首都醫(yī)科大學(xué)石景山教學(xué)醫(yī)院北京市石景山醫(yī)院 首都醫(yī)科大學(xué)（100050）常中飛

首都醫(yī)科大學(xué)石景山教學(xué)醫(yī)院北京市石景山醫(yī)院（100043）張麗英 朱娟 張向偉 韋薇 翟文靜 豆小妮

“藏象學(xué)說(shuō)”是中醫(yī)學(xué)的核心內(nèi)容，也是教學(xué)過(guò)程中老師比較難講，學(xué)生比較難懂的內(nèi)容。藏象學(xué)說(shuō)體系早在我國(guó)經(jīng)典著作《黃帝內(nèi)經(jīng)》中已經(jīng)完成，它是以五臟（心、肝、脾、肺、腎）為中心的整體觀，闡釋人體五臟六腑的生理功能及病理變化，是根據(jù)當(dāng)時(shí)對(duì)人體的生理、病理活動(dòng)認(rèn)識(shí)，確立了以五臟為主體的藏象學(xué)說(shuō)，中醫(yī)之臟腑不能單純的理解為解剖概念，雖與西醫(yī)名同，但各臟之功能差異甚大。本文主要討論“心”藏在教學(xué)過(guò)程中，中西醫(yī)結(jié)合對(duì)比討論、講解，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，讓學(xué)生更容易接受中醫(yī)學(xué)，以期達(dá)到教學(xué)的目的。

1 西方醫(yī)學(xué)對(duì)心臟的認(rèn)識(shí)

1.1 心的解剖位置及形態(tài)結(jié)構(gòu)[1]心臟位于胸腔的縱膈內(nèi)、膈肌中心腱上方，投標(biāo)體影在第2-6肋軟骨或第5-8胸椎之間。心臟外形略呈倒置的圓錐形，重量為250～300g。外觀大體可分為：一尖（心尖）、一低（心底）——四溝（冠狀溝、前室間溝、后室間溝和后房間溝）。內(nèi)部結(jié)構(gòu)及出入口可分為：左心房、左心室——主動(dòng)脈瓣以及分布在心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)、血管、神經(jīng)系統(tǒng)、心包等。

1.2 生理功能

1.2.1 心臟泵血功能[2][3]心臟是由心肌、心臟傳動(dòng)系統(tǒng)及各瓣膜組成的動(dòng)力泵，是西方醫(yī)學(xué)對(duì)心臟功能的主要方面，維持著全身的血液循環(huán)。心肌通過(guò)竇房結(jié)等傳動(dòng)系統(tǒng)，使心臟周期性收縮和舒張，推動(dòng)血液在循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)沿著一定的方向周而復(fù)始的流動(dòng)，起到給全身組織提供氧氣、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)、激素的作用，同時(shí)將組織器官的代謝產(chǎn)物如無(wú)機(jī)鹽、尿素和尿酸及二氧化碳運(yùn)送到靶器官進(jìn)行處理或排出體外。

1.2.2 心神經(jīng)內(nèi)分泌功能[2]80年代發(fā)現(xiàn)了腦鈉肽（Brain Natriuretic Peptide，BNP）又稱B型利鈉肽（B-type Natriuretic Peptide），其主要由心室分泌。科學(xué)家們發(fā)現(xiàn)了心臟的內(nèi)分泌功能，從而打開(kāi)了“循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)分泌功能”的概念，隨后發(fā)現(xiàn)心臟的各組織細(xì)胞（心肌、心內(nèi)膜及心包膜；肌細(xì)胞、成纖維細(xì)胞和神經(jīng)纖維）、血管內(nèi)皮細(xì)胞、中膜平滑肌細(xì)胞及各種血細(xì)胞均能合成和分泌數(shù)十種生物活性物質(zhì)，以激素樣的血行分泌、局部的旁分泌和自分泌等方式調(diào)節(jié)循環(huán)系統(tǒng)功能穩(wěn)態(tài)。后發(fā)現(xiàn)心肌細(xì)胞可產(chǎn)生和分泌心鈉素、腎素、血管緊張素、腦鈉素和抗心律失常肽等；心的神經(jīng)可產(chǎn)生和分泌降鈣素基因相關(guān)肽和血管活性腸肽等。

2 中醫(yī)學(xué)對(duì)“心”的認(rèn)識(shí)

“心”首見(jiàn)于《素問(wèn)·六節(jié)藏象論》：“帝曰：藏象何如?岐伯曰：心者，生之本，神之變也，其華在面，其充在血脈……?！敝嗅t(yī)認(rèn)為，人是一個(gè)有機(jī)的整體，以五臟為中心，通過(guò)經(jīng)絡(luò)聯(lián)結(jié)，將臟腑、形體、官竅統(tǒng)一起來(lái)，共同組成五個(gè)系統(tǒng)（心、肝、脾、肺、腎），其中“心”是五大系統(tǒng)核心中的核心，為五臟之首，在生命活動(dòng)中起主導(dǎo)作用（見(jiàn)附圖1）。

