鄧彩虹， 李 坪， 艾正琳， 馬佳麗， 洪 珊， 何玲玲

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院消化內(nèi)科，北京 100015

病例患者，男，36歲，因“間斷皮膚鞏膜黃染11個月，加重1個月”于2019年11月6日收入我院消化內(nèi)科?；颊咦?018年12月開始反復(fù)出現(xiàn)皮膚鞏膜黃染，查ALT 36～391.2 U/L，AST 78.2～566 U/L，TBIL 32.25～197.01 μmol/L，DBIL 18.55～121.89 μmol/L，γ-GGT 730～1 916 U/L，ALP 1 013～1 233 U/L，腹部CT示：胰腺多發(fā)囊腫(胰頭較大者直徑約7.8 cm)、肝內(nèi)外膽管擴張，行藥物保肝治療后肝功能可稍有好轉(zhuǎn)，但病情易反復(fù)。既往史：2017年因左腎細胞癌及左腎囊腫行手術(shù)切除治療，術(shù)后恢復(fù)可；2019年1月超聲示：左睪丸多發(fā)囊腫、雙側(cè)附睪頭多發(fā)囊腫；診斷VHL病史1年。家族史：父親患有胰腺腫瘤，10多年前行手術(shù)切除，術(shù)后病理回報良性腫瘤；叔叔及堂兄弟均患有胰腺多發(fā)囊腫、腎透明細胞癌。入院查體：皮膚鞏膜中度黃染，心肺腹部體征未見異常。診斷：梗阻性黃疸、胰腺多發(fā)囊腫、VHL，入院后查ALT 83.7 U/L，AST 86.2 U/L，TBIL 126.4 μmol/L，DBIL 106.9 μmol/L，2019年11月7日行ERCP示膽總管下段狹窄(長約1.5 cm)，上段膽管重度擴張(直徑約1.5 cm)，于膽總管置入膽道支架。2019年11月12日復(fù)查ALT 65.3 U/L，AST 73.6 U/L，TBIL 86.4 μmol/L，DBIL 75.5 μmol/L，轉(zhuǎn)氨酶及膽紅素較前下降。2019年11月13日復(fù)查腹部CT示：胰腺多發(fā)囊腫(胰頭較大者直徑約7.8 cm)、肝內(nèi)膽管擴張及積氣、膽道支架術(shù)后(見圖1)。2019年11月16日行超聲下胰腺囊腫穿刺置管引流術(shù)，引流出液體約350 ml，后每日應(yīng)用生理鹽水20 ml沖洗囊腔。2019年11月18日復(fù)查ALT 19.1 U/L，AST 20.5 U/L，TBIL 45 μmol/L，DBIL 41.2 μmol/L，肝功能較前好轉(zhuǎn)。2019年11月27日復(fù)查腹部CT：胰腺多發(fā)囊腫，胰頭較大者囊腫消失，相應(yīng)區(qū)域可見引流管影、膽道支架術(shù)后、肝內(nèi)膽管擴張及積氣較前減少(見圖2)。后引流管未再引出液體，遂于2019年12月2日予以聚桂醇10 ml硬化囊腔，并拔除引流管。2019年12月3日復(fù)查ALT 11.7 U/L，AST 20 U/L，TBIL 29.3 μmol/L，DBIL 26.4 μmol/L，好轉(zhuǎn)出院后電話隨訪患者無不適癥狀。2020年5月7日復(fù)查腹部CT：胰腺多發(fā)囊腫、肝內(nèi)膽管擴張及積氣、膽道支架術(shù)后(見圖3)，查ALT 24.7 U/L，AST 24.1 U/L，TBIL 8.1 μmol/L，DBIL 7.7 μmol/L。2020年8月電話隨訪患者復(fù)查肝功能正常，目前無不適癥狀。

