王坤 宋海娟 吳春蘭 賈秀平

骨關(guān)節(jié)結(jié)核是由于結(jié)核桿菌侵入骨或關(guān)節(jié)而引起的一種化膿性、破壞性病變，大多數(shù)骨結(jié)核是由肺結(jié)核的結(jié)核桿菌通過血液傳播侵襲人體骨骼系統(tǒng)，而產(chǎn)生結(jié)核[1]。傳統(tǒng)認(rèn)為骨與關(guān)節(jié)結(jié)核好發(fā)于兒童與青少年，隨著人口平均壽命的延長，老年人患骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的概率亦有大幅提升[2]。骨與關(guān)節(jié)結(jié)核可導(dǎo)致關(guān)節(jié)破壞、畸形，甚至截癱，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。因此，早期和正確的診斷和治療是至關(guān)重要的[3]。病恥感(disease stigma)是指患者由于身患某些疾病而出現(xiàn)的心理上的恥辱感,屬于一種心理應(yīng)激反應(yīng)[4]。研究發(fā)現(xiàn)病恥感能夠?qū)е禄颊呱鐣矸輪适?、社交活動減少、康復(fù)效果減弱[5]，成為影響公眾健康的重要影響因素。由于人們對骨結(jié)核認(rèn)知的偏差，社會大眾誤認(rèn)為骨結(jié)核具有傳染性對其持有排斥態(tài)度，再加上骨結(jié)核患者病程長，治療慢，花費(fèi)大容易使患者產(chǎn)生病恥感。因此本研究對骨結(jié)核患者的進(jìn)行臨床調(diào)查，分析其影響因素，為今后制定干預(yù)措施，提高生活質(zhì)量，提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 于2016年6月到2018年6月采用便利抽樣方法，選取武漢市某三甲醫(yī)院住院骨結(jié)核患者作為研究對象，進(jìn)行面對面調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床、影像學(xué)檢查確診為骨結(jié)核者；(2)言語能力表達(dá)良好能溝通者；(3)無精神疾患及其他嚴(yán)重急慢性疾病者；(4)年齡≥16 歲自愿參加本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)認(rèn)知能力障礙及無法交流者；(2)合并其他嚴(yán)重急慢性疾病者；(3)拒絕參加本次研究者。

1.2 研究工具

1.2.1 自行設(shè)計的一般情況問卷:問卷主要包括患者的性別、年齡、文化程度、婚姻情況、居住狀況、月收入、慢性病種類、醫(yī)保情況、骨結(jié)核發(fā)病部位及患病年限等內(nèi)容。

1.2.2 社會影響量表(social impact scale,SIS):該量表共24個條目，分為社會排斥、經(jīng)濟(jì)歧視、內(nèi)在羞恥感、社會隔離4個維度，量表采用Likert4級評分法，1～4分分別代表極為同意、同意、不同意、極不同意，全部條目均反向計分，總分為24～96分，分?jǐn)?shù)越高說明患者感受到的病恥感越嚴(yán)重[6]。中文版社會影響量表Cronbach’s α系數(shù)為0.85，各維度相關(guān)系數(shù)為 0.28～0.66，表明信效度較好。

1.2.3 社會支持評定量表:該量表共10個條目，分為客觀支持、主觀支持、 支持利用度3個維度，總分為66 分，分?jǐn)?shù)越高，社會支持度越高[7]。研究表明中文版的社會支持評量表的Cronbach’s α 系數(shù)為0.896，具有良好的信度。

1.3 調(diào)查方法 由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的3名研究人員，在取得患者同意后發(fā)放調(diào)查問卷并向患者說明填寫問卷的目的、注意事項?；颊擢?dú)立完成問卷的填寫，遇到有疑問的問題研究人員使用規(guī)范的語言進(jìn)行解釋，問卷完成后當(dāng)場收回，研究人員對問卷進(jìn)行核查，對于有遺漏的問題再次進(jìn)行追問，確保問卷完整無誤。本次調(diào)查共發(fā)放問卷130份?；厥沼行柧?24份，有效回收率為95.38%。

