張冬霞 顏穎穎 韓春賡 徐利美

急性腦梗死（acute cerebral infarction，ACI）是腦梗死中的常見病型之一。既往研究發(fā)現(xiàn)，多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）不僅在嚴(yán)重感染或創(chuàng)傷后出現(xiàn)，同時也在腦梗死的急性期出現(xiàn)，嚴(yán)重影響患者預(yù)后生存質(zhì)量[1]。但結(jié)合既往研究來看，由于ACI 致MODS 的發(fā)病機(jī)制尚未弄清[2]，故在一定程度上限制了臨床診治活動的有序推進(jìn)。而ACI 致MODS 過程中是否會影響內(nèi)毒素、神經(jīng)營養(yǎng)因子-3（neurotrophin-3，NT-3）、神經(jīng)生長因子（nerve growth factor，NGF）等指標(biāo)的表達(dá)水平呢？至今相關(guān)的權(quán)威數(shù)據(jù)卻鮮有報道[3]。本次研究探討ACI 對MODS 患者血清內(nèi)毒素、NT-3、NGF、TNF-ɑ的影響?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次研究為前瞻性研究。選取2017 年1 月至2020 年1 月寧波市鄞州區(qū)第二醫(yī)院神經(jīng)科收治的MODS 患者103 例為研究對象，均符合第18 次全國腦血管病學(xué)術(shù)會議（2018 年）中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，既往無臟器功能損傷或功能不全者；其中男性80 例、女性23 例；年齡40～72 歲，平均（55.01±5.49）歲；病情嚴(yán)重程度：按照美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（the national institutes of health stroke scale，NIHSS）評分將患者分為輕度26 例（0～4 分）、中度58 例（5～15 分）、重度19 例（＞15 分）。按照是否合并ACI 分為未合并ACI 組46 例和合并ACI組57 例。另選取同期健康體檢者61 例為對照組。所有患者均對本次研究知情并簽署知情同意書。本次研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。三組年齡、性別、體重指數(shù)等各臨床指標(biāo)見表1。三組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）。

表1 三組一般資料比較

1.2 方法 MODS 患者均于入院確診后次日清晨采集空腹靜脈血6 ml（血液樣本均在未服用任何藥物的狀態(tài)下執(zhí)行），對照組患者在健康體檢時采集清晨空腹靜脈血6 ml。在離心機(jī)上以3 000 r/min離心15 min，分離血清，保存于-80 ℃環(huán)境待檢。具體操作均按相關(guān)試劑盒說明書執(zhí)行。檢測并比較三組尿酸（uric acid，UA）、同型半胱氨酸（homocysteine，HCY）、超敏C 反應(yīng)蛋白（hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP）、纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)IB）、血漿脂蛋白（lipoprotein a，Lpa）、D-二聚體、急性生理與慢性健康狀況評分（acute physiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ）、內(nèi)毒素、NT-3、NGF、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor，TNF-α）水平。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0 軟件處理。計數(shù)資料采用χ2檢驗。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。設(shè)P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

三組臨床指標(biāo)比較見表2。

由表2 可見，三組UA、HCY、hs-CRP、FIB、Lpa、D-二聚體、APACHEⅡ評分、內(nèi)毒素、NT-3、NGF、TNF-α、NIHSS 評分等指標(biāo)比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（F分別=7.62、7.82、11.18、10.63、7.58、4.82、11.14、7.34、8.83、9.18、8.12，P均＜0.05）。進(jìn)一步兩兩比較，未合并ACI 組和合并ACI 組UA、HCY、hs-CRP、FIB、Lpa、D-二聚體、內(nèi)毒素、TNF-α 水平和APACHEⅡ評分均高于對照組（LSD-t分別=10.17、11.85、6.33、2.12、2.04、8.03、4.33、6.46、5.37；21.97、8.39、13.16、7.71、2.60、11.63、14.59、6.49、23.06，P均＜0.05），且合并ACI 組高于未合并ACI 組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（LSD-t分別=5.01、4.56、8.21、8.03、2.98、6.24、6.16、8.01、10.21，P均＜0.05）；未合并ACI組、合并ACI 組的NT-3 和NGF 水平均低于對照組，且合并ACI組低于未合并ACI組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（LSD-t分別=-3.32、-3.12、-7.24，P均＜0.05）。

