王先令，蘇劍東，林 琳，金成范，張成軍，劉思純

中山大學(xué)附屬東華醫(yī)院消化內(nèi)科，廣東 東莞 523000

自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎(spontaneous bacterial peritonitis，SBP)是無(wú)明確腹腔內(nèi)病變來(lái)源(如腸穿孔、腸膿腫)的情況下發(fā)生的腹膜炎癥，是肝硬化腹水患者常見(jiàn)的并發(fā)癥。據(jù)估計(jì)，肝硬化腹水患者住院行腹水穿刺檢查，SBP發(fā)病率約為27%，既往有SBP病史的患者年復(fù)發(fā)率可高達(dá)70%[1]。SBP的出現(xiàn)可導(dǎo)致病情進(jìn)一步惡化，增加肝腎功能衰竭的風(fēng)險(xiǎn)，遠(yuǎn)期死亡率顯著升高[2]。因此，減少和預(yù)防SBP的發(fā)生是改善肝硬化腹水患者預(yù)后的重要措施之一。目前普遍認(rèn)為，腸道細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)和移位在SBP的發(fā)病機(jī)制中發(fā)揮了關(guān)鍵作用[3]，因此阻止和減少細(xì)菌移位可以減少SBP的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，這也是抗生素防治SBP的理論基礎(chǔ)。諾氟沙星已被廣泛應(yīng)用于SBP的預(yù)防，美國(guó)肝病研究協(xié)會(huì)(The American Association for the Study of Liver Diseases，AASLD)也推薦諾氟沙星作為這方面的一線治療藥物[4]。利福昔明為利福霉素的衍生物，是一種不被腸道吸收的廣譜抗菌藥物，世界范圍內(nèi)已有眾多研究表明，利福昔明對(duì)于SBP的防治具有一定的效果。我國(guó)肝硬化患者基數(shù)大，并發(fā)SBP者眾多，目前對(duì)SBP使用利福昔明進(jìn)行預(yù)防和治療的研究報(bào)道尚少，也缺乏利福昔明和諾氟沙星預(yù)防SBP療效對(duì)比的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。本研究目的是為進(jìn)一步明確利福昔明和諾氟沙星預(yù)防SBP的療效，為國(guó)內(nèi)利福昔明的臨床應(yīng)用提供更多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索檢索PubMed、Embase、Cochrane Library、Web of Science、Google學(xué)術(shù)、中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、維普中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(VIP)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)、萬(wàn)方科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)。檢索時(shí)間為建庫(kù)以來(lái)至2020年6月，無(wú)語(yǔ)言限制。檢索關(guān)鍵詞為：Rifaximin、Norfloxacin、spontaneous bacterial peritonitis、利福昔明、諾氟沙星、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎、特發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎、自發(fā)性腹膜炎、原發(fā)性腹膜炎等，同時(shí)對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行必要的參考文獻(xiàn)檢索以避免檢漏文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)篩選的納入及排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)研究類型為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trial，RCT)；(2)研究對(duì)象為肝硬化伴腹水患者，其種族、國(guó)籍不限，隨訪時(shí)間≥3個(gè)月；(3)符合AASLD中對(duì)SBP診斷標(biāo)準(zhǔn)，并排除繼發(fā)性感染[4]：腹水檢查提示多形核細(xì)胞數(shù)(polymorphonuclear，PMN)≥250個(gè)/mm3或腹水細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性；(4)研究中可獲得詳細(xì)的數(shù)據(jù)如各組樣本量、SBP發(fā)生例數(shù)等。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)非RCT；(2)綜述、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、Meta分析、會(huì)議、文摘、病例報(bào)告；(3)不能獲取全文及明顯數(shù)據(jù)不全的文獻(xiàn)；(4)重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)選擇最新的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)資料提取及偏倚評(píng)估由兩名研究人員獨(dú)立閱讀文獻(xiàn)并提取資料，當(dāng)發(fā)生意見(jiàn)分歧時(shí)，加入第三名研究人員協(xié)商達(dá)成一致意見(jiàn)。每項(xiàng)研究提取的信息包括第一作者、發(fā)表年限、研究類型、國(guó)家或地區(qū)、疾病類型、年齡、Child-Pugh評(píng)分或分級(jí)、藥物劑量、隨訪時(shí)間、各組樣本量、SBP發(fā)生例數(shù)和死亡例數(shù)。由兩名評(píng)估人員使用Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具[5]評(píng)估所納入文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)，其偏倚評(píng)估內(nèi)容包括隨機(jī)化、分配隱藏、盲法、數(shù)據(jù)完整性、選擇性報(bào)告研究結(jié)果和其他偏倚，偏倚評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)程度為高風(fēng)險(xiǎn)、不清楚和低風(fēng)險(xiǎn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。二分類變量采用比值比(odds ratio，OR)和95%CI為指標(biāo)分析效應(yīng)量。異質(zhì)性檢驗(yàn)采用Q統(tǒng)計(jì)量檢驗(yàn)(檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.1)和I2檢驗(yàn)，若Q統(tǒng)計(jì)量檢驗(yàn)結(jié)果P>0.1，I2<50%，表示各研究之間無(wú)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型；若Q統(tǒng)計(jì)量檢驗(yàn)結(jié)果P≤0.1，I2≥50%，表示各研究之間存在異質(zhì)性，則進(jìn)一步分析異質(zhì)性來(lái)源，在排除異質(zhì)性的影響后，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。若存在明顯的異質(zhì)性，則采用亞組分析、Meta回歸或描述性分析等方法進(jìn)行分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。另外，因本研究納入文獻(xiàn)數(shù)量少于10篇，故未做漏斗圖評(píng)價(jià)發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果共檢索出文獻(xiàn)77篇，其中PubMed 11篇、Embase 26篇、Cochrane Library 12篇、Web of Science 21篇、Google學(xué)術(shù)6篇、CNKI 0篇、VIP 1篇、CBM 0篇、萬(wàn)方0篇。經(jīng)過(guò)嚴(yán)格篩選后最終納入文獻(xiàn)5篇[6-10]，文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果詳見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程