2.1 “心”的解剖位置 中醫(yī)之“心”，在中醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中有明確的記載：“心位于胸腔之內(nèi)，膈膜之上，兩肺之間，脊柱之前，形似倒垂未開(kāi)之蓮花，外有心包護(hù)衛(wèi)?！薄额惤?jīng)圖翼·經(jīng)絡(luò)》：“心象尖圓形，如蓮蕊……外有赤黃裹脂，為心包絡(luò)?！边@是中醫(yī)學(xué)對(duì)人體心臟的重量、顏色、結(jié)構(gòu)以及心腔的血容量等較為直觀、樸素的認(rèn)識(shí)。

2.2 心的生理功能及病理變化

附圖1 心者，君主之官

附圖2 心主神明

附圖3 膻中穴

2.2.1 心主血脈[4]“心主血脈”的功能主要包含了心主血、心生血及心主脈三個(gè)方面?！靶摹痹诓叵髮W(xué)說(shuō)中處于最高地位，如《素問(wèn)·靈蘭秘典論》：“心者，君主之官?！薄鹅`樞·邪客》：“心為五臟六腑之大主?！薄夺t(yī)學(xué)入門(mén)》：“人心動(dòng)則血行于經(jīng)?！闭f(shuō)明“心主血”的功能體現(xiàn)于心對(duì)血液運(yùn)行的推動(dòng)和調(diào)控；“心主脈”的功能體現(xiàn)于心對(duì)血脈正常舒縮、脈道通利的維持作用；“心生血”的作用見(jiàn)于《靈樞·決氣》：“中焦（脾胃）受氣取汁，變化而赤，是謂血。”清·張志聰在《侶山堂類辨》中指出：“奉心化赤而為血?！弊髡哒J(rèn)為，血的生成接受“心”的指令所控制，但該學(xué)說(shuō)尚需檢驗(yàn)證明。在教學(xué)實(shí)踐中需要給學(xué)生們講清楚，中醫(yī)所講的“心主血脈”的功能，包含了西醫(yī)心臟的部分功能，但又超出了心臟功能的范圍，與西醫(yī)所講的心臟功能有明顯不同。

2.2.2 心主神明[4]心主神明，又稱為心主神志或心藏神。廣義之神是指“心”具有主宰人體五臟六腑、形體官竅的一切生理活動(dòng)和人體精神、意識(shí)、思維等心理活動(dòng)。如《素問(wèn)·靈蘭秘典論》稱：“心者，君主之官，神明出焉；主明則下安……主不明則十二官危?！毙闹髦癃M義是指：心主宰人體的精神活動(dòng)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為，人的心理活動(dòng)皆由心所發(fā)，此即“心主神明”之佐證（見(jiàn)附圖2）。如張介賓在《類經(jīng)·藏象類》中解釋道：“心為一身之君主，稟虛靈而含造化，具一理以應(yīng)萬(wàn)機(jī)，臟腑百骸，惟所是命，聰明智慧，莫不由之，故曰神明出焉?！边@些文獻(xiàn)記載均涉及到“心”與“神”的相關(guān)性。

中醫(yī)認(rèn)為，“心”具有統(tǒng)帥全身臟腑、經(jīng)絡(luò)、形體、官竅的生理活動(dòng)和主司精神、意識(shí)、思維、情志、睡眠等心理活動(dòng)的功能[5]。心血管疾病、焦慮、抑郁的神志病變皆在于心，從病理上證實(shí)“心主神明”這一論斷。如心氣、心血不足或心脈瘀阻則見(jiàn)精神萎靡、心悸氣短、頭暈乏力、汗出，或胸悶、胸痛、善驚易怒、健忘、失眠、多夢(mèng)等心不藏神癥狀[5]；若痰蒙心竅或痰火擾心則見(jiàn)高熱、神昏譫語(yǔ)、狂躁不寧等表現(xiàn)或見(jiàn)其他神志異常的疾病，諸如癲狂、健忘、癡呆等，在臨床辨證論治時(shí)，均從心入手診治獲得良好的效果?？傮w來(lái)講，心主神明這一功能在西醫(yī)上尚未完全證實(shí)，這些功能有別于西醫(yī)心臟的功能。

3 心與小腸相表里

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，人體各臟腑之間經(jīng)過(guò)經(jīng)絡(luò)相互聯(lián)系、相互協(xié)調(diào)，協(xié)同完成各個(gè)臟腑功能。心與小腸通過(guò)經(jīng)絡(luò)相互聯(lián)系，如《靈樞·經(jīng)脈》曰：“心手少陰之脈，起于心中，出屬心系，下膈絡(luò)小腸……。”生理上，小腸接受心發(fā)出的指令，生成血液，如《中西匯通醫(yī)經(jīng)精義》曰：“飲主化氣，食主化血，食物在小腸皆化為液……遂上奉心而生血。”病理上，心如有實(shí)火，可移熱至小腸，引起尿少、尿赤、尿痛、尿血等癥狀；如小腸有實(shí)熱，亦可循經(jīng)上炎于心，患者表現(xiàn)為心煩、舌赤、口舌生瘡等癥。

