李滿意 劉紅艷 陳傳榜 婁玉鈐 張國勝 劉傳慧

【摘 要】 心痹為五臟痹之一，在風(fēng)濕病中的地位非常重要，為常見痹病。收集研究歷代醫(yī)家論治心痹的經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合臨床實(shí)踐，總結(jié)出心痹的病因病機(jī)（虛、邪、瘀）和證治方案[辨證分為3候4型：邪實(shí)候（陰寒凝滯證），正虛候（氣陰兩虛證、心腎陽虛證），痰瘀候（心血瘀阻證）]，臨床應(yīng)用，取得良好的效果。

【關(guān)鍵詞】 心痹;風(fēng)濕性心臟病;五臟痹;風(fēng)濕?。ū圆。?三級(jí)痹病;證治;規(guī)范化;虛邪瘀心痹多由脈痹[1]日久不愈，復(fù)感外邪，內(nèi)舍于心而致;脈痹若見胸悶、心悸、短氣者為心痹[2]。心痹為五臟痹之一[3]，是風(fēng)濕病的三級(jí)痹病[4-5]，在臨床上有著重要的意義。

心痹首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。《素問·痹論篇》曰：“心痹者，脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘，嗌干善噫，厥氣上則恐?！薄饵S帝內(nèi)經(jīng)》對心痹進(jìn)行了系統(tǒng)闡述，如提出本病病因病機(jī)為思慮過度、脈痹不已;《素問·五臟生成篇》載有面赤，脈來疾數(shù)如喘，脈堅(jiān)實(shí)，氣積胸中，妨礙飲食等表現(xiàn);在治療上，《靈樞·官針》用針灸治療心痹等?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》奠定了心痹的理論基礎(chǔ)。隋唐時(shí)期巢元方、孫思邈等論有脈痹入心，并提及心痹。其中隋·巢元方《諸病源候論》列有“心痹候”，記載本病的脈象為沉而弦，其癥狀與《黃帝內(nèi)經(jīng)》中所述基本相似，認(rèn)為思慮過度導(dǎo)致心氣虧虛，外邪侵入，稽留不去而成心痹。唐·孫思邈《備急千金要方》對本病的臨床癥狀描述為“飲食不為肌膚，咳脫血色白不澤，其脈空虛，口唇見赤色”。《千金翼方》中有“風(fēng)痹嘔逆，不能飲食者，心痹也”。宋代《圣濟(jì)總錄》將心痹單獨(dú)列出，系統(tǒng)論述其理法方藥，明確強(qiáng)調(diào)：“脈痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于心，是為心痹?！庇涊d有茯神湯、赤茯苓湯、紫石英散、秦艽湯、犀角散等心痹常用方劑，為本病的治療提供了豐富的用藥依據(jù)。明·王肯堂《證治準(zhǔn)繩》用枳實(shí)散治療心痹。清·秦之楨《癥因脈治》依據(jù)心痹不同的臨床表現(xiàn)，采用安神丸、歸脾湯等方劑治療。沈金鰲《雜病源流犀燭》詳細(xì)分析《黃帝內(nèi)經(jīng)》中提到的心痹致病機(jī)理。徐鏞《醫(yī)學(xué)舉要》提出“熱痹不已，亦可致心痹”的觀點(diǎn)。

西醫(yī)學(xué)的風(fēng)濕熱、多發(fā)性肌炎、皮肌炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等可出現(xiàn)心痹表現(xiàn)。

1 心痹的病因病機(jī)

本病的發(fā)生，主要由正氣不足及風(fēng)寒濕熱毒等邪入侵于心，致心脈瘀滯不暢而致。

1.1 感受外邪 脈痹或熱痹患者，日久不愈，感受風(fēng)寒濕熱毒等邪，入侵血脈，內(nèi)舍于心，致心脈瘀痹，則成心痹?！端貑枴け哉撈吩唬骸懊}痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于心。”《素問·五藏生成篇》曰：“心痹，得之外疾，思慮而心虛，故邪從之。”《諸病源候論》曰：“心痛者，風(fēng)冷邪氣乘于心也?！鼻濉ゎ櫨高h(yuǎn)《顧松園醫(yī)鏡》曰：“脈痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于心，而為心痹，煩心上氣，嗌干善噫?！?/p>

