張玲玲，鄭瑞平，張曉艷

(山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院 山東濟(jì)南250021)

集束化護(hù)理是由美國健康研究所首先提出的，它是將分散的護(hù)理措施系統(tǒng)化，從而改善患者最終結(jié)局的結(jié)構(gòu)化方法，它將“指南”中能改善患者結(jié)局的多個元素組合在一起，形成一個集束，通過集束的實施比單獨元素的執(zhí)行更能改善患者的最終結(jié)局[1-2]。吸入性損傷臨床較為常見，但誤飲開水致呼吸道燙傷極為罕見，尤其是嬰幼兒。嬰幼兒咽喉氣道狹小，組織疏松，吸入性損傷后易發(fā)生水腫和急性咽喉炎，導(dǎo)致呼吸道梗阻，尤其是24 h內(nèi)，且水腫后插管難度極大，如果對此認(rèn)識不足，搶救不及時極易導(dǎo)致窒息后死亡[3-4]。小兒燒傷患者自身具備發(fā)病急、病情變化快的特點，一直是燒傷救治及護(hù)理中的難點[5]。相關(guān)文獻(xiàn)表明，燒傷臨床護(hù)理中的一些問題可以通過集束化護(hù)理策略解決[6]。我科于2019年11月14日收治1例僅出生4個月的口腔咽喉部燙傷并缺氧窒息患兒，該患兒年齡小，口腔咽喉燙傷程度重，也是我科近10年收治的唯一1例，經(jīng)全力搶救，成功治愈。對此罕見案例，針對患兒低齡和上呼吸道灼傷的特點，運用集束化護(hù)理策略進(jìn)行干預(yù)，效果良好，得到醫(yī)生及家屬認(rèn)可?，F(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

患兒女，出生4個月(雙胞胎)，誤被喂入開水12 h后趕至我院急診就診，給予留院觀察及氧氣吸入，8 h后患兒突然出現(xiàn)面色發(fā)紺，立即于我科燒傷ICU進(jìn)行搶救，以“口腔咽喉部燙傷并缺氧窒息”于2019年11月14日入住我科。入院當(dāng)日患兒心率快(160～184次/min)，血氧飽和度低(最低時70%)，咽喉部水腫明顯且伴有壞死脫落黏膜，部分氣道阻塞，呼吸急促伴窒息，血糖低，抽搐，血氣分析示：動脈血氧分壓(PaO2)53 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)32.2 mm Hg，總蛋白43.4 g/L，白蛋白32.1 g/L，C反應(yīng)蛋白27.48 mg/L，葡萄糖1.05 mmol/L。聯(lián)系麻醉科緊急經(jīng)口氣管插管，行呼吸機輔助呼吸，建立靜脈通路，頭孢替安抗生素抗感染，營養(yǎng)支持，對癥用藥治療(10%葡萄糖、地西泮靜脈注射、力月西泵入、甘露醇)，集束化護(hù)理小組制定護(hù)理計劃，專人護(hù)理，嚴(yán)密監(jiān)測各項生命體征，相關(guān)科室會診。入院后2～4 d：患兒體溫36.4～38.7 ℃，心率114～151次/min，血氧飽和度99%～100%，呼吸音粗。給予呼吸機輔助呼吸，繼續(xù)使用頭孢替安，甲強龍消除咽喉部水腫，力月西鎮(zhèn)靜，甘露醇，鼠神經(jīng)生長因子；置入鼻飼管(母乳及牛奶)行營養(yǎng)支持，根據(jù)醫(yī)囑及患兒臨床表現(xiàn)循序漸進(jìn)調(diào)整相關(guān)藥物劑量及頻次，執(zhí)行人工氣道護(hù)理規(guī)范。入院后5～8 d:患兒體溫37～38.8 ℃，心率119～152次/min，血氧飽和度98%～100%，雙肺聞及痰鳴音。頭孢替安更改為頭孢曲松，增加霧化吸入，加強氣道管理，余之同前。入院后9 d：全麻下行口腔及咽喉部探查加壞死組織清除術(shù)，咽喉部表現(xiàn)較入院時明顯減輕。入院后10 d：體溫36.6～37.7 ℃，心率115～140次/min，血氧飽和度96%～100%，雙肺痰鳴音較前減輕，拔除氣管插管，血氧飽和度維持在正常水平，余之治療護(hù)理同前。入院后13 d：患兒生命體征平穩(wěn)，雙肺痰鳴音消失，轉(zhuǎn)出ICU，轉(zhuǎn)往燒傷二病區(qū)普通護(hù)理單元。入院后18 d：能自行進(jìn)食母乳和牛奶，胃管拔除。入院后21 d生命體征平穩(wěn)，電子喉鏡檢查無異常，治愈出院。

