平小鋒

膿毒癥是由感染引起的一種全身炎癥反應(yīng)綜合征，臨床致死率極高[1]。膿毒癥的發(fā)病機(jī)制尚不明確，但臨床研究顯示涉及全身炎癥反應(yīng)、免疫功能抑制、凝血功能障礙等多種機(jī)制[2]。一般認(rèn)為感染原可以誘導(dǎo)機(jī)體生成并釋放大量的炎癥因子，而炎癥因子可以促進(jìn)級聯(lián)反應(yīng)并導(dǎo)致瀑布效應(yīng)[3]，擴(kuò)大炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致膿毒癥[4]。本次研究通過分析膿毒癥患者炎癥因子表達(dá)情況，與病情嚴(yán)重程度和預(yù)后的關(guān)系，以期指導(dǎo)臨床判斷膿毒癥病情，指導(dǎo)臨床治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年1月至2019 年6月杭州市第九人民醫(yī)院收治的膿毒癥患者74例為研究對象，其中男性44例、女性30例；年齡47～78歲，平均年齡（63.32±6.28）歲。膿毒癥的診斷按照美國胸科醫(yī)師學(xué)會及危重病醫(yī)學(xué)會標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行[5]。排除以下患者：免疫缺陷、糖尿病、應(yīng)用免疫抑制劑、非感染或相關(guān)并發(fā)癥導(dǎo)致的死亡。本次研究為前瞻性研究，經(jīng)本院倫理委員會審核批準(zhǔn)，所有膿毒癥患者均自愿參與研究并簽署知情同意書。根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度進(jìn)行分組，43例為嚴(yán)重膿毒癥組（包括14例膿毒癥休克患者），其中男性25例、女性18 例；平均年齡（64.62±7.39）歲；31例為非嚴(yán)重膿毒癥組，男性19例、女性12例；平均年齡（63.69±7.95）歲。同時(shí)選取同期30例健康體檢者為對照組，其中男性18例、女性12例；年齡45～76歲，平均（62.85±6.11）歲。三組患者年齡和性別比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。

1.2 方法 膿毒癥患者在確診膿毒癥6 h內(nèi)抽取靜脈血5 ml，對照組在體檢時(shí)抽取靜脈血，3 000 r/min分離血清，置于-80 ℃冰箱中待檢，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（interleukin 6，IL-6）、白細(xì)胞介素-10（interleukin-10，IL-10）和降鈣素原（procalcitonin，PCT）水平。膿毒癥患者在確診膿毒癥6 h 內(nèi)同時(shí)進(jìn)行急性生理學(xué)和慢性健康狀況（acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ）評分。按照最后生存情況，將膿毒癥患者分為存活組和死亡組，比較兩組炎癥因子水平和APACHEⅡ評分，并分析這些指標(biāo)對預(yù)后的診斷價(jià)值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)和Spearman秩相關(guān)。設(shè)P＜0.05 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組炎癥因子水平比較見表1

表1 三組炎癥因子水平比較

由表1 可見，非嚴(yán)重膿毒癥組和嚴(yán)重膿毒癥組的TNF-α、IL-6、IL-10 和PCT 表達(dá)均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t分別=16.76、9.87、12.08、7.64；22.94、16.03、15.98、11.85，P均＜0.05）；嚴(yán)重膿毒癥組的TNF-α、IL-6、IL-10 和PCT 表達(dá)高于非嚴(yán)重膿毒癥組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t分別=23.67、19.65、12.98、6.05，P均＜0.05）。

2.2 非嚴(yán)重膿毒癥組和嚴(yán)重膿毒癥組APACHEⅡ評分比較 非嚴(yán)重膿毒癥組APACHEⅡ評分為（16.84±2.78）分，嚴(yán)重膿毒癥組APACHEⅡ評分為（25.18±4.23）分，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.78，P＜0.05）。

2.3 所有的膿毒癥患者按預(yù)后分為存活組和死亡組，存活組47例，死亡組27例。兩組APACHE Ⅱ評分和炎癥因子比較見表2。

表2 存活組和死亡組APACHE Ⅱ評分和炎癥因子比較

由表2 可見，死亡組患者的APACHE Ⅱ評分、TNF-α、IL-6、IL-10和PCT表達(dá)均高于存活組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t分別=19.76、17.30、15.85、18.63、8.74，P均＜0.05）。

2.4 膿毒癥患者APACHE Ⅱ評分、預(yù)后與炎癥因子的相關(guān)性分析 膿毒癥患者APACHE Ⅱ評分與TNF-α、IL-6、IL-10 和PCT 表達(dá)均呈正相關(guān)（r分別=0.49、0.68、0.57、0.53，P均＜0.05）。膿毒癥患者預(yù)后與TNF-α、IL-6、IL-10 和PCT 表達(dá)亦呈正相關(guān)（rs分別=0.55、0.59、0.61、0.55，P均＜0.05）。