1.2 氣血虧虛 脈痹患者，思慮過度，耗損心血，或素體心肺虧虛，外邪侵襲，而致心痹;或心肺氣虛，不能行心血以濡養(yǎng)周身;氣虛日久，氣損及陽，則必心陽虛衰而致心痹;若病及脾腎，則致心陽欲脫之心痹危候。《素問·五藏生成篇》曰：“心痹，……思慮而心虛?！薄端貑枴に臅r(shí)刺逆從論篇》曰：“陽明有余，病脈痹身時(shí)熱;不足病心痹。”明·張介賓《類經(jīng)》注曰：“燥氣不足則火勝為邪，故病為心痹?！鼻濉ち_美《內(nèi)經(jīng)博議》曰：“……憂思過用，則痹聚在心。”《雜病源流犀燭》曰：“脈為心行血脈者也，肺不足心脈反窒，故心痹?！薄栋Y因脈治》曰：“心痹之因，或焦思勞心，心氣受傷，或心火妄動(dòng)，心血虧損，而心痹之癥作矣。”

1.3 情志不暢 情志不遂，肝氣郁滯，或思慮過度，氣機(jī)郁結(jié)，氣滯血瘀，心脈瘀阻，則發(fā)為心痹?！端貑枴け哉摗吩唬骸靶谋哉?，脈不通?！薄耙鶜鈶n思，痹聚于心?！薄毒霸廊珪吩唬骸扒橹局?，則總由乎心。”《內(nèi)經(jīng)博議》曰：“心痹者脈不通，……心合脈而痹入之則脈不通，不通則心氣郁。”《雜病源流犀燭》曰：“蓋心君脈而痹入之，故脈不通，不通則心氣郁?！?/p>

綜上所述，心痹多由脈痹日久發(fā)展而成，主要由感受外邪、氣血虧虛、情志不暢等因素所致，但總不外“虛、邪、瘀”[6]三類。即虛為氣血虧虛，邪為感受外邪（風(fēng)寒濕熱等邪），痰瘀為瘀血為主（情志不暢所致）。心痹的基本病機(jī)是心脈痹阻，心脈失養(yǎng)。本病病位主要在心臟，涉及血脈，與肺、腎、腸等臟腑關(guān)系密切。本病病性為本虛標(biāo)實(shí)。標(biāo)實(shí)者多為風(fēng)寒濕熱等邪、瘀血、痰濁等;本虛者多為心肺氣虛、心腎陽虛。早期以邪實(shí)為主，中晚期多為虛實(shí)夾雜，甚則發(fā)生陰盛格陽之脫證。

2 診斷要點(diǎn)

本病以15～40歲女性多見;有脈痹、熱痹或其他痹病史，或有皮下結(jié)節(jié)、環(huán)形紅斑史，或有關(guān)節(jié)疼痛，反復(fù)發(fā)作史;可見心悸、咳嗽、氣喘，或疲乏，或頭暈、耳鳴，或顴紅，甚則乳下搏動(dòng)應(yīng)衣，脅下癥積，水腫或心下暴痛、驚恐煩悶。以心悸、咳嗽、氣喘，甚則乳下搏動(dòng)應(yīng)衣，或心下暴痛、驚恐煩悶等為診斷要點(diǎn)。

3 心痹的辨證論治

本病辨證主要辨虛實(shí)和陰陽：感受外邪致陰寒凝滯，或情志不暢致瘀血痹阻者，多以標(biāo)實(shí)為主，發(fā)病急;勞倦內(nèi)傷，他病久治不愈，所致臟腑虛弱者，多以本虛為主，發(fā)病緩，病程較長;氣血虧虛，痰濁瘀血始生，又可形成虛中夾實(shí)之證，本虛標(biāo)實(shí)并重。陽虛者，以脈軟無力、心悸怔忡、畏寒肢厥、神疲面浮多見;陰虛者，以脈軟無力、心悸心煩、胸悶隱痛多見。

本病的治療以養(yǎng)心通絡(luò)為總則。標(biāo)實(shí)為主者，治宜散寒、清熱、活血通絡(luò);本虛為主者，治宜益肺氣、養(yǎng)心血、溫陽化氣。必要時(shí)，中西醫(yī)結(jié)合治療。本病按“虛邪瘀”辨證可分為3候4型。

3.1 邪實(shí)候 陰寒凝滯證：脈絡(luò)青紫，心痛如絞，感寒痛劇;胸悶，氣短，心悸，四肢不溫，面色蒼白，甚則心痛徹背，背痛徹心;舌質(zhì)淡，苔白，脈沉細(xì)或沉緊。以脈絡(luò)青紫，心痛如絞，感寒痛劇為本證辨證要點(diǎn)。

