陶 玲，許方方，武 浩，彭紅艷

(南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 江蘇南京210000)

血液透析通過(guò)建立相應(yīng)的靜脈通路，將患者體內(nèi)的血液引流至體表外血液透析儀器設(shè)備中，經(jīng)過(guò)汲取、滲透及離散的方式，將患者血液中滯留的毒素進(jìn)行消除后，再運(yùn)輸回患者體內(nèi)，是慢性腎臟功能衰竭終末患者延長(zhǎng)生命時(shí)長(zhǎng)的重要治療手段之一[1]。在以往臨床護(hù)理過(guò)程中，護(hù)理人員仍遵從血液透析相關(guān)操作流程及傳統(tǒng)護(hù)理干預(yù)理念，對(duì)患者實(shí)施相應(yīng)的基礎(chǔ)治療和護(hù)理措施，但由于血液透析科室自身具有相對(duì)較強(qiáng)的專業(yè)性、不確定性，再加上患者自身機(jī)體對(duì)外界細(xì)菌炎性病毒抵抗能力較差，導(dǎo)致臨床護(hù)理效果未能達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，不僅增加了患者發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)，還會(huì)降低患者自身治療依從性，嚴(yán)重影響了患者的生命健康[2]。因此，實(shí)施全面、及時(shí)的護(hù)理干預(yù)十分關(guān)鍵。風(fēng)險(xiǎn)管理是目前最新穎、系統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)模式，通過(guò)對(duì)患者實(shí)際病程情況及臨床癥狀進(jìn)行密切觀察，對(duì)潛在、可能發(fā)生的危險(xiǎn)因素進(jìn)行預(yù)判，制定針對(duì)性較強(qiáng)的護(hù)理對(duì)策，提高患者的臨床治療效率，廣泛應(yīng)用在院內(nèi)急危重癥護(hù)理領(lǐng)域[3]。2019年12月1日～2020年12月1日，我們對(duì)75例血液透析患者實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理模式護(hù)理干預(yù)，探討其對(duì)患者自身炎性因子水平及依從性的影響。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取本院同期接受治療的150例血液透析患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①規(guī)律血液透析每周2～3次，持續(xù)3個(gè)月以上，在實(shí)施血液透析治療過(guò)程中24 h排尿量>200 ml，病情相對(duì)較為平穩(wěn)者；②近期未做過(guò)盆腔臟器器官、胸腔及顱腦等方面大型手術(shù)者；③皮膚完整性相對(duì)較好、無(wú)感染、傳染及破損等癥狀者[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①自身機(jī)體遭受較為嚴(yán)重的外部創(chuàng)傷、突發(fā)性心肌梗死、凝血功能嚴(yán)重障礙及近3個(gè)月內(nèi)有過(guò)較為大型的開(kāi)胸或盆腔臟器手術(shù)者；②對(duì)醫(yī)護(hù)人員所提出的問(wèn)題不能進(jìn)行正確無(wú)誤回答、交流溝通出現(xiàn)障礙，時(shí)有躁狂、神經(jīng)不受控制抽搐等臨床表現(xiàn)者；③處于妊娠期、哺乳期或生理期間者。按照不同護(hù)理模式將患者分為對(duì)照組和研究組各75例。對(duì)照組男38例(50.67%)、女37例(49.33%)，年齡(46.08±1.42)歲；透析齡(26.33±2.46)個(gè)月；血磷(1.45±0.31)mmol/L；C反應(yīng)蛋白(CRP)(7.69±1.52)mg/L；血紅蛋白(103.62±13.37)g/L；血鉀(4.39±0.27)mmol/L；血鈣(2.15±0.12)mmol/L。研究組男37例(49.33%)、女38例(50.67%)，年齡(46.04±1.46)歲；透析齡(26.45±2.38)個(gè)月；血磷(1.55±0.41)mmol/L；CRP(7.88±1.61)mg/L；血紅蛋白(104.21±13.18)g/L；血鉀(4.45±0.36)mmol/L；血鈣(2.33±0.24)mmol/L。兩組在年齡、性別、透析齡、血磷、血紅蛋白、血鉀及血鈣等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施常規(guī)護(hù)理干預(yù)。①對(duì)患者自身生命體征的變化進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)控，并加以詳細(xì)記錄。②在對(duì)患者實(shí)施靜脈穿刺過(guò)程中，應(yīng)嚴(yán)格遵循靜脈穿刺流程及無(wú)菌操作原則。③將院內(nèi)環(huán)境及相應(yīng)的規(guī)章制度對(duì)患者及家屬進(jìn)行詳細(xì)講解。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理管理干預(yù)，具體內(nèi)容如下。