2 護(hù)理措施

2.1 實施集束化護(hù)理方案 成立集束化護(hù)理方案實施小組，培訓(xùn)、指導(dǎo)和管理集束化護(hù)理措施的落實。在護(hù)士長的領(lǐng)導(dǎo)下，由急危重癥?？谱o(hù)士、營養(yǎng)?？谱o(hù)士、VTE護(hù)士、院感護(hù)士、疼痛護(hù)士、管道護(hù)士、心理護(hù)士組成。

2.2 健康評估 入院后通過快速的觀察與思考，根據(jù)患兒的陽性檢查結(jié)果，集束化小組綜合分析該患兒目前主要存在以下護(hù)理問題。①窒息的危險:首先患兒口腔咽喉部燙傷，血氧飽和度低，心率快，嬰幼兒咽喉部黏膜水腫僅1 mm時，即可使通氣面積減少65%[4]，所以目前患兒首要的護(hù)理問題是有窒息的危險。②清理呼吸道無效與感染的危險：患兒4個月，年齡小，口咽喉及下呼吸道分泌物及黏膜脫落物不易自行咳出；燙傷部位特殊，護(hù)理難度大，年齡小，感染風(fēng)險高。③營養(yǎng)失調(diào)：患兒口咽部燙傷，無法進(jìn)食，喂養(yǎng)困難，NRS-2002評分為3分，有營養(yǎng)不良的風(fēng)險。④家屬受教育程度低，存在知識缺乏。

