陳震 崔映竹 王旖旎

血液透析是終末期腎病者最常見(jiàn)的有效替代治療技術(shù)，科學(xué)良好的護(hù)理是提高血液透析者長(zhǎng)期健康管理質(zhì)量、降低血液透析對(duì)患者治療效益外不良影響的重要方式[1,2]。時(shí)機(jī)適用型護(hù)理指以時(shí)機(jī)理論為基礎(chǔ)，結(jié)合某一病種患者治療康復(fù)進(jìn)程中各階段照顧體驗(yàn)與護(hù)理需求特征所設(shè)計(jì)的適用型護(hù)理方案[3,4]。本次研究嘗試采用時(shí)機(jī)適用型護(hù)理對(duì)維持性血液透析者施以干預(yù)，效果較好。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020 年1 月至2020 年4 月期間在臺(tái)州市立醫(yī)院接受時(shí)機(jī)適用型護(hù)理模式干預(yù)的終末期腎病者40 例設(shè)為試驗(yàn)組，其中男性23 例、女性17 例；平均年齡（51.60±7.15）歲；初中及以下23 例、高中及以上17 例；腎小球腎炎18 例、高血壓腎病13 例、糖尿病腎病9 例。選擇2020 年1 月至2020 年4 月本院接受常規(guī)血液透析護(hù)理的終末期腎病者40 例為對(duì)照組，其中男性24 例、女性16 例；平均年齡（51.55±7.26）歲；初中及以下22 例、高中及以上18 例；腎小球腎炎17 例、高血壓腎病14 例、糖尿病腎病者9 例。兩組納入標(biāo)準(zhǔn)為：①年齡≥18 歲；②首次入院獲終末期腎病診斷，擬行維持性血液透析；③既往未接受過(guò)血液透析治療；④認(rèn)知溝通正常，知情同意。并剔除合并惡性腫瘤、心力衰竭、拒絕配合者。兩組患者的一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。

1.2 方法 對(duì)照組患者給予維持性血液透析常規(guī)護(hù)理，于入院后開(kāi)展疾病知識(shí)、血液透析原理與步驟、作息飲食要求等宣教，住院期接受血管通路構(gòu)建術(shù)前準(zhǔn)備、血液透析上機(jī)護(hù)理、傷口與管路照護(hù)、心理輔導(dǎo)與并發(fā)癥管理等，出院前接受血液透析治療計(jì)劃、復(fù)診計(jì)劃及居家康養(yǎng)指導(dǎo)，出院后接受每月一次電話(huà)護(hù)理隨訪(fǎng)以獲取專(zhuān)業(yè)指導(dǎo)。試驗(yàn)組給予時(shí)機(jī)適用型護(hù)理干預(yù)，整個(gè)護(hù)理過(guò)程劃歸為診斷期、住院治療期、出院準(zhǔn)備期、調(diào)整期與適應(yīng)期五個(gè)時(shí)間段，據(jù)各段護(hù)理特點(diǎn)與需求提供適用的護(hù)理干預(yù)，前三個(gè)時(shí)間階段于住院期實(shí)施，各階段行2～3 次干預(yù)，每次持續(xù)20～30 min；后續(xù)二個(gè)時(shí)間階段于院外期實(shí)施，前3 個(gè)月每月3 次電話(huà)、1 次家庭訪(fǎng)視，后3 個(gè)月每月電訪(fǎng)與家訪(fǎng)各1 次。同時(shí)維持微信無(wú)時(shí)間縫隙性互動(dòng)干預(yù)，具體實(shí)施方式如下：

1.2.1 診斷期（入院后1～2 d）：自患者入院后確定擬行維持性血液透析治療開(kāi)始，以主動(dòng)護(hù)患溝通構(gòu)建互信良好關(guān)系，就病情現(xiàn)狀與透析治療方案做詳細(xì)交流，助力患者盡快對(duì)其患者角色與疾控方案形成心理接受，以口頭指導(dǎo)+健康指南手冊(cè)+健康宣教視頻的方式，向患者傳遞疾病成因、血液透析治療適用性與價(jià)值、預(yù)后等知識(shí)信息，構(gòu)建血液透析治療初步認(rèn)知體系，就日常運(yùn)動(dòng)作息與飲食管理等做語(yǔ)言宣講與床旁示范，考慮到該期患者本人多處于病情不穩(wěn)狀態(tài)，故可先以親屬、照顧者為主要教育對(duì)象，待患者心身狀態(tài)趨穩(wěn)后再行相應(yīng)干預(yù)。

