朱麗紅，賈震珍，袁寧霞，楊小頎，張小菜，裴巧麗

(1. 陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽(yáng) 712046；2. 陜西中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，陜西 咸陽(yáng) 712000)

剖宮產(chǎn)術(shù)是產(chǎn)科處理高危妊娠、異常分娩、挽救孕產(chǎn)婦和新生兒生命的重要手段，但剖宮產(chǎn)術(shù)后有產(chǎn)褥感染、腹壁及子宮切口愈合不良、產(chǎn)后出血、腸梗阻、下肢靜脈血栓、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮切口憩室、瘢痕妊娠等多種近期及遠(yuǎn)期并發(fā)癥，近期以腹壁切口愈合不良最常見。研究發(fā)現(xiàn)低蛋白血癥是切口愈合不良的重要危險(xiǎn)因素，合并低蛋白血癥的產(chǎn)婦切口愈合不良的發(fā)生率明顯增高。由于妊娠期女性處于特殊營(yíng)養(yǎng)代謝階段，容易并發(fā)低蛋白血癥，進(jìn)一步引起血漿滲透壓降低、組織水腫、機(jī)體免疫力降低、誘發(fā)炎癥，影響切口愈合?！熬哲叻健弊鳛槲以菏褂枚嗄甑脑簝?nèi)制劑，是由中醫(yī)古籍名方“五味消毒飲”化裁而來，具有清熱解毒、消腫利濕的作用，主要應(yīng)用于婦產(chǎn)科圍手術(shù)期、分娩后會(huì)陰涂擦、陰道沖洗，預(yù)防和治療生殖道感染療效顯著，舒適感強(qiáng)，無不良反應(yīng)。本研究將“菊苓方”制成中藥紗布敷料，應(yīng)用于妊娠合并低蛋白血癥患者剖宮產(chǎn)術(shù)后切口，觀察其對(duì)腹壁切口愈合的影響。

1 資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn) 年齡21～46歲；血漿總蛋白<60 g/L，白蛋白<35 g/L[1]；切口方式為橫切口，切口長(zhǎng)度10～15 cm；同意并配合臨床研究。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) 抵觸或拒絕配合臨床研究者；對(duì)菊苓方中藥過敏者；已接受其他相關(guān)治療，可能影響觀測(cè)指標(biāo)者；近期有手術(shù)、外傷史或其他部位感染者；嚴(yán)重心、肺功能不全及肝、腎功能異常者；精神病患者。

1.3剔除標(biāo)準(zhǔn) 不符合納入標(biāo)準(zhǔn)卻被誤入的病例；治療過程中拒絕或自愿放棄臨床實(shí)驗(yàn)的治療者；研究過程中，有不良事件發(fā)生，不宜繼續(xù)接受試驗(yàn)者；研究過程中患者加用其他藥物，有可能影響療效評(píng)價(jià)者；因各種原因?qū)е掠^察記錄資料不完整的病例。

1.4一般資料 選取2019年2—8月在陜西中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院產(chǎn)三科行剖宮產(chǎn)手術(shù)的低蛋白血癥孕婦144例。采用隨機(jī)數(shù)字表法平均分為2組，每組72例。觀察組孕婦年齡23～46(29.5±5.9)歲；孕次1～6(2.2±1.3)次；孕周31～41(37.4±2.54)周；血漿總蛋白43.3～59.8(54.3±4.3)g/L，白蛋白22.7～32.9(29.4±2.7)g/L，血紅蛋白(113±12.98)g/L；術(shù)中出血量(370±269)mL；術(shù)前住院時(shí)間1～6(2.0±1.4)d。對(duì)照組孕婦年齡21～45(29.6±4.8)歲；孕次1～5(1.9±1.1)次；孕周32～41(38.1±2.0)周；血漿總蛋白43.2～59.4(54.1±3.7)g/L，白蛋白26.6～33.4(28.9±3.7)g/L，血紅蛋白(112±13.49)g/L；術(shù)中出血量(358±287)mL；術(shù)前住院時(shí)間1～6(2.0±1.3)d。2組產(chǎn)婦年齡、孕次、孕周、既往史、血漿總蛋白、白蛋白、血紅蛋白、術(shù)中出血量等比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)快速審查，同意本研究(LW2021001)。