3 討論

膿毒癥是由感染引起的全身炎癥反應(yīng)[6]，炎癥因子在膿毒癥的發(fā)展過程中起著至關(guān)重要的作用[7]，隨著病情進(jìn)展，可逐漸發(fā)展為嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克。近年來，膿毒癥發(fā)病率逐年上升[8]，病死率較高，主要原因是膿毒癥的診斷和治療不及時(shí)[9]，感染發(fā)展為膿毒癥在6 h 內(nèi)確診和治療，可以使患者生存率達(dá)到70% 左右[10]，而24 h 后診斷與治療，生存率僅30%左右[11]。早期識別膿毒癥，把握治療的黃金時(shí)間，進(jìn)行抗感染、液體支持和重要臟器功能保護(hù)，可以有效降低病死率、改善預(yù)后。對炎癥因子進(jìn)行監(jiān)測可以從一定程度上判斷膿毒癥的發(fā)展程度，結(jié)合APACHE Ⅱ評分[12]可對膿毒癥患者病情進(jìn)展速度進(jìn)行初步判斷，為膿毒癥患者早期診斷和治療提供參考。

TNF-α 是膿毒癥早期即可發(fā)生變化的促炎因子[13]，在感染早期其濃度迅速增加，因其為炎癥反應(yīng)的啟動因子，可啟動級聯(lián)反應(yīng)，誘導(dǎo)產(chǎn)生促炎因子IL-6[14]，IL-6 刺激B 細(xì)胞增殖、分化，IL-10 于此過程大量產(chǎn)生[15]，導(dǎo)致炎癥因子聚集，加重炎癥反應(yīng)[16]。PCT 是診斷和監(jiān)測細(xì)菌炎性疾病感染的指標(biāo)[17]，其在感染早期便迅速增加[18]，其濃度到達(dá)峰值時(shí)間早于CRP，在控制感染治療后的降低速度也快于CRP，故而其在膿毒癥的檢測中具有重要的意義[19]。本次研究結(jié)果顯示，非嚴(yán)重膿毒癥和嚴(yán)重膿毒癥患者的TNF-α、IL-6、IL-10、PCT 都明顯高于對照組，說明膿毒癥患者機(jī)體存在促炎因子和抗炎因子均明顯增加的狀況，并且嚴(yán)重膿毒癥患者TNF-α、IL-6、IL-10、PCT、APACHEⅡ評分均明顯高于非嚴(yán)重膿毒癥患者，說明TNF-α、IL-6、IL-10、PCT、APACHEⅡ評分這些指標(biāo)與疾病嚴(yán)重程度有關(guān)。

APACHEⅡ評分是判斷膿毒癥病情進(jìn)展的重要標(biāo)準(zhǔn)[20]，但由于其包括大量的生化指標(biāo)需要檢測，往往完成評分時(shí)，膿毒癥患者病情已經(jīng)發(fā)生進(jìn)展，不利于迅速診斷和治療，耽誤治療時(shí)機(jī)。本次研究結(jié)果顯示，APACHE Ⅱ評分與TNF-α、IL-6、IL-10 和PCT 均呈正相關(guān)，說明檢測TNF-α、IL-6、IL-10 和PCT 可以對膿毒癥患者的病情進(jìn)行初步判斷，在TNF-α、IL-6、IL-10 和PCT 均顯著增高而還未完成APACHEⅡ評分時(shí)，應(yīng)考慮膿毒癥，且考慮病情處于進(jìn)展?fàn)顟B(tài)，臨床應(yīng)加強(qiáng)抗炎治療措施，抑制病情發(fā)展。

本次研究炎癥因子與預(yù)后的關(guān)系顯示，死亡患者的TNF-α、IL-6、IL-10和PCT的表達(dá)及APACHE Ⅱ評分都高于存活組，說明過度的炎癥反應(yīng)可能會導(dǎo)致預(yù)后較差，進(jìn)一步的Pearson相關(guān)分析也支持該結(jié)論，即膿毒癥患者的死亡與上述指標(biāo)均呈正相關(guān)，隨著各項(xiàng)炎癥因子表達(dá)的增加，患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)也逐漸增加。

綜上所述，TNF-α、IL-6、IL-10和PCT的表達(dá)與APACHE Ⅱ評分與膿毒癥患者病情及預(yù)后存在一定相關(guān)性，可以作為診斷和判斷預(yù)后的輔助指標(biāo)。但由于本次研究是回顧性分析，樣本量還不夠大，實(shí)驗(yàn)方法較為簡單，綜合因素考慮不全，炎癥因子篩選范圍較窄，需要進(jìn)一步擴(kuò)大研究規(guī)模，以得出更加準(zhǔn)確的參考范圍。