1.2.2 住院治療期（首次血液透析治療）：自患者行首次血液透析準(zhǔn)備手術(shù)至病情相對(duì)趨穩(wěn)，強(qiáng)化內(nèi)瘺或管道構(gòu)建意義及具體構(gòu)建方式、構(gòu)建與應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)、患方準(zhǔn)備等知識(shí)的傳授，術(shù)后集中護(hù)理力量于傷口觀(guān)察、管路良好固定與有效性維護(hù)、預(yù)防感染、功能鍛煉等照護(hù)內(nèi)容，注意傳遞正性心理信息，調(diào)動(dòng)家庭社會(huì)心身支持力量，引領(lǐng)患者發(fā)現(xiàn)治療后益處，堅(jiān)定治療信心。

1.2.3 出院準(zhǔn)備期（出院前1～2 d）：自病情平穩(wěn)至患者出院，發(fā)放項(xiàng)目專(zhuān)制維持性血液透析健康管理指南手冊(cè)、管理示范視頻并結(jié)合口頭施教，進(jìn)行復(fù)診計(jì)劃安排、后續(xù)血液透析治療安排計(jì)劃、預(yù)約方式、傷口管路居家管理、病情進(jìn)展應(yīng)急處置、飲食運(yùn)動(dòng)作息計(jì)劃等知識(shí)技能傳授，對(duì)親屬、照顧者的努力與成績(jī)表示肯定，鼓勵(lì)家庭社會(huì)支持者繼續(xù)高度參與院外疾控管理。

1.2.4 調(diào)整期（出院后1～3 個(gè)月）：以電話(huà)+家訪(fǎng)+微信途徑維持高度密切護(hù)患互動(dòng)，了解患者飲食、傷口/管路管理、容量監(jiān)測(cè)、情緒調(diào)適現(xiàn)狀，及時(shí)捕捉居家健康管理亮點(diǎn)加以陽(yáng)性強(qiáng)化，明確指出居家健康管理偏差與短板給予糾正督導(dǎo)，引領(lǐng)親屬與照顧者充分履行居家健康管理協(xié)助者、督導(dǎo)者角色職責(zé)，護(hù)患家屬三方協(xié)力做好良好生活方式維持與規(guī)律血液透析工作。

1.2.5 適應(yīng)期（出院后4～6 個(gè)月）：專(zhuān)項(xiàng)傳授疾病加重的識(shí)別與應(yīng)對(duì)指導(dǎo)，協(xié)助患者對(duì)工作與生活做出有助于疾控的適應(yīng)性改變調(diào)整，引領(lǐng)患者對(duì)其周邊慢病管理資源進(jìn)行了解與應(yīng)用，創(chuàng)設(shè)機(jī)會(huì)（組織腎友交流會(huì)）、鼓勵(lì)參與社區(qū)及單位的合適社會(huì)活動(dòng)，促成順利社會(huì)回歸。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①比較兩組患者干預(yù)前、干預(yù)后（出院6 個(gè)月）的自我管理行為評(píng)分。自我管理行為問(wèn)卷[5]包括飲食管理、軀體活動(dòng)、心理社會(huì)活動(dòng)、一般狀態(tài)管理、液體與離子限制、社會(huì)心理行為六大維度，合計(jì)25 個(gè)條目，均為1～4 分，總分值在25～100 分，分值愈高提示該維持性血液透析者自我管理行為能力愈佳。②比較兩組患者干預(yù)前、干預(yù)后（出院6 個(gè)月）的生活質(zhì)量評(píng)分。采用中文版腎臟病生活質(zhì)量簡(jiǎn)明量表[6]，腎病癥狀、包括腎病負(fù)擔(dān)、心理狀態(tài)、軀體活動(dòng)與腎病影響五個(gè)方面，合計(jì)條目36 個(gè)，采用標(biāo)準(zhǔn)計(jì)分法，分值愈高提示該維持性血液透析者該維度的生活質(zhì)量愈佳。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。設(shè)P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后自我管理行為評(píng)分比較見(jiàn)表1

表1 兩組患者干預(yù)前后自我管理行為評(píng)分比較/分

由表1 可見(jiàn)，兩組干預(yù)前自我管理行為評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.19，P＞0.05）。干預(yù)后，試驗(yàn)組在出院時(shí)和出院6 個(gè)月的自我管理行為評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t分別=1.06、14.02，P均＜0.05）。

2.2 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分比較結(jié)果見(jiàn)表2

表2 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分比較/分

由表2 可見(jiàn)，兩組干預(yù)前生活質(zhì)量評(píng)分的比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t分別=0.00、-0.26、-1.19、-0.15、0.27，P均＞0.05）。試驗(yàn)組干預(yù)后生活質(zhì)量評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t分別=14.80、27.42、32.06、31.72、56.15，P均＜0.05）。