1.2.2.1 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)患者自身實(shí)際病程情況及生命體征等方面進(jìn)行密切觀察，主要內(nèi)容包括：有眩暈、驚厥及血壓心率改變等(1分)、患者視物能力呈逐漸下降趨勢(shì)(1分)、骨與關(guān)節(jié)發(fā)生異常攣縮(2分)、自身下肢軀體不能進(jìn)行日常行為活動(dòng)(2分)、大小便排泄不受控制，需他人協(xié)助其進(jìn)行或留置導(dǎo)尿管(2分)、既往有墜床或跌倒等不良事件現(xiàn)象的發(fā)生(2分)、導(dǎo)管發(fā)生彎曲、堵塞或脫落(2分)、對(duì)醫(yī)護(hù)人員所提出的問(wèn)題不能進(jìn)行自主準(zhǔn)確的回答(2分)、對(duì)外界事物的分析判斷能力逐漸衰退(2分)、全身乏力，需長(zhǎng)期臥床(3分)、對(duì)疼痛的敏感程度較高，需借助鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物來(lái)加以緩解(3分)、穿刺導(dǎo)管處紅腫并伴有膿性分泌物溢出，靜脈血管出現(xiàn)內(nèi)瘺、血栓及硬結(jié)(3分)、出血傾向或貧血(3分)。

1.2.2.2 風(fēng)險(xiǎn)管理小組 選取本院在血液透析相關(guān)護(hù)理臨床經(jīng)驗(yàn)豐富、實(shí)踐技能操作相對(duì)較好的護(hù)理專業(yè)人員，組建一支由血液透析治療領(lǐng)域較為權(quán)威的?？漆t(yī)生2名、副主管護(hù)師3名、護(hù)師6名、初級(jí)護(hù)士4名共同構(gòu)成的風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理管理小組，并組織其進(jìn)行血液透析相關(guān)護(hù)理流程、處理應(yīng)急事件步驟及面對(duì)突發(fā)事件等培訓(xùn)和演練。同時(shí)，將患者平均分配給護(hù)理工作人員，護(hù)理責(zé)任落實(shí)到每名護(hù)理人員。

