張櫨尹，莫永珍*，王潔

(1.蘇州大學(xué)醫(yī)學(xué)部護(hù)理學(xué)院 江蘇蘇州215006；2.江蘇省老年病醫(yī)院)

2020年，中國>60歲人口達(dá)到2.5億，預(yù)計2035年將達(dá)到4億，進(jìn)入深度老齡化社會。在老齡化時代，由于身心障礙導(dǎo)致自理能力下降的老年人口迅速增加，造成醫(yī)療浪費及增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。肌少癥和認(rèn)知障礙(MCI)是造成這些不良事件的最常見原因，且它們之間存在共同的病理、生理機(jī)制，引起老年醫(yī)學(xué)專家和研究人員的重視。現(xiàn)將肌少癥與MCI相關(guān)性研究進(jìn)展綜述如下。

1 肌少癥與MCI的概念

1.1 肌少癥 肌少癥這一術(shù)語最初由美國學(xué)者Irwin H.Rosenberg 提出[1]，來源于希臘語 (“sarx”指“肌肉”、“Penia”指“損失”)，是指與年齡相關(guān)的骨骼肌量下降，肌力減退和/或軀體活動能力減慢[2-3]。肌少癥可根據(jù)病因分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。原發(fā)性肌少癥主要是由衰老引起；肌少癥可繼發(fā)于全身性疾病、久坐不動的生活方式、營養(yǎng)不良等因素，當(dāng)存在這些除年齡外其他明確原因時，即為繼發(fā)性肌少癥。歐洲肌少癥工作組(EWGSOP)將肌少癥分為三期:肌少癥前期僅有骨骼肌量減少;肌少癥期骨骼肌量減少伴隨肌肉力量下降或軀體活動能力降低；重度肌少癥期骨骼肌量減少伴隨肌肉力量下降和身體活動能力降低時。雖然年輕人也有患肌少癥的風(fēng)險，但肌少癥主要發(fā)生于老年人中，并與老年人的不良結(jié)局息息相關(guān)，如功能狀態(tài)下降、跌倒、生活質(zhì)量低下和病死率增加[3-5]。肌少癥由于其重要的臨床、經(jīng)濟(jì)和社會后果，被認(rèn)為是一個重要的公共衛(wèi)生問題，現(xiàn)在已經(jīng)被正式確認(rèn)為一種肌肉疾病，診斷代碼為ICD-10-MC。

1.2 MCI MCI是多種原因?qū)е碌恼J(rèn)知功能損害，通常涉及一個或多個認(rèn)知領(lǐng)域，如語言能力、記憶力、執(zhí)行能力、注意力和定向力。其可根據(jù)認(rèn)知受損的嚴(yán)重程度分為輕度MCI及癡呆。MCI是指患者在日常生活活動能力(ADL)上沒有任何困難，但發(fā)展為癡呆的可能性較高。MCI介于正常衰老和癡呆之間，并可轉(zhuǎn)變?yōu)樽顕?yán)重的癡呆癥。最常見的癡呆亞型是阿爾茲海默癥(AD)，其次是血管性癡呆、路易體癡呆和額顳葉癡呆[6]。隨著年齡的增長，輕度MCI或癡呆的發(fā)病率不斷上升。MCI與身體功能損害和生活質(zhì)量下降有關(guān)，并與早期病死率有關(guān)[7-8]。受教育程度較低、心血管危險因素、生活方式因素、抑郁癥狀、睡眠障礙、創(chuàng)傷性腦損傷等都為MCI的相關(guān)因素[9-10]。

2 肌少癥與MCI的流行病學(xué)