2 結(jié)果

2.1 一般人口學(xué)特征 本次調(diào)研共發(fā)放問卷130份，回收有效問卷為124份，問卷有效回收率為95.38%。年齡16～80歲，平均年齡(51.34±17.14)歲。從性別構(gòu)成來看，其中男59例(47.6%)例，女65例(52.4%)；從文化程度來看，其中大專以下89例(71.77%)，大專及以上35例(28.23%)；從居住情況來看，其中獨(dú)居者22例(17.74%)，與配偶兩人居住者39例(31.45%)與父母、子女同住者63例(50.81%)；從婚姻構(gòu)成來看，其中未婚14例(11.29%)，已婚93例(75%)，離異3例(2.42%)，喪偶14例(11.29%)；從骨結(jié)核部位構(gòu)成來看，其中脊柱結(jié)核74例(59.68%)，四肢關(guān)節(jié)結(jié)核37例(29.84%)，肋骨結(jié)核8例(6.45%)，胸壁結(jié)核5例(4.03%)，其他部位結(jié)核2例(1.61%)。見表1。

表1 一般人口學(xué)及社會學(xué)特征 n=124

2.2 骨結(jié)核患者病恥感的現(xiàn)況 骨結(jié)核患者病恥感得分45～90分，總分為(65.78±9.50)分?；颊?個維度條目均分從高到低依次為社會隔離維度、內(nèi)在羞恥感維度、經(jīng)濟(jì)歧視維度、社會排斥維度，骨結(jié)核患者病恥感呈現(xiàn)社會隔離程度高的特點。見表2。

表2 骨結(jié)核患者病恥感現(xiàn)狀 n=124,分,

2.3 骨結(jié)核病恥感單分析因素

2.3.1 不同人口學(xué)特征對病恥感的影響：以病恥感總分為因變量，將一般人口學(xué)各項目進(jìn)行單因素方差分析結(jié)果顯示：①隨著年齡的增長，骨結(jié)核患者病恥感越強(qiáng)烈(P<0.05)；②患者的文化程度越高，其病恥感程度越低(P<0.05)；③有興趣愛好的患者病恥感程度低(P<0.05)；④有宗教信仰患者，病恥感程度較低(P<0.05)；⑤患者醫(yī)保的情況影響其病恥感程得分(P<0.05)；⑥不同婚姻狀況患者之間的病恥感得分之間存在差異(P<0.05)。⑦不同性別對患者病恥感的影響無差異(P>0.05)。見表3。

表3 不同人病恥感口學(xué)特征對病恥感影響 分,

2.3.2 經(jīng)濟(jì)情況對病恥感的影響：以病恥感總分為因變量，將一般月收入條目進(jìn)行單因素方差分析結(jié)果顯示，骨結(jié)核患者的收入越高，病恥感的得分越低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 經(jīng)濟(jì)情況對病恥感影響 分,

2.3.3 居住情況對病恥感的影響：以病恥感總分為因變量，將居住情況各條目進(jìn)行單因素方差分析結(jié)果顯示：①家居住在農(nóng)村患者的病恥感比居住在城鎮(zhèn)患者的病恥感強(qiáng)烈(P<0.05)；②不同居住情況對患者病恥感影響存在差異，獨(dú)居者病恥感程度較高(P<0.05)。見表5。

表5 居住情況對病恥感影響 分,

2.3.4 社會支持水平對病恥感的影響：以病恥感總分為因變量，將社會支持各條目進(jìn)行單因素方差分析結(jié)果顯示，社會支持水平越高，患者的病恥感程度越低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表6。

表6 社會支持水平對病恥感影響 分,

2.3.5 患病時間對病恥感的影響：患病時間越長，病恥感的程度越強(qiáng)烈，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表7。