2.2 納入研究的一般信息及基線資料納入研究的一般信息詳見(jiàn)表1。所納入的5項(xiàng)研究均為國(guó)外RCT，研究對(duì)象均為肝硬化腹水患者，共計(jì)678例，其中利福昔明組346例，諾氟沙星組332例。納入研究的基線資料詳見(jiàn)表2。其中，納入的5項(xiàng)研究均比較了SBP發(fā)生例數(shù)，有4項(xiàng)研究描述了死亡例數(shù)。

表1 納入研究的一般信息

表2 納入研究的基線資料

2.3 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)結(jié)果納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)結(jié)果詳見(jiàn)表3。其中，納入的文獻(xiàn)中有3項(xiàng)研究分配隱藏不清楚，1項(xiàng)研究的盲法為開(kāi)放標(biāo)簽，5項(xiàng)研究的隨機(jī)化、數(shù)據(jù)完整性和選擇性報(bào)告研究結(jié)果均為低風(fēng)險(xiǎn)，其他偏倚均不清楚。

表3 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 總體SBP發(fā)生率：共納入5項(xiàng)研究，合計(jì)678例肝硬化腹水患者，其中利福昔明組346例，47例發(fā)生SBP，SBP發(fā)生率為13.6%，諾氟沙星組332例，78例發(fā)生SBP，SBP發(fā)生率為23.5%。異質(zhì)性分析中Q統(tǒng)計(jì)量檢驗(yàn)P=0.47，I2=0，說(shuō)明各研究間不存在異質(zhì)性，故采用固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=0.47，95%CI：0.30～0.72，P=0.0005)，說(shuō)明利福昔明組患者SBP的發(fā)生率顯著低于諾氟沙星組。利福昔明和諾氟沙星預(yù)防SBP發(fā)生的Meta分析森林圖如圖2所示。