1.5菊苓方紗布敷料制備方法 菊苓方藥物組成：野菊花60g、土茯苓60g、蒲公英60g、紫花地丁60g。制備方法：將上四味藥加水1000mL，浸泡1 h，武火煮開后文火煎煮15 min，將藥液倒出，再加水500 mL，煮法同前，兩次藥液混合濃縮至400 mL(約含0.6 g生藥/mL混懸液)，過濾藥渣，低溫貯存?zhèn)溆?。取醫(yī)用無菌方盤(30 cm×20 cm)置于無菌操作臺(tái)中，將無菌紗布(15 cm×5 cm)10片平鋪于方盤中，倒入菊苓方水煎劑充分浸泡紗布，并不斷用無菌鑷子擠壓紗布敷料，直至紗布均勻變成暗褐色，平均每條紗布約吸收3.0 g生藥，于無菌條件下干燥處理，環(huán)氧乙烷滅菌，單獨(dú)包裝、備用。

1.6換藥方法 對(duì)照組：分別于術(shù)后第1天、第3天用碘酒(1次)+75%酒精棉球(2次)常規(guī)切口消毒，使用速愈貼(產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)號(hào)YZB/陜0058—2011，陜西眾邦藥業(yè)科技有限公司生產(chǎn)，規(guī)格為1貼/包)覆蓋傷口，出院前行切口拆線、換藥(換藥頻次可酌情依據(jù)切口滲液多少及時(shí)更換)。觀察組：分別于術(shù)后第1天、第3天用碘酒(1次)+75%酒精棉球(2次)常規(guī)切口消毒，先使用菊苓方紗布敷料平整覆蓋切口，再用速愈貼覆蓋紗布及傷口，余處理同對(duì)照組。

1.7觀察指標(biāo) 肉眼觀察并記錄2組患者換藥前后切口局部紅腫、硬結(jié)、滲液情況及癥狀消失時(shí)間，記錄每次換藥疼痛級(jí)別、換藥次數(shù)、切口愈合時(shí)間、甲級(jí)愈合率、切口愈合不良及局部不良反應(yīng)發(fā)生情況，及時(shí)評(píng)價(jià)產(chǎn)婦應(yīng)用后舒適度及滿意度。

1.7.1切口癥狀及體征評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)指南標(biāo)準(zhǔn)與我院實(shí)際結(jié)合制定評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。①顏色：正常為0分，微紅為1分，較紅為2分，暗紅為3分。②腫脹：無為0分，輕度腫脹為1分，腫脹較明顯為2分，腫脹明顯、拒按為3分。③灼熱：無為0分，切口有輕微燒灼感為1分，切口灼熱明顯，難以忍受為2分，切口有燒灼感，難以忍受，需藥物緩解為3分。④滲液：滲液占紗布面積比值(S)≤30%為0分，30%70%為3分。

1.7.2疼痛程度評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 分別于術(shù)后第1天、第3天及出院前各記錄1次。采用視覺模擬評(píng)分法(VAS法)，即在一個(gè)10 cm長(zhǎng)的標(biāo)尺上，兩端分別標(biāo)明“0”和“10”的字樣?！?”代表無痛，“10”代表最劇烈的疼痛，讓患者根據(jù)自己以往的經(jīng)驗(yàn)對(duì)當(dāng)前所感受疼痛的程度，在標(biāo)尺上標(biāo)出相應(yīng)位置，起點(diǎn)(0點(diǎn))至記號(hào)點(diǎn)的距離(以cm表示)，即為評(píng)分值[2]。同時(shí)定義0 cm為無痛，1～3 cm為輕度疼痛，4～6 cm為中度疼痛，7～9 cm為重度疼痛，10 cm為劇痛，并依次以0級(jí)、1級(jí)、2級(jí)、3級(jí)、4級(jí)代表。

1.7.3切口愈合情況評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 甲級(jí)愈合：切口愈合優(yōu)良，無不良反應(yīng)；乙級(jí)愈合：愈合處有炎癥反應(yīng)，如紅腫、硬結(jié)、血腫、積液等，但未化膿；丙級(jí)愈合：切口化膿，需要做切開引流等處理[2]。

1.7.4腹壁切口愈合不良評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 主要包括切口感染、脂肪液化、裂開及血腫等，診斷依據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》[3]。①切口感染：切口有紅、腫、熱、痛或有膿性泌物；深部切口引流出膿液或穿刺抽出膿液；自然裂開或由外科醫(yī)師打開的切口，有膿性分泌物或伴有發(fā)熱≥38 ℃，局部有壓痛；再次手術(shù)探查、組織病理學(xué)發(fā)現(xiàn)涉及切口膿腫或其他感染證據(jù)；臨床診斷基礎(chǔ)上，伴隨病原學(xué)診斷依據(jù)，即分泌物培養(yǎng)陽(yáng)性。具備以上條件之一即可診斷為切口感染。②脂肪液化診斷：術(shù)后4～10 d，切口滲出黃色滲液，滲液中混有少量脂肪滴，切口無紅腫及壓痛，無發(fā)熱。③切口裂開：手術(shù)切口的任何一層或全層裂開。④血腫：皮下、脂肪層積血。

