何羅宜 劉品晶 黎李萍 湯展宏

1廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬廣西中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科二病區(qū)（南寧530001）；2廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科二區(qū)（南寧530022）

膿毒癥（sepsis）是指感染引起宿主反應(yīng)失調(diào)而導(dǎo)致危及生命的器官功能障礙一種疾病，是ICU常見危重癥之一。嚴(yán)重膿毒癥患者血流動力學(xué)常不穩(wěn)定，常需監(jiān)測血流動力學(xué)指導(dǎo)液體管理。因依液體出入量、被動直腿抬高試驗及中心靜脈壓等傳統(tǒng)方法評估有效血容量均存在一定缺陷［1-3］。目前臨床相對精準(zhǔn)監(jiān)測血流動力學(xué)的方法為床旁超聲及脈搏指示劑連續(xù)心排血量監(jiān)測（pulse indicator continues cardiac output，PICCO），但PICCO 因有創(chuàng)，且可能并發(fā)感染等因素在一定程度上限制其臨床使用。近年來床旁重癥超聲為臨床研究熱點(diǎn)，但針對機(jī)械通氣下應(yīng)用床旁超聲評估膿毒癥患者血容量狀態(tài)及容量反應(yīng)性的研究不多，同時各容量指標(biāo)與NT-proBNP 相關(guān)研究亦較少［4-5］，故需進(jìn)行其相關(guān)臨床研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料隨機(jī)選擇2017年5月至2020年9月廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院ICU 2 區(qū)、廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬廣西中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院ICU 2 區(qū)及其1 區(qū)膿毒癥患者136 例，入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）診斷為膿毒癥且血流動力學(xué)不穩(wěn)定患者，需要PICOO 監(jiān)測，并上呼吸機(jī)治療，呼吸末正壓在3 ～10 mmH2O；（2）各患者家屬簽署PICCO 監(jiān)測同意書；（3）入住重癥醫(yī)學(xué)科＞24 h，能進(jìn)行相關(guān)檢查。膿毒癥按照2016年膿毒癥國際指南進(jìn)行診斷［6-7］。研究資料男82 例，女54 例，最小年齡20 歲，最大年齡95 歲，平均年齡58.6 歲，APCHEⅡ評分（21±3.2）分。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）胸部損傷及手術(shù)等難以獲得經(jīng)胸超聲圖像患者；（2）穿刺禁忌如動脈斑塊、凝血功能障礙、穿刺區(qū)感染及深靜脈血栓等；（3）心律失常患者；（4）兒童及妊娠患者。

1.2 方法及指標(biāo)

1.2.1 PICCO 建立與指標(biāo)深靜脈穿刺置管選頸內(nèi)或鎖骨下靜脈，動脈選擇股動脈穿刺，材料分別選用美國箭牌雙腔7F × 20 cm 導(dǎo)管穿刺包及德國熱稀釋導(dǎo)管加壓力傳感器穿刺包，消毒后穿刺及置管。連接后使用0.9%氯化鈉注射液500 mL 加壓沖管，接換器連通PHILIPSIntelliVue MP30 監(jiān)護(hù)儀，經(jīng)校準(zhǔn)調(diào)零，并等待基線穩(wěn)定，系統(tǒng)提示后在中心靜脈內(nèi)注射冷生理鹽水（＜8 ℃）15 ～20 mL，共3 次，結(jié)果取平均值，記錄（全心舒張末期容積指數(shù)（GEDVI）、每搏變異率（SVV）。

1.2.2 床旁超聲指標(biāo)使用美國索諾聲超聲機(jī)（Sonosite M-TURBO 型號）及VINNO 超聲機(jī)對每位患者同時進(jìn)行檢查?；颊哐雠P位，在劍突下獲得標(biāo)準(zhǔn)IVC 聲像圖，其內(nèi)膜清晰后在M 型模式下于距離右房2 cm 處測IVC 最大直徑（IVCDmax）與最小直徑（IVCDmin），并予記錄。同時記錄IVC 擴(kuò)張指數(shù)（dIVC），dIVC=（IVCDmax-IVCDmin）∕IVCDmin。