圖2 利福昔明和諾氟沙星對(duì)預(yù)防SBP發(fā)生的Meta分析森林圖

2.4.2 亞組分析結(jié)果：根據(jù)SBP的發(fā)生類型對(duì)一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防分別行亞組分析。SBP的一級(jí)預(yù)防指肝硬化腹水患者尚未出現(xiàn)SBP而采用預(yù)防其首次發(fā)生的診療措施，共納入3項(xiàng)研究(見(jiàn)圖3)，合計(jì)323例肝硬化腹水患者，其中利福昔明組164例，41例發(fā)生SBP，SBP發(fā)生率為25.0%，諾氟沙星組159例，54例發(fā)生SBP，SBP發(fā)生率為34.0%。異質(zhì)性分析中Q統(tǒng)計(jì)量檢驗(yàn)P=0.76，I2=0，說(shuō)明各研究間不存在異質(zhì)性，故采用固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=0.62，95%CI：0.38～1.02，P=0.06)，說(shuō)明利福昔明組與諾氟沙星組在SBP的一級(jí)預(yù)防上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。SBP的二級(jí)預(yù)防指肝硬化腹水患者既往發(fā)生過(guò)SBP而采用預(yù)防其再次發(fā)生的診療措施，共納入3項(xiàng)研究(見(jiàn)圖4)，合計(jì)355例肝硬化腹水患者，其中利福昔明組182例，6例發(fā)生SBP，SBP發(fā)生率為3.3%，諾氟沙星組173例，24例發(fā)生SBP，SBP發(fā)生率為13.9%。異質(zhì)性分析中Q統(tǒng)計(jì)量檢驗(yàn)P=0.60，I2=0，說(shuō)明各研究間不存在異質(zhì)性，故采用固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=0.23，95%CI：0.09～0.58，P=0.002)，說(shuō)明利福昔明組在SBP的二級(jí)預(yù)防上優(yōu)于諾氟沙星組。

圖3 利福昔明和諾氟沙星對(duì)SBP的一級(jí)預(yù)防Meta分析森林圖

圖4 利福昔明和諾氟沙星對(duì)SBP的二級(jí)預(yù)防Meta分析森林圖

2.4.3 死亡率：有4項(xiàng)研究描述了患者的死亡情況，合計(jì)608例肝硬化腹水患者，其中利福昔明組306例，32例死亡，死亡發(fā)生率為10.5%，諾氟沙星組302例，53例死亡，死亡發(fā)生率為17.5%。異質(zhì)性分析中Q統(tǒng)計(jì)量檢驗(yàn)P=0.94，I2=0，說(shuō)明各研究間不存在異質(zhì)性，故采用固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=0.54，95%CI：0.34～0.88，P=0.01)，說(shuō)明利福昔明組患者總體死亡率顯著低于諾氟沙星組。利福昔明和諾氟沙星有關(guān)死亡率對(duì)比的Meta分析森林圖如圖5所示。

圖5 利福昔明和諾氟沙星有關(guān)死亡率對(duì)比的Meta分析森林圖

3 討論

SBP是肝硬化腹水患者常見(jiàn)的并發(fā)癥。據(jù)Niu等[2]報(bào)道，SBP的出現(xiàn)加速了肝硬化腹水患者的病情進(jìn)展，其病死率可高達(dá)20%。SBP發(fā)生的必要條件是腸道細(xì)菌從腸道“移位”到腹腔，這種“移位”模式涉及多種因素。一方面，肝硬化腹水患者因長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良、蛋白合成不足導(dǎo)致機(jī)體免疫功能紊亂，進(jìn)而造成促炎因子過(guò)度激活、免疫應(yīng)答受損(免疫球蛋白、補(bǔ)體及趨化因子)，使得腸道局部細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)；另一方面，肝硬化患者因門(mén)脈高壓導(dǎo)致腸系膜血管回流不暢、腸壁水腫，從而引起腸道通透性增加，這為細(xì)菌移位提供了基礎(chǔ)[11]。病原學(xué)方面仍以革蘭氏陰性菌為主(常見(jiàn)如大腸埃希菌和克雷伯菌屬)，其次為革蘭氏陽(yáng)性菌[12]。因此，在SBP的防治上應(yīng)選擇主要覆蓋革蘭氏陰性菌兼顧革蘭氏陽(yáng)性菌的抗生素。