分析：本證多為感受寒邪，或素體陽虛，復(fù)感外邪所致。陰寒凝滯，心脈痹阻，胸陽阻遏，故見心痛如絞，感寒痛劇，甚則心痛徹背，背痛徹心;心脈痹阻，氣機(jī)不暢，故見胸悶，氣短，心悸;寒凝血瘀，故見脈絡(luò)青紫;寒盛陽虛，不達(dá)四末，故面色蒼白而四肢不溫;舌淡苔白，脈沉細(xì)為陰寒凝滯，陽氣不運(yùn)之候;心痛徹背，背痛徹心為陰寒凝滯之重癥。

治法：散寒通絡(luò)，溫陽開痹。

方藥：瓜蔞薤白白酒湯（《金匱要略》）加減。方中制川烏、制草烏散寒通絡(luò);桂枝、附子、薤白辛溫通陽，開痹散寒;瓜蔞、枳實(shí)化痰散結(jié)，宣痹降逆;丹參活血通絡(luò);檀香溫中寬胸止痛。全方共奏散寒通絡(luò)、溫陽開痹之功。

若陰寒凝滯重癥，出現(xiàn)心痛徹背，背痛徹心者，宜用烏頭赤石脂丸（《金匱要略》）改湯劑送服蘇合香丸（《太平惠民和劑局方》）。

3.2 正虛候

3.2.1 氣陰兩虛證 脈軟無力，心悸心煩，胸悶隱痛;低熱，兩顴潮紅，乏力，自汗或盜汗，氣短，勞累后加重，聲低懶言，口干舌燥;舌質(zhì)紅，苔薄或無，脈沉細(xì)無力。以脈軟無力，心悸心煩，胸悶隱痛為本證辨證要點(diǎn)。

分析：脈痹日久，內(nèi)舍于心，傷陰耗氣，心失所養(yǎng)，則心悸心煩;氣虛則血少，無以充養(yǎng)脈道，故脈軟無力;陰虛火旺，則見低熱、兩顴潮紅、盜汗、口干舌燥;氣虛則見乏力、自汗、氣短，勞累后加重，聲低懶言;舌紅苔薄少、脈沉細(xì)無力為氣陰兩虛之象。

治法：益氣養(yǎng)陰，活血通絡(luò)。

方藥：生脈散（《醫(yī)學(xué)啟源》）合炙甘草湯（《傷寒論》）。方中人參、甘草、大棗補(bǔ)虛益氣;麥冬、生地黃、阿膠、五味子養(yǎng)陰生液;丹參、川芎活血通絡(luò);佐桂枝、生姜溫通心陽以通絡(luò)。全方共奏益氣養(yǎng)陰、活血通絡(luò)之功。若氣虛甚者，加黃芪;陰虛甚者，加玉竹;瘀血較重者，加紅花、赤芍。

若心氣不足，出現(xiàn)心悸氣短，勞累后明顯，疲乏無力，低熱，胸悶憋氣，或有胸膺部疼痛，舌質(zhì)淡或紫瘀，苔薄白，脈沉細(xì)或虛細(xì)無力者，宜補(bǔ)益心氣，佐以活血，方用保元湯（《博愛心鑒》）加味。

3.2.2 心腎陽虛證 脈軟無力，心悸怔忡，畏寒肢厥，神疲面浮;喘息不寧，氣短，動(dòng)則尤甚，欲睡，肢腫，甚至全身水腫，小便不利;舌黯淡，苔白滑，脈沉細(xì)無力或結(jié)代。以脈軟無力，心悸怔忡，畏寒肢厥，神疲面浮為本證辨證要點(diǎn)。

分析：久病不愈，心腎陽虛，故見畏寒肢厥;脈絡(luò)失于溫養(yǎng)，故脈軟無力;心陽不足，則見心悸怔忡，神疲面浮;腎陽虛損，腎不納氣，則見喘息不寧，氣短，動(dòng)則尤甚，欲睡;陽虛水泛，故肢腫，甚則全身水腫，小便不利;舌黯淡，苔白滑，脈沉細(xì)無力均為心腎陽虛之象。

治法：溫補(bǔ)心腎，化氣行水。

方藥：苓桂術(shù)甘湯（《金匱要略》）合真武湯（《傷寒論》）加減。方中桂枝、制附子、干姜溫心腎之陽;茯苓、白術(shù)、澤瀉淡滲實(shí)脾，以化氣行水;丹參、赤芍活血通絡(luò)，入陰以和陽;稍佐甘草以調(diào)和諸藥。全方共奏溫補(bǔ)心腎、化氣行水之功。若陰寒較盛者，加肉桂、細(xì)辛;氣虛者，加黃芪、黨參;小便量少者，加豬苓、薏苡仁。