2.1 肌少癥流行病學(xué) 由于診斷標(biāo)準(zhǔn)，研究人群在年齡、種族、社會和受教育背景、生活方式等方面的差異，肌少癥的患病率也不同[11]。≥60歲人群肌少癥的患病率在9.9%～40.4%[12]。有研究指出，≥50歲社區(qū)居民肌少癥的患病率為1%～29%，長期照料機(jī)構(gòu)為14%～33%[11]。四川地區(qū)老年人肌少癥的患病率為9.8%，農(nóng)村(13.1%)老年人肌少癥的檢出率比城市(7.0%)高[13]，老年科住院患者的肌少癥檢出率高達(dá)31%[14]。在日本杏林大學(xué)醫(yī)院記憶門診就診的283名疑似或確診MCI的群體中，老年男性肌少癥的檢出率為60.9%，老年女性肌少癥的患病率為52.4%，高于社區(qū)或普通病房老年人[15]。

2.2 MCI流行病學(xué) 全世界癡呆癥患病人口高達(dá)2400萬，預(yù)計到2040年每20年翻一番[16]。每年有10%～15%的MCI老年人群會進(jìn)展為癡呆癥，而在沒有MCI的老年人群中，這一比例僅為1%～2%[17]。2010年，我國有919萬例MCI的病例數(shù)[18]。根據(jù)疾病控制與預(yù)防中心的數(shù)據(jù)，≥65歲人群中輕度MCI的患病率在3%～19%；與此同時，全球有6%的人口患有老年癡呆癥，而在年齡≥85歲的人群中，患有老年癡呆癥的比例>22%。

3 肌少癥與MCI相關(guān)性研究現(xiàn)狀

肌少癥和MCI同屬于老年綜合征[19]，兩者之間存在一些潛在的生物學(xué)聯(lián)系。MCI的危險因素包括營養(yǎng)不良、久坐不動的生活方式、缺乏合成代謝激素以及持續(xù)的炎癥反應(yīng)，這些都是導(dǎo)致肌少癥的潛在原因[9]；而肌肉減少癥的一些誘發(fā)因素(如氧化應(yīng)激、炎癥和胰島素抵抗)也與MCI有關(guān)[20]。國內(nèi)外已經(jīng)有醫(yī)療專家和科研人員開始研究兩者之間的相關(guān)性。

3.1 肌少癥與認(rèn)知功能之間的關(guān)系 我國有學(xué)者分別于老年病房[14]和軍隊退休社區(qū)[21]對老年人做的橫斷面研究顯示，調(diào)整混雜因素后，肌少癥與MCI獨立相關(guān)。日本學(xué)者Ohta等[22]納入了老年癡呆癥專科門診的165名AD患者、84名輕度MCI患者，并選擇了48名健康人群做對照組，結(jié)果顯示與健康人群比較，不管是老年男性還是老年女性，認(rèn)知功能都與肌少癥相關(guān)。Maeda等[23]對在老年醫(yī)院住院的619例患者做的橫斷面研究顯示，比起無肌少癥的人群，有肌少癥的人群MCI的檢出率更高，認(rèn)知功能下降是肌少癥的一個獨立解釋變量。韓國學(xué)者Lee等[24]對201名居住于社區(qū)的老年女性做的橫斷面研究顯示，在調(diào)整了混雜因素后，肌少癥前期的老年女性診斷出輕度MCI的風(fēng)險比是無肌少癥老年女性的2.16倍；而肌少癥老年女性診斷出MCI的風(fēng)險比是無肌少癥女性的5.493倍。Nishiguchi等[25]的縱向研究評估了131名居住于社區(qū)的日本老年人在基線和12個月時的軀體功能及認(rèn)知功能，結(jié)果表明，肌少癥老年人在1年隨訪期后認(rèn)知衰退更明顯。有部分研究證明，肌少癥與MCI之間不存在相關(guān)性，產(chǎn)生此分歧的原因主要是認(rèn)知評估量表[26]、骨骼肌量測量工具[27-28]以及肌少癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[29]存在差異。然而，Peng等[29]在Meta分析中納入了15項研究，包括來自社區(qū)、醫(yī)院和診所等不同環(huán)境的10410名老年人，調(diào)整后的優(yōu)勢比顯示肌少癥患者出現(xiàn)MCI的概率為無肌少癥患者的2.25倍。Cabett Cipolli等[30]同樣就肌少癥與認(rèn)知的關(guān)系做了Meta分析，納入了9項調(diào)查社區(qū)老年人的橫斷面研究和1項縱向研究。這篇系統(tǒng)綜述的結(jié)果表明，患有肌少癥的老年人出現(xiàn)MCI的可能性是那些沒有肌少癥的老年人的2.5倍。這兩項研究都進(jìn)一步證實了肌少癥和MCI之間的潛在聯(lián)系。