1.2.2.3 風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)措施 護(hù)理人員根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表，對(duì)患者進(jìn)行系統(tǒng)的評(píng)估計(jì)算，根據(jù)綜合測(cè)評(píng)分?jǐn)?shù)，將其分為各個(gè)不同風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，并實(shí)施相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)對(duì)策。①低風(fēng)險(xiǎn)：綜合得分在11分以下。護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者心電圖、呼吸、血壓及心率等方面的巡視與監(jiān)控。將血液透析相關(guān)疾病專業(yè)知識(shí)的治療方法與注意事項(xiàng)，對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)講解，提高患者對(duì)自身體重管理的意識(shí)及重視程度，并對(duì)患者自身機(jī)體代謝物的出入量進(jìn)行實(shí)時(shí)嚴(yán)格測(cè)量，根據(jù)其實(shí)際病程情況，嚴(yán)格限制患者自身水鈉及鹽分的攝入量。同時(shí)，對(duì)在實(shí)施透析治療操作過(guò)程中血壓低于正常水平的患者，在其治療結(jié)束后，為避免因過(guò)于用力對(duì)患者機(jī)體造成傷害，不應(yīng)立即將患者扶起，應(yīng)囑患者在醒來(lái)靜躺30 s后，緩慢坐起平穩(wěn)30 s后，原地站立30 s后，在其家屬陪同下返回病房[5]。此外，還應(yīng)對(duì)患者自身情緒變化進(jìn)行密切關(guān)注，主動(dòng)與患者進(jìn)行有效的溝通與交流，建立較為良好的護(hù)患關(guān)系，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者因疾病產(chǎn)生的恐慌及焦慮等不良心理狀態(tài)，并進(jìn)行開(kāi)導(dǎo)與疏通。②中風(fēng)險(xiǎn)：綜合得分在12～19分。在對(duì)患者開(kāi)展血液透析治療過(guò)程時(shí)，要嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則，首先應(yīng)對(duì)血液透析儀器設(shè)備進(jìn)行全面檢查，確認(rèn)儀器各個(gè)導(dǎo)管與導(dǎo)線之間的連接及功能未發(fā)生故障后，再實(shí)施相應(yīng)的治療操作。在操作過(guò)程中，為預(yù)防患者因長(zhǎng)時(shí)間進(jìn)行治療操作而引發(fā)的繼發(fā)性反應(yīng)的發(fā)生，應(yīng)選用儀器設(shè)備面積相對(duì)較小、透析鈉濃度應(yīng)調(diào)節(jié)至140～148 mmol/L及對(duì)操作時(shí)間進(jìn)行適當(dāng)?shù)乜刂疲M量將時(shí)間限制在2 h以內(nèi)。在治療過(guò)程中，還應(yīng)對(duì)患者的血液、呼吸及心率等生命體征進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。同時(shí)，還應(yīng)對(duì)患者自身的飲食習(xí)慣進(jìn)行深入了解，并根據(jù)其喜好，制定可利于疾病恢復(fù)及治療的飲食計(jì)劃，應(yīng)嚴(yán)格限制鹽分的攝入，每天不應(yīng)超過(guò)0.3 g。盡量減少海帶、蘑菇、芒果、桂圓、香蕉及紫菜等含鉀相對(duì)較高食物的攝取[6]。此外，還應(yīng)為其營(yíng)造一個(gè)相對(duì)較為安全、舒適的治療環(huán)境，將病室內(nèi)部溫度調(diào)節(jié)設(shè)定在22～25 ℃，可能會(huì)存在傷害風(fēng)險(xiǎn)的尖銳器物進(jìn)行收藏，床旁附近的擺設(shè)盡量簡(jiǎn)潔，在患者床頭擺放較為醒目的防跌倒警示牌，注意病室及走廊等患者可活動(dòng)區(qū)域地面的清潔。必要時(shí)，對(duì)不能進(jìn)行自主行動(dòng)的患者可提供輪椅，對(duì)患者自身安全進(jìn)行很好的保障。與此同時(shí)，還應(yīng)對(duì)患者機(jī)體連接的靜脈通路導(dǎo)管的流動(dòng)機(jī)暢通情況進(jìn)行實(shí)時(shí)關(guān)注，定期更換血液透析導(dǎo)管，每7 d更換1次，若發(fā)生污染，應(yīng)及時(shí)更換。③高風(fēng)險(xiǎn)：得分在20～28分。應(yīng)對(duì)患者自身瞳孔及意識(shí)變化進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，若發(fā)現(xiàn)患者一側(cè)或雙側(cè)瞳孔散大，并伴有躁動(dòng)、胡言亂語(yǔ)等譫妄狀態(tài)發(fā)生時(shí)，應(yīng)及時(shí)給予其甘露醇等降顱內(nèi)壓脫水劑、肌肉注射2～4 mg氯硝西泮進(jìn)行鎮(zhèn)靜治療，必要時(shí)，還可對(duì)患者實(shí)施保護(hù)性用具。同時(shí)，還應(yīng)對(duì)患者自體局部出現(xiàn)的硬結(jié)與內(nèi)瘺外表皮，避開(kāi)穿刺處，以5 cm×5 cm范圍大小涂抹喜遼妥軟膏后，再給予患者紅外線理療儀進(jìn)行照射，燈頭應(yīng)與皮膚相距20 cm為宜，每次照射10～20 min，3～6次/d，連續(xù)治療7 d。此外，在病情恢復(fù)允許的情況下，還應(yīng)根據(jù)患者自身實(shí)際病情程度，為其制定相應(yīng)的運(yùn)動(dòng)鍛煉計(jì)劃[7]。制定運(yùn)動(dòng)計(jì)劃時(shí)，應(yīng)按照早期、循序漸進(jìn)及維持等鍛煉原則，為患者制定一套相對(duì)可行的恢復(fù)運(yùn)動(dòng)方案，在運(yùn)動(dòng)初期可為患者選擇運(yùn)動(dòng)量相對(duì)較小的慢走、散步及打太極拳等運(yùn)動(dòng)，每次持續(xù)30 min左右，隨著病情的逐漸好轉(zhuǎn)，可自行適當(dāng)延長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)時(shí)間，直至自身感覺(jué)到疲憊為止。

1.3 觀察指標(biāo) ①炎性因子水平：通過(guò)應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)技術(shù)，對(duì)兩組白介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)、皮質(zhì)醇(CS)、前列腺素E2(PGE2)及γ干擾素(INF-γ)水平進(jìn)行測(cè)定觀察，并進(jìn)行詳細(xì)記錄[8]。②依從行為情況：通過(guò)依從行為量表(RABQ)對(duì)兩組依從行為情況進(jìn)行綜合測(cè)評(píng)，主要包含攝鉀的依從(滿分為25分)、液體限制的依從(滿分為35分)、攝鹽的依從及自我護(hù)理的依從(滿分為10分)。分?jǐn)?shù)越高，說(shuō)明依從情況越好[9]。③并發(fā)癥發(fā)生情況：觀察兩組腦血管意外、心功能不全、透析低血壓、感染、低血糖并發(fā)癥發(fā)生情況，臨床癥狀越少，并發(fā)癥發(fā)生率越低。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療依從行為比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組治療依從行為比較(分，