2.3 具體護(hù)理措施 確定護(hù)理問題后，運用集束化護(hù)理干預(yù)理論在患兒急救及轉(zhuǎn)歸期間重點做好以下護(hù)理措施。①人工氣道呼吸道管理，預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生：a.緊急插管預(yù)防窒息。入院后立即協(xié)助麻醉醫(yī)生進(jìn)行緊急經(jīng)口插管，以改善通氣情況，緩解呼吸困難，為搶救患兒贏得時間。b.密切關(guān)注插管位置，防止脫出。患兒4個月，依從性差，唾液分泌多，吸吮動作強，氣管插管難固定，因此在合理應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥的基礎(chǔ)上，嚴(yán)密觀察病情變化，專人護(hù)理，每班檢查氣管導(dǎo)管深度和外露長度及氣囊壓力監(jiān)測，維持氣囊壓力在25～30 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)，避免導(dǎo)管移位[2，7]。c.及時清理分泌物，防止阻塞氣道及感染。應(yīng)用霧化吸入、呼吸機加溫濕化器進(jìn)行有效濕化，防止痰痂形成，阻塞氣道；患兒痰量多，雙肺痰鳴音明顯，濕化后配合胸部叩擊等胸部物理治療，促進(jìn)分泌物排出；按需吸痰，選擇型號為10號的吸痰管，調(diào)節(jié)吸痰負(fù)壓在13.3～26.6 kPa，采用正確的手法，及時清除氣道分泌物；兩人配合做好患兒口腔護(hù)理，口腔及咽喉部噴(貝復(fù)濟(jì))重組牛堿性成纖維生長因子外用溶液2次/d，以促進(jìn)口腔及咽喉部創(chuàng)面盡快恢復(fù)[7]。每日對患兒進(jìn)行評估，盡早拔管，縮短插管天數(shù)[8-9]。d.保持病室環(huán)境溫度，嚴(yán)格手衛(wèi)生，防止院感發(fā)生。保持病室空氣清潔，溫濕度適宜?；純喝胱齻鸌CU，冬季病室溫度30～32 ℃，濕度40%～50%。患兒低齡，燙傷部位特殊，嚴(yán)格按照院感要求執(zhí)行手衛(wèi)生，預(yù)防耐藥菌的產(chǎn)生。②用藥護(hù)理：密切觀察各種用藥后治療效果及反應(yīng)。尤其是甘露醇及激素，應(yīng)密切觀察，嚴(yán)格遵醫(yī)囑調(diào)整頻次及用量。③營養(yǎng)護(hù)理：a.營養(yǎng)風(fēng)險評估。入院后在營養(yǎng)?？谱o(hù)士帶領(lǐng)下首先運用NRS-2002營養(yǎng)風(fēng)險篩查表對患兒進(jìn)行風(fēng)險評估，患兒入院時7 kg，前白蛋白77.1 mg/L，白蛋白32.1 g/L，口咽部燙傷，無法進(jìn)食，喂養(yǎng)困難，NRS-2002評分為3分，有營養(yǎng)不良風(fēng)險，匯報醫(yī)生，一起制定營養(yǎng)支持計劃對患兒行營養(yǎng)護(hù)理。b.腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持。置入鼻飼管行腸內(nèi)營養(yǎng)支持，每2～3 h鼻飼母乳30～60 ml，水10～20 ml，循序漸進(jìn)逐漸增加用量，同時輔助腸外營養(yǎng)。c.防止相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。鼻飼母乳時現(xiàn)用現(xiàn)擠，保持溫度及推注速度，鼻飼前后嚴(yán)格手衛(wèi)生，密切觀察有無腹瀉等腸內(nèi)營養(yǎng)常見并發(fā)癥發(fā)生；抬高床頭30°～45°， 喂養(yǎng)時以防營養(yǎng)液反流和誤吸；加強觀察，若患兒突然出現(xiàn)嗆咳、呼吸急促或咳出類似營養(yǎng)液的痰液，應(yīng)懷疑有營養(yǎng)管移位并致誤吸的可能，應(yīng)刺激患兒咳嗽，以排出吸入物和分泌物，必要時經(jīng)鼻導(dǎo)管或氣管鏡清除誤吸物；及時估計胃內(nèi)殘留量，每隔4～6 h回抽胃液，胃潴留>150 ml應(yīng)暫停鼻飼或減慢鼻飼速度；患兒年齡小，依從性差，妥善固定營養(yǎng)管，將營養(yǎng)管雙重固定于鼻尖與面頰部，每班嚴(yán)格交接，防止脫出，輸注前確認(rèn)導(dǎo)管的位置[2]；避免黏膜和皮膚的損傷，每日更換鼻貼，并用油膏涂擦拭鼻腔黏膜，防止局部黏膜長期受壓[1]；隨時觀察口腔黏膜恢復(fù)情況，決定是否拔除胃管，改為口腔正常進(jìn)食[5]。d.營養(yǎng)評價。實施1周后復(fù)查營養(yǎng)風(fēng)險，進(jìn)行營養(yǎng)治療效果監(jiān)測與評價，直至患兒出院。④健康教育：a.制定心理疏導(dǎo)及育兒知識計劃。患兒家庭經(jīng)濟(jì)困難，家屬受教育程度低，父母生育三孩，該患兒為雙胞胎之一，思想負(fù)擔(dān)重，雖已生育三孩，但育兒經(jīng)驗知識匱乏，由專業(yè)心理護(hù)士制定心理疏導(dǎo)及育兒知識計劃，為患兒父母提供心理支持[10]。b.普及燙傷預(yù)防知識。各班護(hù)士盡心盡責(zé)地向家屬講解有關(guān)疾病知識，用愛去護(hù)理患兒，使家屬重拾信心。c.出院及家庭康復(fù)指導(dǎo)。告知家屬出院門診復(fù)查，繼續(xù)給予家屬有關(guān)指導(dǎo)，重點在于出院后的營養(yǎng)支持，通過微信聯(lián)系患兒母親，指導(dǎo)其循序漸進(jìn)喂養(yǎng)。

3 護(hù)理評價

3.1 呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生情況 氣管插管期間無呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生，帶管10 d后拔除。

3.2 住院期間體溫及C反應(yīng)蛋白的變化 患兒入院后體溫最高達(dá)39.2 ℃，經(jīng)過積極治療，患兒體溫逐漸恢復(fù)正常。C反應(yīng)蛋白由入院時的27.48 mg/L逐漸降至正常。

