用隨機數(shù)字表法將150 名患者分為三組：C 組（丙泊酚+鹽水組）、S 組［丙泊酚+2 mg/（kg·h）利多卡因組］、L 組［丙泊酚+4 mg/（kg·h）利多卡因組］，三組患者性別、年齡、體重指數(shù)（BMI）、鏡檢時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.2 麻醉方法

所有患者無痛腸鏡檢查前禁食8 h，禁飲4 h。入檢查間后，給予鼻導管吸氧2 L/min，常規(guī)開放靜脈通路，取左側臥位，監(jiān)護生命體征，備好搶救物品及設備。S 組先靜注1%的利多卡因1.5 mg/kg后，按丙泊酚2 mg/kg 誘導，待患者睫毛反射消失后，給予2 mg/（kg·h）利多卡因泵注至檢查結束；L 組以同樣的方法誘導，給予4 mg/（kg·h）利多卡因泵注至檢查結束；對照組C 組以生理鹽水替代利多卡因。術中根據(jù)患者的體動反應情況，酌情追加丙泊酚0.2～0.5 mg/kg；若檢查中出現(xiàn)心率（HR）<50 次/min，酌情靜脈推注適量阿托品（0.3～0.5 mg）；檢查中若出現(xiàn)低血壓［平均動脈壓（MAP）<30% 基礎值］，可靜脈推注甲氧明1～3 mg/次；檢查中若出現(xiàn)低氧血癥［血氧飽和度（SpO2）<90%，持續(xù)時間>10 s］或呼吸暫停（無呼吸動作>15 s）等呼吸抑制情況，可調(diào)高吸氧濃度，必要時囑檢查醫(yī)生退出腸鏡，通過托下頜、面罩加壓給氧等方法輔助呼吸；術后若出現(xiàn)惡心、嘔吐等不良反應，要給予相關藥物進行處理。

1.3 觀察指標

分別于入室時（T0）、睫毛反射消失時（T1）、過腸道脾曲時（T2）、過腸道肝曲時（T3）和檢查結束時（T4）記錄各組的MAP、HR 和SpO2，并記錄術中不良事件、鏡檢時間（腸鏡插入至退出時間）、蘇醒時間（檢查結束至睜眼能準確答問題的時間）、離院時間（睜眼能準確答問題至達到離院標準的時間），記錄丙泊酚用量及不同時間點蘇醒時視覺模擬評分法（VAS）評分（0～2 分：舒適，不影響工作、生活；3～4 分：輕度疼痛；5～6分：中度疼痛；7～8 分：重度疼痛；9～10 分：極度疼痛）和蘇醒質(zhì)量（OAA/S）評分（1 級：完全清醒，對正常呼名的應答反應正常；2 級：對正常呼名的應答反應遲鈍；3 級：對正常呼名無應答反應，對反復大聲呼名有應答反應；4 級：反復大聲呼名無應答反應，對輕拍身體才有應答反應；5級：對拍身體無應答反應，但對傷害性刺激有應答反應，對傷害性刺激無反應為麻醉）。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0 軟件進行統(tǒng)計學分析。正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，多組計量資料比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用t檢驗。計數(shù)資料以百分率（%）表示，采用χ2檢驗。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 三組一般情況比較

本次研究共納入150 例患者，每組50 例。三組患者性別、年齡、BMI、鏡檢時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2 三組不同時點呼吸循環(huán)參數(shù)比較

三組患者TI～T4 時的MAP 均明顯低于T0，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；組內(nèi)與T0 比較，C 組T1、T3、T4 時明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；組內(nèi)與T0 相比，S、L 組T4 時HR 明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；與T1 相比，C 組T3 時HR 明顯降低（P<0.05）；三組患者SpO2組內(nèi)比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2。

2.3 三組術中丙泊酚用量及恢復時間比較

與C 組比較，S 組、L 組的丙泊酚追加量及總量明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；與C組比較，S、L 組患者的蘇醒時間要明顯縮短，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），三組患者離院時間比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表3。

表1 三組一般情況比較（n=50）

表2 三組不同時點呼吸循環(huán)參數(shù)比較（±s）

表2 三組不同時點呼吸循環(huán)參數(shù)比較（±s）

注：1）與T0 比較，P<0.05；2）與T1 比較，P<0.05。1 mmHg=0.133 kPa。

表3 三組術中丙泊酚用量及恢復時間比較（±s）

表3 三組術中丙泊酚用量及恢復時間比較（±s）

注：?與C 組比較，P<0.05。

2.4 三組術后疼痛及蘇醒質(zhì)量評分比較

與C 組比較，S 組、L 組患者的蘇醒5 min 及蘇醒10 min 時的VAS 評分均明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），與S 組比較，L 組蘇醒5 min 時VAS 評分明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），三組患者蘇醒5 min、蘇醒10 min 時的OAA/S 評分無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表4。