表7 患病時間對病恥感影響 分,

2.4 病恥感的影響因素的多重線性回歸分析 以病恥感總分為因變量，將單因素方差分析具有統(tǒng)計學(xué)意義各個變量(年齡、文化程度、婚姻狀況、醫(yī)保情況、居住情況、家庭所在地、月收入、興趣愛好、宗教信仰、社會支持水平、患病時間)為自變量進(jìn)行多元逐步回歸分析。結(jié)果顯示，骨結(jié)核患者病恥感的影響因素依次為：年齡、婚姻情況、居住情況、社會支持水平、患病時間。見表8、9。

表8 老年衰弱多因素分析基本變量賦值表

表9 影響老年衰弱總分多因素分析

3 討論

骨結(jié)核是臨床中最常見的一種肺外結(jié)核，近年來由于城鎮(zhèn)化的進(jìn)程導(dǎo)致人口流動性增加，以及耐藥菌產(chǎn)生，骨結(jié)核的發(fā)病率有所回升[8]。骨結(jié)核具有病程長，療程長，患者依從性差、難以徹底治愈的特點[9]，再加上周圍人群對疾病錯誤認(rèn)知產(chǎn)生的社會偏見，患者自我感覺不被理解和認(rèn)同，從而會形成疾病羞恥感這種負(fù)性的心理應(yīng)激問題。

3.1 骨結(jié)核病恥感現(xiàn)狀分析 骨結(jié)核患者病恥感總分為(65.78±9.50)分，其中，社會隔離均分為(2.89±0.53)、內(nèi)在羞恥感均分為(2.80±0.34)、經(jīng)濟(jì)歧視均分為(2.65±0.67)、社會排斥均分為(2.63±0.43)，骨結(jié)核病恥感呈現(xiàn)社會隔離程度高的特點。患者產(chǎn)生病恥感的原因可能為：(1)患者在實際的工作生活中可能遭受了不公平的待遇；(2)由于對疾病錯誤認(rèn)知，社會大眾對骨結(jié)核患者存在排斥的態(tài)度；(3)骨結(jié)核疾病本身特點，具有難以痊愈，嚴(yán)重者會導(dǎo)致身體癱瘓，也給患者帶來了巨大的經(jīng)濟(jì)及精神壓力。病恥感呈現(xiàn)社會隔離程度高的特點，這種現(xiàn)象原因可能是社會大眾存在骨結(jié)核具有較強(qiáng)傳染性這種認(rèn)知的偏差，致社會偏見及社會孤立形成。

3.2 骨結(jié)核病恥感影響因素探討

3.2.1 年齡因素:單因素方差分析結(jié)果顯示隨著年齡的增長，骨結(jié)核患者病恥感越強(qiáng)烈，本研究結(jié)果與茅麗利[10]研究結(jié)果一致。這種現(xiàn)象原因可能是，年齡低的患者獲取疾病相關(guān)知識途徑較多，對疾病有比較正確、全面認(rèn)識，能夠積極配合治療，年齡低的患者其在患病過程，能夠得到來自于家庭、朋友間相對較多的支持，能減輕心理壓力與負(fù)擔(dān)。年長患者可能受到老觀念的影響，大多會隱瞞患病事實，再加上自身機(jī)能處于衰退時期，疾病恢復(fù)及痊愈需要較長時間，長時間患病住院需要家人照顧，害怕給家人帶來負(fù)擔(dān)，從而導(dǎo)致羞恥感。因此臨床工作中，護(hù)理人員應(yīng)重視對高齡患者進(jìn)行骨結(jié)核疾病相關(guān)知識健康宣教，使他們能夠采取正確的態(tài)度，擁有良好的心態(tài)面對的患病事實，積極配合醫(yī)院治療，爭取早日康復(fù)。

3.2.2 婚姻情況:研究結(jié)果表明，不同婚姻情況對病恥感存在影響，已婚患者病恥感程度較其他情況低，與茅麗利[10]研究結(jié)果一致。造成這種結(jié)果原因可能是，首先婚姻狀況良好，夫妻感情和睦，能夠和配偶傾訴自己的病情，發(fā)泄內(nèi)心的痛苦，減輕心理壓力。其次良好的婚姻，家庭和睦，家庭成員也能在經(jīng)濟(jì)、精神上給予更大的支持，為治療患者疾病獻(xiàn)計獻(xiàn)策，有利于促進(jìn)疾病康復(fù)。喪偶、未婚或者離婚的患者，缺乏內(nèi)心情感的交流，心理上更加期望有人陪伴，更容易導(dǎo)致病恥感的發(fā)生。