若氣虛陽微欲脫，出現(xiàn)氣短促難續(xù)，喘息端坐，不得平臥，心慌，煩躁不安，面色灰白，口唇發(fā)紺，皮膚濕冷，肢體浮腫，大汗淋漓，咯吐大量白色或粉紅色泡沫痰，甚至咯血、痰聲漉漉、肛墜欲大便，甚則大便失禁，舌淡苔白滑，脈沉微欲絕或數(shù)大無根者，宜回陽救逆，益氣固脫，方用參附龍牡救逆湯（《中醫(yī)兒科學(xué)》）加減。本證危急，除急煎湯劑口服或鼻飼用藥外，應(yīng)立即靜脈推注參附注射液后，再靜脈滴注參附針。必要時(shí)，中西醫(yī)結(jié)合而搶救。

心痹合并熱毒入侵心內(nèi)膜，宜用大劑量清瘟敗毒飲（《疫疹一得》）加活血藥治療。

3.3 痰瘀候 心血瘀阻證：脈絡(luò)紫黯，胸悶刺痛，心悸;心痛入夜尤甚，或眩暈，兩顴紫紅;舌質(zhì)青紫或有瘀斑，苔薄，脈細(xì)澀或結(jié)代。以脈絡(luò)紫黯，胸悶刺痛，心悸為本證辨證要點(diǎn)。

分析：瘀血痹阻心脈，則見脈絡(luò)紫黯，胸悶刺痛;瘀血阻絡(luò)，心脈失養(yǎng)，故見心悸、眩暈;夜間陰盛，瘀血更甚，故心痛入夜尤甚;兩顴紫紅，舌質(zhì)青紫或有瘀斑，苔薄，脈細(xì)澀為心血瘀阻之象。

治法：活血化瘀，益氣通絡(luò)。

方藥：桃紅飲（《類證治裁》）加減。方中桃仁、紅花、赤芍、丹參、三七活血化瘀;桂枝、陳皮、遠(yuǎn)志溫通心陽、理氣通絡(luò);黃芪、人參、甘草益氣養(yǎng)心。全方共奏活血化瘀、益氣通絡(luò)之功。若陰虛者，加麥冬、玉竹;陽虛者，加制附子;瘀阻甚者，加蒲黃、花蕊石。

若心痹日久，瘀血內(nèi)停益甚，氣化不利，津液不行，水濕內(nèi)聚出現(xiàn)兩顴暗紅，口唇紫黯，頸脈怒張，脅下痞塊，爪甲青紫，胸悶胸痛或脘腹脹痛，心悸，氣短，小便量少，下肢浮腫，口干不欲咽，舌質(zhì)紫黯或青紫，舌下脈絡(luò)紫黯、怒張，脈沉細(xì)或澀者，宜活血化瘀，溫陽行水，方用血府逐瘀湯（《醫(yī)林改錯(cuò)》）合真武湯《（傷寒論）》加減。

4 病案舉例

患者，女，38歲。患風(fēng)濕性心臟病10余年，常自服地高辛。2周前因勞累病情加重，自覺心悸怔忡，喘咳倚息，繼則遍身浮腫，雙下肢尤甚，面唇青紫，舌有瘀點(diǎn)，脈沉細(xì)結(jié)代。查：頸靜脈怒張，心界擴(kuò)大，心率150次·min-1，節(jié)律不整，心尖區(qū)聞及雙期雜音，以收縮期為主，肝大，肋緣下

6 cm，劍突下7 cm，腹水征陽性，遍身浮腫，雙下肢尤著。胸透：雙肺紋理增強(qiáng)，心臟中度擴(kuò)大，呈二尖瓣型，肺動(dòng)脈段突出，右心緣見雙重陰影，右心室擴(kuò)大。西醫(yī)診斷：風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄合并關(guān)閉不全，房顫，心力衰竭重Ⅲ度，心源性肝硬化。中醫(yī)診斷：心痹（心腎陽虛，血瘀水阻）。治宜溫補(bǔ)心腎，化氣行水。苓桂術(shù)甘湯合真武湯加減。處方：丹參20 g、赤芍20 g、附子10 g、茯苓20 g、白術(shù)20 g、豬苓20 g、桂心10 g、厚樸10 g、桃仁10 g、紅花10 g。水煎服，每日1劑。服3劑，浮腫見消，尿量增多，心率110次·min-1。服20劑水腫消失，心率90次·min-1，節(jié)律規(guī)整，肝肋緣下回縮至2 cm，劍突下3 cm，心力衰竭基本糾正[7]。