1.8偏倚控制 本研究所有病例均嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選并隨機(jī)分組，所有手術(shù)主刀均由主治及以上職稱的產(chǎn)科醫(yī)師完成；所有手術(shù)均在我院手術(shù)室完成，手術(shù)室環(huán)境、手術(shù)器械消毒等嚴(yán)格按照規(guī)范實(shí)施；所有換藥醫(yī)師必須經(jīng)過培訓(xùn)，無菌觀念強(qiáng)，注意換藥區(qū)完整覆蓋；研究人員對(duì)剖宮產(chǎn)切口愈合情況實(shí)時(shí)觀察、記錄、初步評(píng)估，最終對(duì)數(shù)據(jù)統(tǒng)一整理分析。研究過程中禁用其他影響療效評(píng)價(jià)的外用藥物。

2 結(jié) 果

2.12組切口各癥狀評(píng)分比較 2組出院前局部皮膚切口的顏色、腫脹、灼熱、疼痛、滲液評(píng)分均明顯降低(P均<0.05)，且觀察組除滲液評(píng)分外其他評(píng)分均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)，2組皮膚切口均無滲液。見表1。

表1 2組妊娠合并低蛋白血癥患者剖宮產(chǎn)術(shù)后切口各癥狀評(píng)分比較分)

2.22組術(shù)后第3天切口滲液情況 觀察組72例，正常51例，切口滲液評(píng)分1～2分者21例；對(duì)照組72例，正常31例，切口滲液評(píng)分1～2分者41例。觀察組切口滲液患者少于對(duì)照組(2=11.33,P<0.05)。

2.32組術(shù)后切口疼痛分級(jí)比較 觀察組出院前切口輕微疼痛1例，疼痛發(fā)生率為1.4%；對(duì)照組出院前切口疼痛者仍有30例，其疼痛發(fā)生率為41.7%。觀察組疼痛發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組妊娠合并低蛋白血癥患者剖宮產(chǎn)術(shù)后切口疼痛分級(jí)比較 例

2.42組術(shù)后切口表面紅腫、硬結(jié)及滲液消退時(shí)間比較 觀察組切口表面紅腫、硬結(jié)及滲液消退時(shí)間均明顯短于對(duì)照組(P均<0.05)。見表3。

表3 2組妊娠合并低蛋白血癥患者剖宮產(chǎn)術(shù)后切口表面紅腫、硬結(jié)及滲液消退時(shí)間比較

2.52組術(shù)后換藥次數(shù)、切口愈合時(shí)間及局部皮膚變態(tài)反應(yīng)比較 觀察組患者術(shù)后換藥次數(shù)明顯少于對(duì)照組(P<0.05)，切口愈合時(shí)間明顯短于對(duì)照組(P<0.05)，2組均無皮膚變態(tài)反應(yīng)發(fā)生。見表4。

表4 2組妊娠合并低蛋白血癥患者剖宮產(chǎn)術(shù)后換藥次數(shù)、切口愈合時(shí)間比較

2.62組術(shù)后切口愈合情況比較 觀察組切口甲級(jí)愈合率高于對(duì)照組，切口愈合不良發(fā)生率低于對(duì)照組，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表5及表6。

表5 2組妊娠合并低蛋白血癥患者剖宮產(chǎn)術(shù)后切口愈合情況比較 例(%)

表6 2組妊娠合并低蛋白血癥患者剖宮產(chǎn)術(shù)后切口愈合不良情況比較

2.72組術(shù)后舒適度比較 觀察組的舒適度優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見表7。

表7 2組妊娠合并低蛋白血癥患者剖宮產(chǎn)術(shù)后舒適度比較 例(%)

2.82組術(shù)后滿意度比較 觀察組的滿意度明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見表8。