3.2.3 居住情況:研究結(jié)果顯示，患者居住情況對病恥感存在影響，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。獨(dú)居者病恥感最強(qiáng)烈，可能是獨(dú)居患者在日常生活缺少溝通交流對象，心理上更容易產(chǎn)生孤獨(dú)感、落差感，面對負(fù)性事件時不能更好的應(yīng)對。

3.2.4 患病時間:研究結(jié)果顯示，患病時間越長，病恥感水平越高。其原因可能為，①骨結(jié)核病程長，病情反復(fù)發(fā)作，需要長期服藥，病情較重者往往需要手術(shù)治療，給患者家庭和社會帶來沉重負(fù)擔(dān)[11]，由于患病，有的患者脫離工作崗位，經(jīng)濟(jì)收入減少，進(jìn)一步加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。②隨著病程進(jìn)展，患者的骨和關(guān)節(jié)受損，使其喪失了全部或部分勞動及自理能力，日常生活需要家人進(jìn)行照料，自己感覺給家庭帶來負(fù)擔(dān)，自責(zé)內(nèi)疚感更加強(qiáng)烈從而使患者病恥感的程度更高。

3.2.5 社會支持水平:研究結(jié)果顯示，社會支持水平越高，患者病恥感程度越低。社會支持是個體面對應(yīng)激性事件時從他人或社會各方面組織獲得的物質(zhì)援助和精神上的支持[12]。楊彩霞等[13]認(rèn)為社會支持水平越低，患者病恥感越強(qiáng)烈，與本研究結(jié)果一致。究其原因可能是，首先社會支持水平越高從社區(qū)、社會網(wǎng)絡(luò)及親戚朋友處得到物質(zhì)、精神幫助越多，良好的社會支持可以改善患者的心理狀況；其次，良好的社會支持可以降低壓力事件的不良影響，個體的社會支持水平越高，就能夠越好地應(yīng)對各種來自環(huán)境的挑戰(zhàn)[14]；再次，研究表明良好的社會支持對患者的身心健康起到促進(jìn)作用,有利于患者恢復(fù)健康[15]，縮短了患病的時間，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，使患者重拾戰(zhàn)勝疾病的信心，進(jìn)而降低病恥感的水平。

本研究發(fā)現(xiàn)骨結(jié)核患者存在一定程度的病恥感，并且病恥感呈現(xiàn)社會隔離程度高的特點。患者的年齡、婚姻狀況、居住情況、患病時間，社會支持程度影響患者的病恥感的主要因素。因此臨床護(hù)理工作中，護(hù)理人員首先要重視患者病恥感這一負(fù)面情緒，尤其重點關(guān)注患病時間長，年齡較大的患者，為他們提供形式多樣的健康教育，使患者對疾病有正確的認(rèn)識，積極配合治療，促進(jìn)疾病的康復(fù)；其次，護(hù)理人員要耐心傾聽患者的心聲及意見和建議，加強(qiáng)護(hù)患溝通交流，有助于減輕患者心理壓力；再次，患者的親友要理解支持患者，為患者提供更多社會支持，同時社區(qū)、社會大眾也要給予患者提供強(qiáng)有力的支持。這些舉措有利于降低骨結(jié)核患者病恥感水平，促進(jìn)患者身心健康。

本研究探討了骨結(jié)核患者病恥感的水平和影響因素，為今后臨床護(hù)理工作制定干預(yù)措施提供了理論依據(jù)。在今后的研究中可以基于此研究基礎(chǔ)上開展干預(yù)措施的研究，進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，增加變量因素，進(jìn)行深度的研究。