諾氟沙星自1979年合成以來(lái)，因其對(duì)多種革蘭氏陰性菌有殺菌作用，現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用于SBP的一線治療。諾氟沙星的抗菌靶點(diǎn)主要為細(xì)菌的DNA，通過(guò)抑制DNA回旋酶和拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅳ，造成細(xì)菌DNA的不可逆損傷，從而起到殺菌效果[13]。有文獻(xiàn)報(bào)道通過(guò)對(duì)比28例肝硬化SBP患者的腸黏膜組織發(fā)現(xiàn)，肝硬化組腸黏膜絨毛萎縮變短、組織結(jié)構(gòu)層次不清、上皮組織中炎性細(xì)胞浸潤(rùn)明顯，而加用諾氟沙星組患者腸黏膜組織清晰完整、層次分明，上皮組織中炎性細(xì)胞浸潤(rùn)減少，說(shuō)明諾氟沙星可改善腸黏膜的組織結(jié)構(gòu)、保護(hù)腸道屏障，在一定程度上可減少細(xì)菌移位的發(fā)生[14]。有研究表明，在使用諾氟沙星治療后，SBP患者的TNF-α和IL-6水平與基線數(shù)據(jù)相比明顯下降(P<0.05)，這提示免疫功能紊亂可能參與了肝硬化患者SBP的發(fā)生發(fā)展[7]。一項(xiàng)納入10項(xiàng)RCT的Meta分析[15]表明，與安慰劑相比，有中等質(zhì)量的證據(jù)支持使用諾氟沙星可以減少SBP的發(fā)生，其風(fēng)險(xiǎn)比為0.23，95%CI為0.09～0.56(P<0.05)。Moreau等[16]表明，在使用諾氟沙星預(yù)防SBP的肝硬化患者其革蘭氏陰性菌感染發(fā)生率顯著低于安慰劑組。然而，在長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗生素的條件下，隨之帶來(lái)的是細(xì)菌對(duì)喹諾酮類藥物的耐藥問(wèn)題和逐步增長(zhǎng)的革蘭氏陽(yáng)性菌感染的SBP發(fā)生率。有文獻(xiàn)報(bào)道，細(xì)菌對(duì)喹諾酮類藥物產(chǎn)生耐藥的機(jī)制可能涉及到為多個(gè)位點(diǎn)的基因突變，然而該機(jī)制目前尚未完全闡明[17]。Elfert等[9]指出，使用諾氟沙星預(yù)防SBP失敗的病例中，其腹水培養(yǎng)50%為革蘭氏陽(yáng)性球菌，且大多數(shù)對(duì)諾氟沙星耐藥。因此，是否長(zhǎng)期使用諾氟沙星預(yù)防SBP這一決策還需進(jìn)一步研究。

利福昔明是一種在腸道發(fā)揮作用的抗生素，其通過(guò)結(jié)合細(xì)菌DNA依賴的RNA聚合酶干擾轉(zhuǎn)錄過(guò)程，阻斷細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成，從而抑制細(xì)菌生長(zhǎng)，兼顧覆蓋革蘭氏陽(yáng)性菌和革蘭氏陰性菌抗菌譜。利用利福昔明不被機(jī)體吸收等特點(diǎn)，其在治療小腸細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)相關(guān)腸易激綜合征方面發(fā)揮了較好的療效[18]。目前，已有眾多研究表明，利福昔明對(duì)于SBP的防治具有一定的效果。有研究指出，長(zhǎng)期服用利福昔明的肝硬化患者發(fā)生SBP的風(fēng)險(xiǎn)低至5.5%[19]。一項(xiàng)納入784例患者的關(guān)于利福昔明預(yù)防SBP的Meta分析表明，相對(duì)于不接受抗生素預(yù)防，接受利福昔明治療的患者SBP發(fā)生率降低了47%[20]。本Meta分析研究中利福昔明組有47例發(fā)生SBP，SBP發(fā)生率為13.6%，這與國(guó)外學(xué)者報(bào)道基本吻合[20]。亞組分析顯示，利福昔明組和諾氟沙星組在SBP的一級(jí)預(yù)防上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與總體結(jié)果不一致，考慮為一級(jí)預(yù)防中納入樣本量偏小有關(guān)。Mostafa等指出[7]，接受利福昔明治療的患者比接受諾氟沙星治療的患者SBP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更低，且治療6個(gè)月后肝硬化患者的TNF-α和IL-6水平與基線數(shù)據(jù)相比明顯下降，這說(shuō)明利福昔明不僅可以預(yù)防SBP的發(fā)生，還可以調(diào)節(jié)SBP患者炎癥和抗炎細(xì)胞因子的免疫反應(yīng)。另有研究表明，利福昔明可以改變宿主細(xì)胞的生理特性，顯著減少細(xì)菌毒性因子和黏附分子的表達(dá)，從而減細(xì)菌侵襲和腸道轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)，這可能是利福昔明預(yù)防SBP的部分機(jī)制[21-22]。另外，F(xiàn)lamm等[23]研究表明，使用利福昔明組的患者發(fā)生SBP和肝性腦病的風(fēng)險(xiǎn)較安慰劑組明顯降低。利福昔明不僅可以降低SBP發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，還可降低肝硬化患者并發(fā)癥的發(fā)生率，提高患者的生存質(zhì)量。