3 討論

自我管理指人類(lèi)個(gè)體以自身疾病認(rèn)知、社會(huì)支持等因素對(duì)疾病與疾控做出評(píng)估與適應(yīng)，并實(shí)施有助于健康恢復(fù)與維護(hù)的疾病應(yīng)對(duì)過(guò)程[7]，自我管理水準(zhǔn)愈高，說(shuō)明患者醫(yī)療資源整合能力愈高，相應(yīng)地疾控康復(fù)效果亦愈佳，維持性血液透析做為一項(xiàng)長(zhǎng)期周期性治療過(guò)程，對(duì)治療者的自我管理水準(zhǔn)要求頗高。本次研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組出院前及出院6 月時(shí)維持性血液透析自我管理評(píng)分明顯高于對(duì)照組（P均＜0.05），提示時(shí)機(jī)適用型護(hù)理模式有助于提升維持性血液透析者自我管理水準(zhǔn)，與齊鴻飛[8]、張俊霞等[9]的研究意見(jiàn)存在一致性。究其原因，人類(lèi)個(gè)體健康管理能力與其健康管理認(rèn)知及醫(yī)護(hù)人員專(zhuān)業(yè)支持兩個(gè)要素密切相關(guān)，時(shí)機(jī)適用型護(hù)理模式的應(yīng)用，充分考量初次血液透析者自入院診斷期至出院治療適應(yīng)期五個(gè)不同疾病管理進(jìn)展階段的差異化護(hù)理需求與疾控特點(diǎn)，注重于適宜的時(shí)間段向維持性血液透析者輸出有助于促成其健康管理意識(shí)、提升其健康管理知識(shí)能力、充分有效應(yīng)用其家庭社會(huì)健康管理支持資源的照護(hù)管理，確保其在疾病各期獲得適宜的認(rèn)知干預(yù)、匹配的技能種植、強(qiáng)有力的家庭社會(huì)協(xié)助督導(dǎo)，成功構(gòu)建良好實(shí)用型健康管理行為模式，提高自我管理水準(zhǔn)。

本次研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者干預(yù)后生活質(zhì)量五個(gè)評(píng)定維度的評(píng)分均明顯高于對(duì)照組（P均＜0.05），證實(shí)了時(shí)機(jī)適用型護(hù)理模式在改善維持性血液透析者生活質(zhì)量中的積極效應(yīng)，與梁燕娟等[10]取得了近似的研究結(jié)論。體內(nèi)代謝物質(zhì)持續(xù)性蓄積、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的相對(duì)攝取不足等，導(dǎo)致維持性血液透析者多處于慢性衰弱困擾境地，生活質(zhì)量不容樂(lè)觀(guān)。時(shí)機(jī)適用型護(hù)理模式管理不同時(shí)期差異化的知識(shí)輸出、態(tài)度賦予、技能授予與資源利用引導(dǎo)，及時(shí)解除維持性血液透析者各期疾控困惑，堅(jiān)定正向疾控信念與態(tài)度，提高各期治療配合度與健康管理有效性，實(shí)現(xiàn)疲乏與衰弱狀態(tài)的改善[10]；疾病本身與漫長(zhǎng)的持續(xù)治療期對(duì)于維持性血液透析者而言是一種強(qiáng)烈持久性心理應(yīng)激源，可置其于強(qiáng)烈焦慮抑郁情感障礙困擾之下，形成心身間互促惡化效應(yīng)，時(shí)機(jī)適用型護(hù)理模式高度關(guān)注隨疾病進(jìn)展與治療狀態(tài)的不同而出現(xiàn)的各類(lèi)心理癥結(jié)問(wèn)題，并提供個(gè)體化、針對(duì)性心理癥結(jié)紓解支持，助力患者在維持性血液透析全程處于心理資源整合利用有效狀態(tài)，維持積極的疾控心理傾向；良好的疾病應(yīng)對(duì)行為與治療依從行為是推升治療效果及改善生活質(zhì)量的重要依憑，時(shí)機(jī)適用型護(hù)理針對(duì)各期健康管理意識(shí)與行為類(lèi)型的差異化，以最優(yōu)化護(hù)理方式進(jìn)行強(qiáng)有力健康管理知信行偏差糾正扭轉(zhuǎn)與正向行為促成固化督導(dǎo)，促使患者可于不同治療階段采取相應(yīng)正確的疾病應(yīng)對(duì)行為、高度遵從當(dāng)下治療護(hù)理方案，提高維持性血液透析治療受益度，使腎病相關(guān)癥狀、負(fù)擔(dān)及影響等得以有效改善。

綜上所述，采用時(shí)機(jī)適用型護(hù)理對(duì)維持性血液透析者施以干預(yù)，可明顯提升患者的自我管理水準(zhǔn)與生活質(zhì)量，具備一定臨床推廣意義。但本次研究也并存一些不足，如未行雙盲法、納入標(biāo)準(zhǔn)量較少等，今后將考慮于更大樣本量研究中進(jìn)一步探討本次研究的有效性。