王愛紅　李金菊　侯桂紅　賀媛媛

【摘 要】目的：觀察下肢皮牽引聯(lián)合體外沖擊波治療早中期膝骨關節(jié)炎的臨床療效。方法：將83例早中期膝骨關節(jié)患者按照隨機數(shù)字表法分為治療組42例和對照組41例。對照組給予下肢皮牽引治療，治療組在對照組基礎上給予體外沖擊波治療。2組療程均為4周。觀察2組臨床療效，以及治療前后日本骨科協(xié)會評分（JOA評分）。結(jié)果：治療組臨床治愈13例，顯效23例，有效4例，無效2例，總有效率為95.23%;對照組臨床治愈9例，顯效15例，有效10例，無效7例，總有效率為82.92%。2組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。治療結(jié)束時，2組JOA評分較治療前均明顯提高（P < 0.05），且治療組優(yōu)于對照組（P < 0.05）。結(jié)論：體外沖擊波聯(lián)合下肢皮牽引治療早中期膝骨關節(jié)炎療效顯著，安全舒適痛苦小，值得臨床推廣。

【關鍵詞】 骨關節(jié)炎，膝;早中期;牽引;體外沖擊波;功能鍛煉;臨床療效

Clinical Observation of 42 Cases of Knee Osteoarthritis in Early and Middle Stage Treated with

Extracorporeal Shock Wave Combined with Lower Limb Skin Traction

WANG Ai-hong，LI Jin-ju，HOU Gui-hong，HE Yuan-yuan

【ABSTRACT】Objective：To observe the clinical effect of lower limb skin traction combined with extracorporeal shock wave in the treatment of knee osteoarthritis in early and middle stage.Methods：Eighty-three cases of knee joint patients in early and middle stage were randomly divided into a treatment group（42 cases）and a control group（41 cases）.The control group was given lower limb skin traction，and the treatment group was given extracorporeal shock wave therapy based on the treatment for the control group.Both groups were treated for 4 weeks.The clinical efficacy and JOA score before and after treatment were observed.Results：In the treatment group，13 cases were recovered，23 cases were markedly effective，4 cases were effective and 2 cases were ineffective，and the total effective rate was 95.23%.In the control group，9 cases were recovered，15 cases were markedly effective，10 cases were effective and 7 cases were ineffective，and the total effective rate was 82.92%.The difference between the two groups was statistically significant（P < 0.05）.At the end of treatment，JOA scores of both groups were significantly improved

（P < 0.05），and the treatment group was better than the control group（P < 0.05）.Conclusion：Extracorporeal shock wave combined with lower limb skin traction in the treatment of early and mid-term knee osteoarthritis has a significant effect，safe，comfortable and less pain，which is worthy of clinical promotion.

【Keywords】 osteoarthritis，knee;early and middle stage;traction;extracorporeal shock wave;functional exercise;clinical efficacy

膝骨關節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是一種以關節(jié)軟骨退行性變和關節(jié)周圍骨質(zhì)增生為病理特征的慢性進行性骨關節(jié)病[1]。是臨床常見的退行性病變，主要以關節(jié)疼痛、腫脹和活動受限為臨床表現(xiàn)，最終導致患肢關節(jié)畸形甚至喪失行走能力。隨著人們生活水平的不斷提高，肥胖導致的KOA早齡化患者越來越多，嚴重影響人們的日常活動和生活質(zhì)量。SARZI-PUTTINI等[2]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，65歲

以上老年人骨關節(jié)炎發(fā)病率為60%～70%，而

75歲以上人群高達85%。目前治療方法較多，下肢皮牽引可增大膝關節(jié)間隙及關節(jié)腔內(nèi)負壓，促進關節(jié)內(nèi)炎性物質(zhì)滲出和代謝，有效減輕患膝炎癥和腫痛。而體外沖擊波可刺激關節(jié)軟骨修復，緩解KOA患者關節(jié)疼痛[3]。研究發(fā)現(xiàn)，任何單項治療方法都存在局限性[4-5]。因此，本研究采用體外沖擊波聯(lián)合下肢皮牽引綜合療法治療早中期KOA患者42例，現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2019年5月至2019年11月在河南省洛陽正骨醫(yī)院就診的早中期KOA患者

83例，按照隨機數(shù)字表法分為治療組42例和對照組41例。治療組男13例，女29例;年齡42～75歲，平均（65.24±5.36）歲;病程最短15 d，最長42個月，平均（19.38±17.12）個月。對照組男11例，女30例;年齡43～74歲，平均（67.61±4.75）歲;病程最短13 d，最長45個月，平均（18.23±16.85）個月。2組患者在性別、年齡、病程等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)河南省洛陽正骨醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審查通過。