1.2.3 NT-proBNP超聲檢查當(dāng)日或近日對各患者進(jìn)行NT-proBNP 檢查并記錄結(jié)果。

1.3 治療情況予相關(guān)重癥監(jiān)護(hù)及機(jī)械通氣，并予抗感染、各器官功能支持等治療。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SSPS 22.0 軟件包進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料使用方差分析（ANOVA），方差不齊予以校正檢驗或使用秩和檢驗，等級資料相關(guān)用相關(guān)檢驗，診斷實驗評價應(yīng)用ROC 曲線及其曲線下面積估計檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 GEDVI分組0 ～680 mL組32例，681 ～800 mL組64例，＞800 mL組40例，各組IVCDmin分別為（1.01± 0.36）、（1.57 ± 0.32）、（1.84 ±0.45）cm。各年齡、性別組別之GEDVI、IVC 直徑的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。三組GEDVI 之IVCDmin方差分析檢驗結(jié)果，各組IVCDmin差異有統(tǒng)計學(xué)意義，應(yīng)用LSD 法進(jìn)行組間兩兩比較，各GEDVI 組間IVCDmin兩兩間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 機(jī)體容量機(jī)械通氣下，以GEDVI ＜680 mL為標(biāo)準(zhǔn)，IVCDmin 反應(yīng)機(jī)體容量不足的最佳截點(diǎn)（cut-off 值）為1.35 cm，敏感性為86.40%、特異性為84.80%，ROC 曲線下面積為0.888。以GEDVI ＞800 mL 為標(biāo)準(zhǔn)，IVCDmin 反應(yīng)機(jī)體容量過負(fù)荷的最佳截點(diǎn)（cut-off 值）為1.81 cm，敏感性為76.50%、特異性為89.60%，ROC 曲線下面積為0.833。見圖1B、C。

2.3 反映容量反應(yīng)性的dIVC ROC 曲線SVV ＞10%為73例，以SVV ＞10%為具有容量反應(yīng)性dIVC最佳截點(diǎn)為14.47%，敏感性及特異性分別為87.7%、81.0%，ROC曲線下面積為0.902。見圖1C。

2.4 研究相關(guān)結(jié)果的檢驗、分級及賦值IVC、GEDVI 均與NT-proBNP 相關(guān)，（r= 0.603、0.702，均P＜0.001），IVC、NT-proBNP 均與年齡、性別無關(guān)（P＞0.05）。見表1、2。

3 討論

目前膿毒癥病死率仍高達(dá)30% ～50%，評估膿毒癥患者血容量及容量反應(yīng)性極為重要，血容量不足則可致病情加重甚至死亡，但液體過負(fù)荷亦增加其病死率［8-9］。目前相關(guān)指南及專家共識均強(qiáng)烈建議應(yīng)用重癥超聲、PICCO 嚴(yán)密血流動力學(xué)指導(dǎo)液體管理［6-7］［10］。因受機(jī)械通氣之正壓通氣影響，IVC 評估血容量存在困難，且床旁超聲評估膿毒癥患者血容量狀態(tài)及容量反應(yīng)性狀況研究較少，并有一定爭議，遂進(jìn)行本研究。

圖1 ROC 曲線Fig.1 ROC curve

表1 研究相關(guān)結(jié)果的分級及賦值Tab.1 CLASSIFICATION and assignment of relevant research results

表2 IVCmin、GEDVI 與NT-proBNP 的spareman 相關(guān)檢驗Tab.2 spareman correlation test of IVCmin，GEDVI and NT-proBNP