Meta分析最大的優(yōu)勢(shì)是利用定量的方式將多個(gè)研究的數(shù)據(jù)進(jìn)行合并，從而提高結(jié)論的可靠性和提供更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。在本研究中共涉及678例肝硬化腹水患者，通過(guò)對(duì)納入的5項(xiàng)RCT進(jìn)行Meta分析發(fā)現(xiàn)，利福昔明組患者SBP的發(fā)生率顯著低于諾氟沙星組，這提示利福昔明有更好的預(yù)防SBP效果。一項(xiàng)大樣本的多種抗生素預(yù)防SBP的網(wǎng)狀Meta分析也顯示利福昔明優(yōu)于諾氟沙星[24]，我們推測(cè)可能的原因是利福昔明作用于腸道局部有著更高的藥物濃度，而諾氟沙星作為全身發(fā)揮作用的抗生素，難以在腸道局部發(fā)揮抗菌作用，因此其預(yù)防效果稍遜于利福昔明。需要指出的是，利福昔明同樣作為一種廣譜抗生素，長(zhǎng)期服用導(dǎo)致的細(xì)菌耐藥和腸道菌群改變的風(fēng)險(xiǎn)是存在的。然而，目前還未有文獻(xiàn)報(bào)道利福昔明導(dǎo)致細(xì)菌耐藥和二重感染等不良事件發(fā)生，其長(zhǎng)期使用的利弊還需要進(jìn)一步探討。

另外，通過(guò)對(duì)納入的4項(xiàng)研究進(jìn)行Meta分析發(fā)現(xiàn)，利福昔明組患者的死亡發(fā)生率明顯低于諾氟沙星組，這說(shuō)明利福昔明在降低患者死亡風(fēng)險(xiǎn)上有較好的作用。Moreau等[16]報(bào)道諾氟沙星組6個(gè)月的累積死亡發(fā)生率明顯低于安慰劑組。國(guó)外一項(xiàng)RCT研究表明，接受利福昔明的肝硬化患者發(fā)生SBP、曲張靜脈出血、肝性腦病的風(fēng)險(xiǎn)顯著低于對(duì)照組[19]。本研究中利福昔明組患者死亡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也顯著低于諾氟沙星組，與上述報(bào)道一致。SBP是肝硬化患者死亡的危險(xiǎn)因素可以解釋為：一方面，由于肝硬化患者存在不同程度的免疫功能紊亂、腸道黏膜屏障受損，容易引起SBP的發(fā)生，如感染得不到及時(shí)、有效的控制，病情可發(fā)展為膿毒血癥甚至膿毒性休克，最終導(dǎo)致患者死亡。另一方面，SBP發(fā)生時(shí)，腹膜通透性的改變加速了腹水的產(chǎn)生，進(jìn)而使循環(huán)血量進(jìn)一步減少，嚴(yán)重時(shí)誘發(fā)肝腎綜合征和肝性腦病，危及患者生命。因此，減少SBP的發(fā)生在一定程度上也降低了肝硬化患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)，這與本研究中利福昔明組患者的低死亡率相符。

本研究的局限性包括：(1)檢索文獻(xiàn)不全、納入研究樣本量偏小，僅收集公開(kāi)發(fā)表文獻(xiàn)，未收集陰性結(jié)果及灰色文獻(xiàn)。(2)納入文獻(xiàn)的隨訪時(shí)間和藥物劑量有所偏差，且患者的病情程度、肝功能分級(jí)存在一定差異。(3)國(guó)內(nèi)肝硬化病因多為乙肝和酒精，本Meta分析中納入研究均為國(guó)外文獻(xiàn)，病因多為HCV感染，雖病因不同，但針對(duì)肝硬化患者合并SBP時(shí)的治療原則基本一致。另外，受種族、地區(qū)等因素影響，這可能對(duì)結(jié)果造成一定程度的偏倚。

綜上所述，基于當(dāng)前的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，利福昔明在降低肝硬化腹水患者SBP和死亡的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)上顯著優(yōu)于諾氟沙星。同時(shí)，受納入研究數(shù)量、地區(qū)和病因限制，上述結(jié)論尚需更多高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照研究予以進(jìn)一步驗(yàn)證。