按語：本案西醫(yī)診斷風(fēng)濕性心臟病等;中醫(yī)診斷心痹，為正虛候心腎陽虛證，兼血瘀水阻。為正虛為主兼血瘀互見的本虛標(biāo)實(shí)之證，且兩者相互影響，愈虛愈實(shí)，愈實(shí)愈虛。故治宜標(biāo)本兼顧，予以溫陽化氣、祛瘀行水，方用桂心、附子溫心腎之陽;茯苓、白術(shù)、豬苓、厚樸健脾利濕，協(xié)同桂附以化氣行水;丹參、赤芍、桃仁、紅花活血通絡(luò)，祛瘀行水。溫陽化氣可改善腎之氣化以行水，可助心陽，鼓動(dòng)血脈以化瘀;祛瘀行水可減輕心臟前負(fù)荷，增強(qiáng)心主血脈之功，增加心血排出量，改善循環(huán)，以強(qiáng)腎之氣化。綜上所述，本方以溫補(bǔ)心腎為主扶正補(bǔ)虛（心腎陽虛），同時(shí)活血通絡(luò)以祛瘀（瘀血），并兼祛邪（水濕之邪）。根據(jù)“虛邪瘀”病因病機(jī)來看，方藥對證，虛邪瘀共用，相得益彰，故能奏效。

5 心痹的預(yù)防與護(hù)理

避風(fēng)寒濕熱等邪的侵襲，預(yù)防感冒;預(yù)防呼吸道感染，有慢性扁桃體炎者可考慮手術(shù)切除，清除病灶;保持精神愉快，切忌心情緊張、情緒激動(dòng)、性情急躁;忌重體力勞動(dòng)和劇烈運(yùn)動(dòng)，適當(dāng)休息;飲食宜清淡，以進(jìn)食富有營養(yǎng)而又易于消化的食物為主，忌肥甘、辛辣、生冷飲食及暴飲暴食[7]。

6 結(jié) 語

心痹是按五臟組織分類的痹病，為五臟痹之一。心痹病位主要在心臟，涉及血脈，與肺、腎、腸等臟腑關(guān)系密切。本病初起，正氣不虛，感邪不甚，僅“聞、切”可知，患者無自覺癥狀，其病可穩(wěn)定5～10年，甚至20～30年。一旦感邪較重，出現(xiàn)癥狀，病情可逐漸加重。其病因主要有感受外邪、氣血虧虛、情志不暢等因素，但總不外“虛、邪、瘀”三類。即虛為氣血虧虛，邪為感受外邪（風(fēng)寒濕熱等邪），瘀即瘀血為主（情志不暢所致）。本病病機(jī)為心脈痹阻，心脈失養(yǎng);病性為本虛標(biāo)實(shí)。標(biāo)實(shí)者多為風(fēng)寒濕熱等邪、瘀血、痰濁等;本虛者多為心肺氣虛、心腎陽虛。治療以“虛邪瘀”為綱進(jìn)行辨證。以養(yǎng)心通絡(luò)為治療原則。正虛候當(dāng)以扶正為先，治宜補(bǔ)心肺腎，兼以通絡(luò);邪實(shí)候祛邪為主，治宜散寒、祛濕、清熱等;痰瘀候以通絡(luò)為主，治宜活血化瘀、化痰通絡(luò)等。在治療過程中注意益氣養(yǎng)心。本病初期，正氣不虛，或感邪不甚，預(yù)后較好;若日久不愈，由氣損及陽，病及于腎，病情嚴(yán)重，預(yù)后較差;若病及根本，或復(fù)感于邪，則可急發(fā)陽氣虛脫，或毒侵包膜或心血阻絡(luò)之危候，預(yù)后極差。因此，心痹應(yīng)當(dāng)早期及時(shí)治療、積極治療，以防病邪深入。在辨證論治時(shí)，要注意各種證候并不是孤立存在的，往往二三證同時(shí)兼見[8]，因此應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確辨證，對癥用藥，嚴(yán)重者需中西醫(yī)結(jié)合治療，盡快控制病情，提高患者生活質(zhì)量。

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收稿日期：2020-11-20;修回日期：2020-12-15