臨床上GEDVI 評估血容量分級為不足組（0 ～680 mL）、正常組（681 ～800 mL）、過負(fù)荷組（＞800 mL）。本研究發(fā)現(xiàn)機(jī)械通氣下各組對應(yīng)IVCDmin均數(shù)及標(biāo)準(zhǔn)差結(jié)果不同，其中正常組VCDmin均數(shù)為1.57 cm；過負(fù)荷組對應(yīng)IVCDmin均數(shù)為1.84 cm，整體及兩兩比較的檢驗均具有統(tǒng)計學(xué)差異。進(jìn)一步統(tǒng)計處理發(fā)現(xiàn)，IVCDmin反應(yīng)機(jī)體容量不足的最佳截點(diǎn)為1.35 cm，IVCDmin反應(yīng)機(jī)體容量過負(fù)荷的最佳截點(diǎn)為1.81 cm，敏感性及特異性均較高。因此，當(dāng)IVCDmin＜1.35 cm，則更需更早地注意機(jī)體血容量不足狀態(tài)；當(dāng)IVCDmin＞1.81 cm，應(yīng)盡早注意可能存在液體過負(fù)荷。目前國外相關(guān)研究［11-13］認(rèn)為自主呼吸IVCDmin＜1 cm，機(jī)械通氣下IVCDmin＜1.5 cm，提示血容量不足；IVC充盈固定，直徑＞2 cm，則提示容量過負(fù)荷。本研究與其結(jié)果大致相近，但本研究結(jié)果可能稍激進(jìn)，然而液體過負(fù)荷可增加膿毒癥患者病死率［8］，優(yōu)化的液體管理使其獲益［2］，故需早期注意液體過負(fù)荷狀態(tài)。同時鑒于目前國內(nèi)此類研究相關(guān)報道甚少，本研究可能具有一定的臨床參考價值。但需注意當(dāng)存在三尖瓣返流、肺動脈栓塞等左右心不匹配時，IVC 應(yīng)結(jié)合心臟超聲等其他指標(biāo)評估機(jī)體血容量狀態(tài)。

同時在容量反應(yīng)性方面，目前認(rèn)為SVV ＞10%具有容量反應(yīng)性。SVV 是指心輸出量（SV）變化比率，即最大SV-最小SV∕平均SV，主要用于評估容量反應(yīng)性。近年相關(guān)研究［14-16］報道機(jī)械通氣下dIVC ＞12% ～18%具有容量反應(yīng)性，本研究結(jié)果與其相近似，但以上研究樣本量均可能偏少。本研究例數(shù)相對較多，本研究發(fā)現(xiàn)容量反應(yīng)性dIVC之最佳截點(diǎn)為14.47%，敏感性高達(dá)87.7%，特異性高達(dá)81.0%，此結(jié)果可能具有一定的臨床價值。同時PICCO 受心律失常、嚴(yán)重主動脈關(guān)閉不全等影響，此時其結(jié)果準(zhǔn)確性欠佳，而dIVC 則基本不受以上因素影響，可應(yīng)用dIVC 評估容量反應(yīng)性［17］。

再者，NT-proBNP 理論上可作為反映血容量生物學(xué)標(biāo)志物。在心臟容量負(fù)荷增加、心衰等作用下，心肌細(xì)胞及纖維結(jié)締組織被牽拉而致其基因激活，經(jīng)表達(dá)、轉(zhuǎn)錄、翻譯后生成BNP 前體，經(jīng)修飾分解，其生成并入血的無活性多肽N 端片段稱NT-proBNP。因其穩(wěn)定性好、半衰期長、易檢測，而常作為臨床檢查項目。雖然心衰可致NT-proBNP升高，但依據(jù)其產(chǎn)生原理，NT-proBNP 升高亦可能存在高血容量狀態(tài)［18-22］。本實驗所得膿毒癥患者IVC、GEDVI 均與NT-proBNP 高度相關(guān)，提示NTproBNP 升高可能存在容量過負(fù)荷狀態(tài)，此結(jié)果與以上機(jī)制相符。當(dāng)前反應(yīng)容量的生物學(xué)標(biāo)志物不多，特別是三尖瓣返流、肺動脈栓塞等病變時，IVC評估血容量可能存在誤差，此時應(yīng)結(jié)合NT-proBNP及心臟超聲等評估機(jī)體血容量狀態(tài)。

總之，本研究得出機(jī)械通氣下膿毒癥危重患者不同IVC 狀態(tài)可反應(yīng)不同的容量狀態(tài)，當(dāng)存在PICCO 監(jiān)測限制時，臨床可參考床旁超聲、NTproBNP 等結(jié)果，綜合評估后進(jìn)行精細(xì)化的液體管理，盡可能改善膿毒癥患者預(yù)后。