1.2 診斷標準 按照《骨關節(jié)炎診治指南（2007版）》[6]中KOA診斷標準。

1.3 納入標準 ①符合上述診斷標準;②年齡40～75歲;③根據(jù)Kellgren-Lawrecne放射學診斷標準[7]，為Ⅰ級或Ⅱ級;④對本研究知情同意。

1.4 排除標準 ①有代謝性骨病及膝部急性創(chuàng)傷者;②膝關節(jié)部位皮膚有感染者;③合并有嚴重的肝腎、心腦血管系統(tǒng)疾病者;④有精神類疾病者。

2 方 法

2.1 治療方法

2.1.1 對照組 給予下肢皮牽引治療，囑患者平臥保持患肢外展中立位，水平牽引，膝、踝部予高度適當?shù)膲|枕。用防滑脫小腿牽引帶分別在脛腓骨上緣2 cm處、小腿中段及下段三部位用固定帶縛緊，松緊度以不影響下肢血液循環(huán)為宜，牽引質(zhì)量為患者體質(zhì)量的1/15～1/10，即4～6 kg，每次40 min，每日2次。治療期間囑患者減少患肢負重，加強雙下肢股四頭肌功能鍛煉，每次10～20 min，每日3次，連續(xù)治療4周。

2.1.2 治療組 在對照組的基礎上使用體外沖擊波治療儀（瑞士公司STORZ MEDICAL AG生產(chǎn)，序號0S.3238），采用R15傳導子（波形為輻射狀，穿透深度0～40 mm，直徑15 mm，最大治療壓力400 kPa，對應的能流密度為0.38 mJ·mm-2），協(xié)助患者平臥位，取患膝關節(jié)局部壓痛點、關節(jié)屈伸活動時痛點及韌帶被動牽拉時的痛點作為治療點，調(diào)節(jié)沖擊波治療儀，調(diào)整沖擊頻率10 Hz，治療能量為1.5～3 bar，疼痛刺激強度以患者能夠耐受為最佳劑量，每部位沖擊2000次，每周1次。期間囑患者減少患肢負重，加強雙下肢股四頭肌功能鍛煉，每日3次，每次10～20 min，連續(xù)4周。

2.2 療效評定標準 按照《骨科疾病療效評定標準》[8]評定療效。臨床治愈：臨床癥狀消失，關節(jié)功能恢復正常，無痛。顯效：關節(jié)疼痛明顯減輕，腫脹基本消失，膝關節(jié)功能明顯改善。有效：疼痛、腫脹、膝關節(jié)功能好轉(zhuǎn)。無效：治療前后癥狀、體征無變化。

2.3 觀察指標 采用日本骨科協(xié)會評分（JOA評分）評估患者膝關節(jié)功能情況，以步行痛、上下樓梯痛、屈曲度及腫脹4個方面的臨床癥狀作為評分依據(jù)，時間節(jié)點為治療前和治療1，2，3，4周，總分為100分，分數(shù)越高說明損傷程度越輕，功能越好[9]。

2.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以表示，采用t檢驗;計數(shù)資料采用χ2檢驗;等級資料采用秩和檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3 結(jié) 果

3.1 2組患者臨床療效比較 治療組總有效率為95.23%，優(yōu)于對照組的82.92%，2組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P = 0.024 < 0.05）。見表1。

3.2 2組患者治療前后JOA評分比較 治療1，2，3，4周時，2組步行痛、上下樓梯痛、屈曲度和總分較治療前均有改善，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）;治療2，3，4周時，2組上述各項評分比較，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。在腫脹度方面，治療組治療2，3，4周時，對照組治療3，4周時，與治療前比較，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）;治療組治療3周時，與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表2。