圖1 2019年11月13日(ERCP術(shù)后第6天)查腹部CT示：胰腺多發(fā)囊腫(胰頭較大者直徑約7.8 cm)、

圖2 2019年11月27日(囊腫置管引流術(shù)后第11天)查腹部CT示：胰腺多發(fā)囊腫，胰頭較大者囊腫消失，相應(yīng)區(qū)域可見

圖3 2020年5月7日(聚桂醇硬化治療術(shù)后第5個月)查腹部CT示：胰腺多發(fā)囊腫，肝內(nèi)膽管擴張及積氣，膽道支架術(shù)后

討論本文報道了聚桂醇硬化治療VHL-胰腺囊腫的過程。VHL是一種常染色體顯性遺傳的多器官腫瘤綜合征，發(fā)病率約1/36 000[1-3]。該病由3p25～3p26基因突變所致[4-6]。VHL表現(xiàn)為視網(wǎng)膜和中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管母細胞瘤、附睪囊腺瘤、腎囊腫、腎細胞癌和胰腺病變(如胰腺囊性病變及胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤)等[6-7]。目前關(guān)于VHL-胰腺囊性病變的治療并無相關(guān)指南，而本例患者因胰腺囊腫導(dǎo)致反復(fù)梗阻性黃疸承受了巨大的身體負擔(dān)及精神壓力，嚴(yán)重影響了個人的工作及生活。故希望通過分享本文的治療方式能給該病的治療帶來經(jīng)驗。

VHL的胰腺病變可表現(xiàn)為胰腺實性腫瘤(胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤最為常見)、胰腺囊性病變，胰腺囊性病變是VHL患者最常見的胰腺病變[8]，約80%的VHL患者會發(fā)生胰腺囊性病變[9-10]，胰腺囊性病變分為單純性胰腺囊腫和胰腺漿液性囊腺瘤，而最常見的類型為單純性胰腺囊腫[11-15]。單純性胰腺囊腫分為單發(fā)囊腫或多發(fā)囊腫，大多數(shù)VHL患者表現(xiàn)為多發(fā)囊腫[9，12，14]。而胰腺漿液性囊腺瘤本質(zhì)上為良性腫瘤。據(jù)相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，胰腺漿液性囊腺瘤的相關(guān)病死率幾乎為0[16]。

關(guān)于胰腺漿液性囊腺瘤的手術(shù)切除治療，Jais等進行了多國多中心的研究：回顧性分析了2 622例臨床診斷為胰腺漿液性囊腺瘤的患者，將其分為手術(shù)切除組(1 590例)和隨訪觀察組(1 032例)，結(jié)果顯示：手術(shù)切除組的術(shù)后死亡率為0.6%，其中Whipple 手術(shù)的死亡率為1.5%(7/461)；而隨訪觀察組，經(jīng)3年隨訪均未見惡性病變，胰腺漿液性囊腺瘤手術(shù)獲益與風(fēng)險間極大的不平衡引起了廣泛關(guān)注[17]；多項研究結(jié)果提示，胰腺囊性病變不會進展為惡性病變[11-12，14，18]。故VHL患者的胰腺囊性病變不推薦行外科手術(shù)治療。據(jù)文獻報道發(fā)現(xiàn)：VHL-胰腺囊性病變患者約66%會出現(xiàn)胰腺囊腫體積的變化(增大或縮小)[9，12，19]，從而導(dǎo)致部分患者膽總管反復(fù)受壓，間斷性出現(xiàn)梗阻性黃疸癥狀[12]，而反復(fù)出現(xiàn)梗阻性黃疸會給患者帶來巨大精神壓力。本文報道的患者明確診斷VHL-胰腺囊腫，反復(fù)因胰頭囊腫壓迫膽總管出現(xiàn)梗阻性黃疸，不建議行外科手術(shù)治療，故予以放置膽道支架減黃改善病情，續(xù)貫胰腺囊腫囊腔內(nèi)注射聚桂醇硬化治療，達到閉塞囊腔的目的，避免囊腫復(fù)發(fā)。聚桂醇是一種化學(xué)性硬化劑，常用于治療食管靜脈曲張破裂出血以及下肢靜脈曲張[20]，同時也用于治療臟器囊性病變，如肝囊腫、腎囊腫[21-22]，本文向胰腺囊腫囊腔內(nèi)注射聚桂醇可導(dǎo)致囊壁上皮細胞出現(xiàn)化學(xué)性反應(yīng)，囊壁上皮細胞失去分泌囊液的功能，囊壁發(fā)生蛋白變性，從而發(fā)生囊壁纖維化、粘連，達到閉塞囊腔的目的。本病例提示聚桂醇硬化治療能安全有效地治愈胰腺囊腫，且能夠大幅度地提高患者生活質(zhì)量，但仍需大樣本進一步驗證。