2.2 兩組炎性因子水平比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組炎性因子水平比較

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3 討論

近年來(lái)，社會(huì)經(jīng)濟(jì)及醫(yī)療技術(shù)水平不斷改革創(chuàng)新，健康相關(guān)知識(shí)也逐漸滲透進(jìn)人們生產(chǎn)生活中，人們?cè)谔岣咦陨碇尾【歪t(yī)意識(shí)的同時(shí)，對(duì)護(hù)理人員工作質(zhì)量的要求也隨之逐漸提升，新型護(hù)理干預(yù)模式已逐漸取代傳統(tǒng)護(hù)理干預(yù)模式，轉(zhuǎn)變護(hù)理理念、改進(jìn)護(hù)理方法成為現(xiàn)階段臨床護(hù)理人員工作的重點(diǎn)[10]。血液透析作為替代發(fā)生腎臟功能障礙的患者，暫時(shí)或持續(xù)性進(jìn)行機(jī)體代謝物排泄的臨床治療手段，通過(guò)應(yīng)用半透膜原理，對(duì)機(jī)體血液進(jìn)行吸附、對(duì)流及分散等流程操作，將血液中殘存滯留的毒性分泌物及多余的水分清除處理，再將其運(yùn)輸回機(jī)體內(nèi)部，很好地改善了嚴(yán)重紊亂的水電解質(zhì)，為終末期患者的存活提供可能。但隨著治療時(shí)間的推移，患者長(zhǎng)期處于治療狀態(tài)，機(jī)體自身免疫能力及抵抗力呈逐漸衰退趨勢(shì)，感染、高熱等不良風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生率日益加重，容易造成患者產(chǎn)生消極、悲觀的不良心理情緒，治療積極性逐漸被消磨，導(dǎo)致臨床護(hù)理效果不容樂(lè)觀[11]。因此，采取較為及時(shí)、全面的護(hù)理干預(yù)尤為重要。

風(fēng)險(xiǎn)管理護(hù)理模式通過(guò)對(duì)患者自身實(shí)際病程情況制定相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)估測(cè)分表，根據(jù)患者自身所表現(xiàn)出的臨床癥狀，將其進(jìn)行不同風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)劃分，并采取針對(duì)性相對(duì)較強(qiáng)的護(hù)理干預(yù)措施，可有效提高護(hù)理人員工作效率，促進(jìn)患者能快速康復(fù)。將其應(yīng)用在血液透析治療患者中發(fā)現(xiàn)，研究組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.01),與陳建霞[12]研究發(fā)結(jié)果一致。同時(shí)，為減少患者感染等不良事件的發(fā)生情況，在開(kāi)展相應(yīng)的護(hù)理、治療措施過(guò)程中，應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作流程，密切觀察患者自身生命體征的變化及靜脈導(dǎo)管暢通情況，對(duì)其進(jìn)行準(zhǔn)確的預(yù)判和評(píng)估，對(duì)其及時(shí)、定期更換置管導(dǎo)管，有效降低了機(jī)體遭受細(xì)菌及病毒感染的可能性。本研究結(jié)果顯示，研究組IL-6、TNF-α、CS、PGE2及INF-γ優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05,P<0.01)，在有效預(yù)防了患者自身發(fā)生感染風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)，還對(duì)患者的快速康復(fù)起到了促進(jìn)作用。此外，為提高患者治療的主動(dòng)性及依從性，還應(yīng)與患者建立較為和諧、有效的交流溝通關(guān)系，對(duì)患者進(jìn)行及時(shí)的心理疏導(dǎo)，增強(qiáng)患者治療的自信心。還應(yīng)將血液透析相關(guān)操作、注意事項(xiàng)及危害對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)講解，從而提高患者對(duì)相關(guān)治療的意識(shí)，為患者制定針對(duì)性較強(qiáng)的飲食攝入計(jì)劃，控制鹽、水鈉及液體的攝入[13]。本研究結(jié)果顯示，研究組攝鉀的依從、液體限制的依從、攝鹽的依從及自我護(hù)理的依從方面評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)。由此可見(jiàn)，對(duì)提高患者依從性臨床效果也相對(duì)較為顯著。

綜上所述，對(duì)血液透析患者實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理護(hù)理模式，可達(dá)到改善患者臨床炎性因子指標(biāo)水平、提高治療積極性及依從性的效果，對(duì)降低并發(fā)癥的發(fā)生率、促進(jìn)患者自身恢復(fù)及推動(dòng)臨床護(hù)理工作可持續(xù)發(fā)展具有重要意義。