3.2 肌少癥定義成分(步速、握力)與認(rèn)知功能之間的關(guān)系 有一些研究證明，認(rèn)知功能減退與肌少癥的定義成分(握力、步速)有關(guān)，而與肌量下降的相關(guān)性較小。肌力和軀體功能對認(rèn)知功能的影響比肌量更大。法國學(xué)者Abellan等[31]在一項前瞻性多中心隊列研究中選擇了3025名年齡≥75歲的老年女性，并用包括IWGS、EWGSOP等6種不同的診斷標(biāo)準(zhǔn)定義肌少癥，控制混雜因素后，結(jié)果顯示6種診斷標(biāo)準(zhǔn)下的肌少癥均與MCI無關(guān)，但是肌少癥的定義成分(握力、步速)與MCI有關(guān)。Lee等[24]從韓國的一個衰弱和老齡化的多中心隊列研究中分析了1887例老年人群的基線數(shù)據(jù)，他們均接受了認(rèn)知功能測試和雙能X線骨密度測定。結(jié)果顯示肌少癥只與男性MCI有關(guān),而與女性MCI無關(guān)。但是在女性群體中，步速減慢與MCI有關(guān)。此外，對2288名65歲以上患者進(jìn)行的一項基于人群的縱向研究發(fā)現(xiàn)，握力差與輕度MCI患者的癡呆風(fēng)險增加有關(guān)。然而，在無明顯MCI的受試者中，癡呆風(fēng)險增加只與步速減慢有關(guān)[32]。

4 防治策略

對于老年人來說，同時存在一種以上的老年綜合征會導(dǎo)致更高的風(fēng)險[33]。肌少癥和MCI作為與增齡相關(guān)的老年綜合征的一種，都需要對其進(jìn)行早期干預(yù)，以延緩進(jìn)程，從而提高患者的生活質(zhì)量[34]。目前兩者共有的干預(yù)措施主要包括早期篩查、營養(yǎng)療法及體育鍛煉。

4.1 早期篩查 EWGSOP建議對年齡≥65歲的老年人每年進(jìn)行1次肌少癥篩查。篩查方法有步速、SARC-F問卷，對于篩查陽性的老年人應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步檢查，明確是否發(fā)生了肌少癥。SARC-F是Malmstrom 等[35]于2013年提出的一項較為簡便且價格低廉的肌少癥篩查方法。主要包括肌力(S)、 輔助行走(A)、座位站起(R)、爬樓梯(C)、跌倒(F)等 5 個方面，每項0～2分,共計10分,總分≥4 分預(yù)示肌少癥發(fā)生風(fēng)險增加。Malmstrom 等[36]對美國人群的研究顯示:SARC-F 具有較好的內(nèi)部一致性信度、效標(biāo)效度及結(jié)構(gòu)效度。Cao 等[37]也使用SARC-F對中國人群進(jìn)行肌少癥篩查，結(jié)果提示，SARC-F在中國人群中也是一種篩查肌肉功能下降較為簡便有效的方法。目前國際上針對認(rèn)知功能障礙的篩查工具較多，有簡易精神狀態(tài)檢查 (MMSE)、蒙特利爾認(rèn)知測驗 (MoCA)、畫鐘測驗(CDT)、簡明認(rèn)知(Mini-Cog)、7 分鐘篩查(7MS)和Addenbrooke′s 認(rèn) 知 檢 查(ACE)等。值得注意的是，以上篩查量表僅用于認(rèn)知功能障礙診斷的輔助檢查，對于測試分?jǐn)?shù)低于正常臨界值的老年人，應(yīng)進(jìn)行進(jìn)一步的檢查和化驗，以明確診斷。篩查出肌少癥和(或)MCI的老年患者，應(yīng)對其進(jìn)行多學(xué)科聯(lián)合會診，由老年科醫(yī)護(hù)人員、康復(fù)師、營養(yǎng)師、心理咨詢師制定整合干預(yù)方案，避免老年綜合征造成的跌倒、失能、生活質(zhì)量下降等不良結(jié)局的發(fā)生。