表8 2組妊娠合并低蛋白血癥患者剖宮產(chǎn)術(shù)后滿意度比較

3 討 論

皮膚主要由表皮和真皮組成，表皮由外向內(nèi)依次為角質(zhì)層、顆粒層、棘層及基底層，雖然其內(nèi)無血管，但有游離神經(jīng)末梢，為皮膚的天然屏障。真皮分為乳頭層與網(wǎng)狀層，主要由結(jié)締組織組成，富含膠原纖維、彈力纖維及基質(zhì)，其血管豐富、感覺靈敏。真皮下的皮下脂肪層主要用于保溫、緩沖機(jī)械壓力及儲(chǔ)存能量等。剖宮產(chǎn)腹壁切口愈合過程主要包括早期的炎癥反應(yīng)、中期的細(xì)胞增殖分化和后期的組織重建三個(gè)階段，涉及組織再生、肉芽組織增生及瘢痕形成等過程。手術(shù)數(shù)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)以充血、滲出及白細(xì)胞游出為主的炎癥反應(yīng)，隨后纖維蛋白原很快凝固成纖維素凝塊以保護(hù)傷口；術(shù)后2～3 d后傷口迅速收縮以縮小創(chuàng)面，同時(shí)局部的成纖維細(xì)胞隨著肉芽組織增生逐漸填滿切口；大約第5～6天開始新生膠原纖維形成，初步形成瘢痕，此時(shí)切口基本達(dá)臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)，可予以拆線。此三個(gè)階段可同時(shí)進(jìn)行、互為影響，如果某一個(gè)階段受到阻礙，均可影響切口愈合，延長(zhǎng)愈合時(shí)間。切口愈合不良以切口感染最為常見，病原體以大腸埃希菌、腸球菌屬、銅綠假單胞菌居多，金黃色葡萄球菌、克雷伯菌屬及凝固酶陰性葡萄球菌等次之[4-6]。

低蛋白血癥又稱蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良，是由于各種原因所致機(jī)體長(zhǎng)期的負(fù)氮平衡引起血漿蛋白減少、膠體滲透壓下降而出現(xiàn)的以全身性水腫為主要癥狀的臨床綜合征。低蛋白血癥以血漿總蛋白和白蛋白減少為主。白蛋白減少短時(shí)間內(nèi)可引起機(jī)體C3、IgG、IgA、IgM不同程度的下降，致使免疫力下降，誘發(fā)炎癥[7]，同時(shí)，炎癥因子又消耗肌肉組織中的蛋白質(zhì)，產(chǎn)生負(fù)氮平衡，進(jìn)一步引起低蛋白血癥。孕婦屬于特殊群體，母體循環(huán)血容量增加以適應(yīng)胎盤及各組織器官增加的血容量來維持胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育[8]。從妊娠早期開始，由于生理性血液稀釋持續(xù)存在，胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育不斷從母體攝入蛋白質(zhì)，隨著孕期的推后，母體基礎(chǔ)代謝率增強(qiáng)，對(duì)蛋白質(zhì)和熱量的需求明顯增加，使得孕婦血漿蛋白逐漸減少，直到孕中期平穩(wěn)后持續(xù)該水平直至分娩。妊娠合并低蛋白血癥時(shí)，合成抗體的各種酶減少且活性降低，影響抗體合成，導(dǎo)致機(jī)體免疫力下降[9]。剖宮產(chǎn)術(shù)后由于巨噬細(xì)胞功能低下，阻礙切口炎癥期的形成，使細(xì)胞供氧不足，膠原蛋白不能良好覆蓋創(chuàng)面而延長(zhǎng)切口增生期，延遲切口愈合；同時(shí)損傷的組織及血液可產(chǎn)生并釋放具有致炎作用的細(xì)胞因子、炎性介質(zhì)、趨化因子等多種化學(xué)活性物質(zhì)，炎癥因子影響機(jī)體蛋白質(zhì)代謝，進(jìn)一步加重低蛋白血癥；嚴(yán)重低蛋白血癥時(shí)，血漿膠體滲透壓下降，切口局部組織間隙內(nèi)潴留大量的液體，血流灌注降低、血液濃縮，細(xì)胞和組織修復(fù)更新作用降低[10]，進(jìn)一步加劇微循環(huán)障礙，阻礙切口愈合，如此惡性循環(huán)阻礙切口早期愈合。