2.5 三組術中不良反應發(fā)生率比較

與C 組比較，S 組、L 組患者的注射痛、體動反應的發(fā)生率要明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），三組患者的低血壓、低氧飽和度、惡心嘔吐、蘇醒延遲的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表5。

表4 三組術后疼痛及蘇醒質(zhì)量評分比較（,分）

表4 三組術后疼痛及蘇醒質(zhì)量評分比較（,分）

注：1）與C 組比較，P<0.05；2）與S 組比較，P<0.05。

表5 三組術中不良反應發(fā)生率比較 ［n=50,n(%)］

3 討論

普通腸鏡檢查時會使患者出現(xiàn)緊張、恐懼、腹脹腹痛等不適，以致于無法配合完成檢查，更會對檢查視野和取材活檢造成困難［5］。由于檢查時間長、腸道受鏡體牽拉的刺激，常常造成患者難以忍受的疼痛，甚至誘發(fā)迷走反射引起心跳驟停［6］。當前無痛腸鏡檢查大都采用丙泊酚聯(lián)合相關阿片類藥物的方法來減輕或預防丙泊酚單獨用藥的不良反應及檢查中的疼痛［6］，但約有20%的患者使用阿片類藥物后會出現(xiàn)惡心嘔吐、便秘、皮膚瘙癢、尿潴留等不良反應［7］。

有文獻報道［3,8-10］靜脈輸注利多卡因不僅對呼吸、循環(huán)抑制低，還具有抗炎、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、抗心律失常的優(yōu)點。本研究表明，三組患者SpO2組內(nèi)比較差異無統(tǒng)計學意義；S、L 組T0～T3 時HR 組內(nèi)比較差異無統(tǒng)計學意義，與T0 相比，C 組T1時HR 均明顯降低；并且三組患者行腸鏡檢查時TI～T4 時的MAP 均明顯低于T0，考慮為丙泊酚對循環(huán)的抑制作用。C 組T3 時與T0、T1 時相比HR 明顯降低，考慮為鏡體過腸道肝區(qū)時牽拉、刺激腸道引起迷走神經(jīng)反射而導致心率反射性下降。與組內(nèi)T0 時相比，S 組、L 組T4 時HR 明顯降低，考慮為靜脈持續(xù)輸注利多卡因引起小動脈血管擴張、全身麻醉的深度增加、自主神經(jīng)反應減弱等影響對心率產(chǎn)生減弱效應［11］。

與C 組相比，S、L 組的丙泊酚使用量、蘇醒時間、術后各時間點鎮(zhèn)痛評分均明顯降低；L 組蘇醒5 min 術后鎮(zhèn)痛評分要低于S 組，考慮利多卡因的鎮(zhèn)痛效應在安全范圍內(nèi)與劑量成正相關，并且丙泊酚用量的減少也會使得S、L 組患者蘇醒時間縮短。與C 組相比，S 組、L 組患者的注射痛、體動反應的發(fā)生率明顯降低；三組患者的低血壓、低氧飽和度、惡心嘔吐、蘇醒延遲的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義。WEIBEL 等［12］研究表明圍術期靜脈持續(xù)輸注不僅能降低術后疼痛評分及血流動力學變化，還可以縮短蘇醒時間；FORSTER等［13］研究表明無痛腸鏡檢查術中靜脈持續(xù)輸注利多卡因可以減少丙泊酚用量，還能降低不良反應的發(fā)生率；以上國內(nèi)外文獻研究與本研究結果一致。

本研究存在一些局限性，主要是未能測定血漿中利多卡因濃度，有文獻［13-14］表明靜脈持續(xù)輸注1～4 mg/（kg·h）的利多卡因是安全有效的，可以將利多卡因血漿濃度維持在0.5～5 μg/mL 的安全范圍中，本實驗三組患者均未出現(xiàn)嚴重的不良反應事件。綜上所述，丙泊酚復合小劑量利多卡因持續(xù)輸注在無痛腸鏡檢查中能減少丙泊酚用量，降低了不良反應的發(fā)生率，維持患者循環(huán)穩(wěn)定，并且還能減少患者蘇醒時間和術后疼痛，因此可安全、有效的應用在無痛腸鏡檢查中。