4 討 論

隨著社會人口老齡化發(fā)展，KOA已成為嚴重的世界衛(wèi)生問題[10]，發(fā)病率越來越高，是臨床上常見的老年關節(jié)退行性病變。KOA以關節(jié)軟骨退行性病變?yōu)橹?，累及骨質(zhì)并包括滑囊、關節(jié)囊及關節(jié)其他結(jié)構(gòu)全方位、多層次、不同程度的慢性炎癥性疾病。目前引發(fā)KOA的原因尚不十分明確，性別、年齡、肥胖、居住陰暗潮濕環(huán)境、站姿習慣、重體力勞動者、膝關節(jié)外傷等都是誘發(fā)因素[11]。KOA成因主要是生物力學的改變，生物因素及機械性損傷雙重因素造成了關節(jié)軟骨的破壞，繼而引發(fā)一系列膝關節(jié)病理生理變化，導致骨關節(jié)結(jié)構(gòu)損壞，逐漸出現(xiàn)膝關節(jié)腫痛、屈伸不利及膝周圍軟組織粘連、攣縮等病變[12]。隨著病情的不斷進展，患膝逐漸廢退，造成患者行走困難，下肢畸形，最終喪失行走能力，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。

KOA治療目標主要是減輕疼痛，延緩疾病發(fā)展，保持和改善膝關節(jié)活動度，提高患者生活質(zhì)量[13]?；颊叨嘁怨蓛?nèi)側(cè)肌萎縮為主，造成膝周肌肉組織的不平衡，進而產(chǎn)生異常步態(tài)。下肢皮牽引利用生物組織退變原理，增加膝關節(jié)的活動范圍，逐漸改善關節(jié)功能。同時下肢皮牽引可以調(diào)整膝周伸屈肌群的力量平衡，有效減輕膝周組織的粘連與攣縮，改善關節(jié)內(nèi)應力分布，修正下肢負重力線，有利于恢復膝周裝置周圍肌肉的平衡和協(xié)調(diào)性，同時配合適度的股四頭肌鍛煉，增加膝周肌力，逐漸恢復關節(jié)的穩(wěn)定性，使患者趨向正常步態(tài)。體外沖擊波是一種無創(chuàng)性治療技術，最大優(yōu)點是治療時間短、風險小、恢復快，在早中期KOA治療中具有重要的應用價值。其治療機制：①降低末梢神經(jīng)的敏感性，提高疼痛閾值[14];②松解軟組織，恢復肌肉力量[15]，從而改善膝關節(jié)活動度;③減輕軟骨下骨塌陷，增加膝關節(jié)的承重能力[16]。機械應力能夠幫助松解由于炎癥及損傷引起的膝周軟組織粘連，調(diào)整膝周肌力平衡，從而改善步態(tài);空化效應可以增加局部血供，促進炎癥代謝。同時體外沖擊波還能減少疼痛因子釋放，抑制疼痛信息的傳遞，從而改善疼痛和關節(jié)功能[17-18]。目前，已有較多的國內(nèi)外學者應用體外沖擊波治療KOA取得較好的臨床療效[19-20]。

KOA病因多、病理雜，單靠一種治療方法往往療效不彰，為盡快控制病情，改善癥狀，婁多峰[21]強調(diào)雜合以治。本研究通過下肢皮牽引聯(lián)合體外沖擊波對早中期KOA患者進行干預，結(jié)果顯示，治療組臨床療效明顯優(yōu)于對照組。治療結(jié)束時，2組患者JOA評分均較治療前有顯著改善（P < 0.05）。在步行痛、上下樓梯痛及屈曲度方面，2組治療

2，3，4周時，差異均有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。2組腫脹度在治療1，2，4周時比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）;治療3周時，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。表明下肢皮牽引聯(lián)合體外沖擊波對早中期KOA患者在步行、上下樓梯時疼痛、腫脹及屈曲程度方面，在不同時間節(jié)段評分有明顯差異，且存在時間效應。其機制可能是下肢皮牽引能更好地調(diào)整膝周伸屈肌群的力量平衡，改善關節(jié)內(nèi)應力分布，修正下肢負重力線，幫助恢復關節(jié)的穩(wěn)定性;體外沖擊波周期性治療可以有效松解組織粘連，調(diào)整膝周肌力平衡，改善局部血供，并促進炎性物質(zhì)代謝，減輕患膝炎癥、水腫及疼痛癥狀。兩者聯(lián)合可有效改善膝關節(jié)功能，達到療效疊加的協(xié)同作用。為使KOA的治療方法更加多樣化，療效更加確切，下一步將增設單純體外沖擊波組、牽引組和聯(lián)合組進行臨床研究，使雜合以治更加科學嚴謹、合理規(guī)范。

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收稿日期：2020-08-06;修回日期：2020-09-21

基金項目：河南省中醫(yī)藥科學研究專項課題（2018ZY2150）

作者單位：河南省洛陽正骨醫(yī)院（河南省骨科醫(yī)院），河南 洛陽 471002

通信作者：李金菊 河南省洛陽市啟明南路82號，lijinju825@163.com，15036987569