表2 三組臨床指標(biāo)比較

3 討論

ACI 是指腦血供突然中斷后導(dǎo)致的腦組織壞死，一般情況下在1 個月以內(nèi)發(fā)生的腦梗死都可以稱作ACI。發(fā)病原因主要是由于供應(yīng)腦部血液的動脈出現(xiàn)粥樣硬化和血栓形成，使管腔狹窄甚至閉塞，導(dǎo)致局灶性急性腦供血不足而發(fā)病；也有因異常物體（固體、液體、氣體）沿血液循環(huán)進(jìn)入腦動脈或供應(yīng)腦血液循環(huán)的頸部動脈，造成血流阻斷或血流量驟減而產(chǎn)生相應(yīng)支配區(qū)域的腦組織軟化、壞死。MODS 是急性腦卒中死亡的主要原因，早期預(yù)防及加強(qiáng)對肺、腎功能的監(jiān)測，能降低ACI 的死亡率[5]。ACI 并發(fā)MODS 的機(jī)制較為復(fù)雜，全身炎癥反應(yīng)綜合征及代償性抗炎反應(yīng)綜合征失衡是其中之一。ACI 并發(fā)MODS 患者的病情發(fā)展與PCT、hs-CRP、APACHEⅡ評分有關(guān)[6]，ACI 致MODS 時存在血CRP水平的異常增高[7]。急性腦血管病合并MODS 患者原發(fā)腦血管疾病病情重，嚴(yán)重的腦功能損傷可以直接影響其它多個器官功能障礙，且急性腦血管病合并MODS 患者炎癥性細(xì)胞因子TNF-α 明顯升高，提示TNF-α 可作為預(yù)測MODS 發(fā)生的指標(biāo)[8]。缺血性腦卒中患者通常伴有血清的Hcy、D-二聚體、hs-CRP 水平增加的狀況，且Hcy、D-二聚體、hs-CRP 水平與缺血性腦卒中的炎癥程度有關(guān)[9]。血清UA、hs-CRP、Hcy 水平在腦梗死患者中呈高表達(dá)、且與NIHSS 評分呈正相關(guān)[10]。急性腦梗死合并代謝綜合征患者的hs-CRP 與凝血功能標(biāo)志物FIB 較無代謝綜合征的患者要高[11]。經(jīng)顱直流電刺激可升高患者血清BDNF、NGF、NT-3 水平，有助于修復(fù)缺損的腦神經(jīng)，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，同時可有效改善腦梗死偏癱患者的上肢功能，改善患者預(yù)后[12]。ACI 致MODS 患者均出現(xiàn)嚴(yán)重的內(nèi)毒素血癥、交感-迷走神經(jīng)張力失衡。蘇建等[13]研究選取218 例ACI 患者，證實監(jiān)測Lpa 水平有助于評估腦梗死的發(fā)生以及嚴(yán)重程度，同時可指導(dǎo)抗血小板聚集、抗炎、抗氧化、穩(wěn)定粥樣斑塊，保護(hù)血管內(nèi)皮類藥物的臨床應(yīng)用。

本次研究結(jié)果顯示，三組UA、HCY、hs-CRP、FIB、Lpa、D-二聚體、APACHEⅡ評分、內(nèi)毒素、NT-3、NGF、TNF-ɑ 等指標(biāo)的水平比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。進(jìn)一步兩兩比較，MODS 患者的UA、HCY、hs-CRP、FIB、Lpa、D-二聚體、內(nèi)毒素、TNF-ɑ水平和APACHEⅡ評分均高于正常值，而合并ACI者的指標(biāo)情況高于未合并ACI 所致MODS 者；MODS 患者的NT-3和NGF水平均低于正常組，且合并ACI者的指標(biāo)情況低于未合并ACI 所致MODS 者（P均＜0.05）。表明UA、HCY、hs-CRP、FIB、Lpa、D-二聚體、APACHEⅡ評分、內(nèi)毒素、NT-3、NGF、TNF-ɑ等指標(biāo)水平與ACI致MODS病情的嚴(yán)重程度密切相關(guān)。

綜上所述，動態(tài)監(jiān)測血清UA、HCY、hs-CRP、FIB、Lpa、D-二聚體、APACHEⅡ評分、內(nèi)毒素、NT-3、NGF、TNF-ɑ 等指標(biāo)的計數(shù)變化趨勢對判斷ACI 致MODS預(yù)后有一定臨床價值。