3.3 患兒咽喉部轉(zhuǎn)歸情況 患兒入院時行纖維支氣管鏡鏡檢查提示咽喉部紅腫明顯，滲出物較多，可見壞死黏膜附著。治療8 d后復(fù)查纖維支氣管鏡鏡，患兒咽喉部紅腫減輕，各解剖結(jié)構(gòu)清晰，無滲出物及壞死組織附著，治療21 d后電子喉鏡復(fù)查無異常，患兒出院。

3.4 患兒口腔創(chuàng)面轉(zhuǎn)歸情況 患兒入院后5 d可見口腔內(nèi)部創(chuàng)面大量黃白色壞死組織附著，部分可見肉芽組織，口周少量壞死組織附著，大部分創(chuàng)面已愈合。入院后21 d患兒好轉(zhuǎn)出院，可見口腔部創(chuàng)面大部分愈合良好，僅硬腭正中一小創(chuàng)面未愈合，創(chuàng)面基底肉芽組織清潔、紅潤，周圍可見爬行組織，口周創(chuàng)面已愈合。

3.5 營養(yǎng)管理有效 患兒白蛋白由剛?cè)朐簳r的32.1 g/L，至出院前升至43.1 g/L，12月2日口腔咽喉部創(chuàng)面基本愈合，能自行進(jìn)食母乳和牛奶，給予拔除胃管。出院后繼續(xù)進(jìn)行營養(yǎng)指導(dǎo)，患兒由剛出院時每次自行用奶瓶吸吮60 ml奶粉，3～4次/d，到17日每次自行用奶瓶吸吮180 ml，5～6次/d，1個月后患兒由入院時體重7 kg增至9 kg。

4 討論

此罕見病例搶救治療過程中綜合運用集束化護(hù)理干預(yù)，最終患者治療成功，預(yù)后良好，在監(jiān)護(hù)室治療13 d轉(zhuǎn)往燒傷普通護(hù)理單元，住院21 d治愈出院且繼續(xù)進(jìn)行回訪，患兒身體狀況良好。

集束化護(hù)理是將“循證醫(yī)學(xué)”的理念引入到患者日常的床旁護(hù)理中。循證性、完整性和可操作性是集束化的顯著特征，集束化護(hù)理不再是關(guān)注單一護(hù)理措施的執(zhí)行，而是形成了“方案制訂—實施過程—信息反饋—措施調(diào)整”的環(huán)路調(diào)節(jié)模式，從而有利于臨床護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)[1，8，11-12]。小兒口腔-咽腔-喉腔高溫?zé)嵋籂C傷的主要癥狀是吸氣性呼吸困難，漸進(jìn)性加重，最后出現(xiàn)喉梗阻癥狀[13]。該例患兒年僅4個月，運用集束化護(hù)理干預(yù)在早期咽喉腫脹時期及時建立人工氣道，改善通氣功能是關(guān)鍵；嚴(yán)格執(zhí)行呼吸道管理規(guī)范：要求嚴(yán)格交接班制度，高度責(zé)任心、細(xì)心，防止脫管，兩人配合做好患兒口腔護(hù)理，以促進(jìn)口腔及咽喉創(chuàng)面盡快修復(fù)[14]；加強抗菌抗感染治療，預(yù)防繼發(fā)感染；置鼻飼管加強營養(yǎng)支持、進(jìn)行規(guī)范的營養(yǎng)管理等是促進(jìn)患兒預(yù)后的核心[13]；患兒家屬條件有限，知識匱乏，向家屬普及燙傷及育兒知識，做好出院指導(dǎo)，延伸家庭康復(fù)指導(dǎo)，完全體現(xiàn)集束化護(hù)理干預(yù)優(yōu)勢。

總之，此小兒咽喉熱液燙傷并發(fā)缺氧窒息病例警示我們每個人提高認(rèn)識，以防認(rèn)識不足導(dǎo)致的窒息死亡；只要我們穩(wěn)妥處理，積極搶救，加之專業(yè)的集束化護(hù)理干預(yù)，患者可治療成功，預(yù)后良好[13]。在我國，集束化護(hù)理起步較晚，與國外存在一定差距，國內(nèi)大多研究集中于預(yù)防和控制感染方面[15]。此例運用集束化護(hù)理干預(yù)的成功也為以后護(hù)理類似患者提供了寶貴經(jīng)驗。