4.2 營養(yǎng)療法 營養(yǎng)不足是MCI的重要危險因素?，F(xiàn)有證據(jù)表明，B族維生素(尤其是葉酸)、類黃酮、抗氧化劑、維生素D和n-3脂肪酸等營養(yǎng)素，可防止認(rèn)知能力下降，降低老年人發(fā)生MCI和癡呆的風(fēng)險[38]。預(yù)防和延緩肌少癥的營養(yǎng)成分有蛋白質(zhì)、氨基酸、維生素D、脂肪酸和抗氧化劑等[39]。由此可見，肌少癥和MCI有加以干預(yù)的共同營養(yǎng)成分，可通過給予患者共同的營養(yǎng)成分，從而達(dá)到事半功倍的效果。

4.3 體育鍛煉 進(jìn)行平衡訓(xùn)練、有氧運動和抗阻運動，可提高老年人的認(rèn)知能力，降低患癡呆風(fēng)險[40]。體育鍛煉能夠使MCI患者的大腦區(qū)域產(chǎn)生結(jié)構(gòu)性變化。有研究表明，1年中等強度有氧運動可使老年人海馬體容量增加以及記憶力改善[41]。此外，抗阻運動也能導(dǎo)致健康、MCI和早期癡呆的老年人腦功能的改變，改善其執(zhí)行功能[42]。有研究表明，有氧運動及抗阻運動可增加肌少癥患者的肌肉質(zhì)量和力量[43]，而抗阻訓(xùn)練更被證明是目前治療肌少癥最有效、最安全的方法[3]。有氧運動可使線粒體數(shù)量增多，酶的活性增強，從而促進(jìn)肌肉蛋白質(zhì)合成，改善肌少癥[43]；抗阻訓(xùn)練可使肌生成抑制素合成減少，肌纖維體積相應(yīng)增大，從而提升肌肉質(zhì)量和力量[44]。由此可見，對老年患者進(jìn)行運動干預(yù)可預(yù)防這部分人的肌肉功能和認(rèn)知能力的下降，但是由于老年人群基礎(chǔ)疾病普遍較多，心肺功能較差，需要由專業(yè)的醫(yī)生根據(jù)患者自身情況制定合適的運動處方，并在運動過程中做好監(jiān)測，防止由于運動造成的意外傷害。

5 小結(jié)與展望

近年來，肌少癥合并MCI的文獻(xiàn)發(fā)表數(shù)量呈現(xiàn)不斷上升的趨勢，但是大多數(shù)研究有以下局限性。首先，目前多數(shù)研究為橫斷面研究，因此無法獲得肌少癥和MCI之間的因果關(guān)系的證據(jù)，未來應(yīng)進(jìn)行前瞻性縱向隊列設(shè)計研究，以建立兩者之間的因果關(guān)系。其次，研究對象大多是針對社區(qū)老年人群，但是對于住院老年患者來說，肌少癥發(fā)病率更高，造成的危害也更大，需要有研究者關(guān)注這部分人群肌少癥合并MCI的現(xiàn)狀，分析兩者合并時的影響因素，為之后的預(yù)防和治療提供依據(jù)。最后，認(rèn)知功能包涵注意力和定向力、記憶力、語言、視空間能力等不同維度，目前研究中應(yīng)用最廣泛的認(rèn)知篩查量表為MMSE，但因其涵蓋認(rèn)知領(lǐng)域較少，診斷 MCI 敏感性低,只能在一定程度上篩查研究對象的整體認(rèn)知功能。未來需要采用適當(dāng)?shù)恼J(rèn)知篩查工具去評估肌少癥與不同維度認(rèn)知功能之間的相關(guān)性。