中醫(yī)古籍中無“切口愈合不良”之稱，根據(jù)其臨床表現(xiàn)散見于“金瘡”“瘡瘍”“癰疽”等范疇。《靈樞·癰疽第八十一》云“寒邪客于經(jīng)絡(luò)之中，則血泣，血泣則不通，不通則衛(wèi)氣歸之，不得復(fù)反，故癰腫。寒氣化為熱，熱勝則腐肉，肉腐則為膿。膿不瀉則爛筋，筋爛則傷骨，骨傷則髓消，不當(dāng)骨空，不得泄瀉，血枯空虛，則筋骨肌肉不相榮，經(jīng)脈敗漏，熏于五臟，藏傷故死矣。”《諸病源候論·金瘡病諸候》記載“金瘡初傷候”“金瘡內(nèi)漏候”“金瘡血不止候”“金瘡久不瘥候”等。《醫(yī)學(xué)入門·外科》“癰疽總論”中強(qiáng)調(diào)“癰疽毒要?dú)庋獎(jiǎng)?，?nèi)外因皆濕熱凝”。《外科全生集》謂“膿之來，必由氣血，氣血之化，必有濕也”?？梢妱?chuàng)傷外在因素主要由于金刃、跌仆損傷、六淫邪毒等損傷肌腠筋肉脈絡(luò)，內(nèi)在因素多因飲食不節(jié)、情志不暢及正虛邪盛等導(dǎo)致氣血、筋肉、經(jīng)絡(luò)、臟腑受損，瘀血內(nèi)滯、痰濕內(nèi)蘊(yùn)、邪毒內(nèi)生，從而出現(xiàn)局部皮肉筋骨的損傷。治療上，中醫(yī)學(xué)以辨證論治為基礎(chǔ)，內(nèi)外兼治促進(jìn)創(chuàng)傷修復(fù)，多選用活血散瘀、祛腐生新、斂瘡生肌及清熱燥濕法促進(jìn)創(chuàng)面愈合。菊苓方在五味消毒飲的基礎(chǔ)上去紫背天葵和金銀花，加入解毒除濕作用更強(qiáng)的土茯苓，具有五味消毒飲清熱解毒、涼血消腫的作用，兼具除濕止痛之效。方中野菊花清熱解毒，其水提物對(duì)金黃色葡萄球菌、白喉?xiàng)U菌、傷寒桿菌、大腸桿菌、變形桿菌、痢疾桿菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、福氏志賀菌均有較強(qiáng)的抑制作用[11-12]，同時(shí)還有鎮(zhèn)痛作用，能抑制二甲苯所致小鼠耳廓腫脹，減少醋酸所致小鼠扭體次數(shù)[13]。紫花地丁清熱解毒、涼血消腫、消癰散結(jié)，用于疔瘡腫毒、癰疽發(fā)背、丹毒及毒蛇咬傷等[14]，具有較好的抗菌、抗病毒作用，其所含黃酮苷類及有機(jī)酸是其抗菌有效成分，體外抑菌試驗(yàn)顯示，對(duì)金葡萄球菌、豬巴氏桿菌、大腸桿菌、鏈球菌、表皮葡萄球菌、腐生菌、類腸球菌、變形桿菌以及副傷寒沙門菌、枯草桿菌等有較強(qiáng)的抑制作用[15-17]。蒲公英清熱解毒，消腫散結(jié)，利濕通淋，是治療疔瘡腫毒、乳癰、目赤、咽痛、肺癰、腸癰、濕熱黃疸、熱淋澀痛等之良藥。其所含的黃酮類及多糖類具有廣譜抑菌活性，對(duì)大腸桿菌和金葡萄球菌等多種細(xì)菌有抑制作用，并可增強(qiáng)和調(diào)節(jié)免疫功能，加強(qiáng)抗菌效果[18]；土茯苓解毒、除濕、通利關(guān)節(jié)，其所含的多羥基結(jié)構(gòu)可通過共振作用對(duì)銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、金葡萄球菌、糞腸球菌、肺炎克雷伯菌等多種細(xì)菌產(chǎn)生較好的抗菌作用，尤其對(duì)大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌抗菌效果最為明顯[19]。

本研究結(jié)果顯示，菊苓方紗布外敷能夠顯著緩解低蛋白血癥剖宮產(chǎn)患者術(shù)后切口局部紅、腫、熱、痛及滲液等不適癥狀，可明顯縮短切口愈合時(shí)間，有效緩解術(shù)后切口疼痛，可降低切口愈合不良發(fā)生率，提高產(chǎn)婦舒適度及滿意度。分析與菊苓方清熱解毒以下作用機(jī)制相關(guān)：抑制微生物生長(zhǎng)；活血化瘀，改善局部創(chuàng)面組織的血液循環(huán)；消腫生肌止痛，促進(jìn)皮下滲液的吸收；參與免疫調(diào)節(jié)，保護(hù)創(chuàng)面并增強(qiáng)殺菌抑菌作用。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。