早期西醫(yī)認(rèn)為，小腸為消化系統(tǒng)器官，心臟為循環(huán)系統(tǒng)器官，生理上均各盡其職、互不相關(guān)。已有研究發(fā)現(xiàn)[6]，冠心病患者與健康人群的腸道菌群結(jié)構(gòu)不同，冠心病患者的腸道菌群致病菌顯著多于健康人群，有益菌（桿菌類）明顯減少，于是提出了調(diào)節(jié)腸道菌群來(lái)治療心臟病的理念。通過(guò)現(xiàn)代研究手段發(fā)現(xiàn)，針刺心經(jīng)和小腸經(jīng)絡(luò)上的腧穴，可改善急性心肌缺血大鼠心電圖表現(xiàn)，并可降低急性心肌缺血大鼠血清肌酸激酶和乳酸脫氫酶的活性水平，從而達(dá)到保護(hù)心臟的作用[7]。這些研究從側(cè)面證實(shí)“心與小腸相表里”的關(guān)系，豐富了藏象學(xué)說(shuō)理論。

4 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展對(duì)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)“心”的認(rèn)識(shí)及啟發(fā)

4.1 心臟移植對(duì)“心”的認(rèn)識(shí) 心臟移植已成為治療終末期心臟病的有效手段。據(jù)報(bào)道，我國(guó)心臟移植手術(shù)的生存率，在術(shù)后1年、3年、5年和7年的生存率分別為95%、91%、88%和88%[8]。隨著心臟移植成功的患者增多，臨床隨訪發(fā)現(xiàn)，接受心臟移植的患者之前的生活習(xí)慣、興趣愛(ài)好及性格都大為改變，而這種現(xiàn)象西方醫(yī)學(xué)又無(wú)法解釋。美國(guó)生理學(xué)家波爾·皮爾索爾[9]認(rèn)為，人的性格不是像過(guò)去認(rèn)為儲(chǔ)存于大腦中，而是藏身心臟里，心臟里貯存有人的大腦受其支配的信息。通過(guò)心臟的收集、加工、整理，最后設(shè)計(jì)成一個(gè)人的個(gè)性，所以是它在思考、感覺(jué)，并同整個(gè)集體協(xié)同作用，這種“記憶細(xì)胞”或者是性情，便在心臟移植過(guò)程中轉(zhuǎn)移到另外一個(gè)人的身上，便開(kāi)始指揮新的主人，從而改變心臟移植者的性格和習(xí)慣。這種現(xiàn)象從側(cè)面證實(shí)“心為君主之官”、“心主神明”論的科學(xué)性，只不過(guò)現(xiàn)代科技手段尚未能證實(shí)。

4.2 心臟分泌功能的發(fā)現(xiàn)對(duì)“心”功能的反思 鄧鐵濤老先生早在1983年提出，心臟是否有分泌激素的觀點(diǎn)？1年后，在1984年初步得到證實(shí)，黎巴嫩學(xué)者那莫爾博士發(fā)現(xiàn)，心臟分泌一種直接進(jìn)入血液的激素，能減輕動(dòng)脈血管壓力，并命名此激素為心房利鈉肽（atrial natriuretic polypeptide，ANF），當(dāng)心房擴(kuò)展、血容量增加、血鈉離子濃度增高或血管緊張素增多時(shí)，將刺激心房肌細(xì)胞合成釋放ANF。日本學(xué)者Sudoh等于1988年從豬腦中發(fā)現(xiàn)了腦鈉肽，隨后在心臟的各組織細(xì)胞中（心肌、心內(nèi)膜及心包膜；肌細(xì)胞、成纖維細(xì)胞和神經(jīng)纖維）發(fā)現(xiàn)了數(shù)十種生物活性物質(zhì)[3]。

鄧鐵濤老先生認(rèn)為，所謂“臟象”，就是心、肝、脾、肺、腎五個(gè)臟腑的宏觀現(xiàn)象，即人體的五大系統(tǒng)，心臟是五大系統(tǒng)的核心。中醫(yī)是把循環(huán)系統(tǒng)與高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)結(jié)合起來(lái)都屬于“心”，即心主血脈與心主神明兩大功能?！靶臑榫髦佟币簿褪钦f(shuō)“心”居于五臟之首，為五臟系統(tǒng)中核心中的核心。鄧鐵濤老先生認(rèn)為，作用于大腦皮層的“心激素”總有一天會(huì)被發(fā)現(xiàn)[10]。

4.3 腦死亡（植物人）狀態(tài)對(duì)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的反思 腦死亡是一種臨床常見(jiàn)現(xiàn)象，是指患者大腦皮層功能嚴(yán)重?fù)p害，患者處于不可逆的深昏迷狀態(tài)，喪失意識(shí)活動(dòng)，但皮質(zhì)下中樞仍可維持自主呼吸運(yùn)動(dòng)和心跳[11]。而臨床上尚未見(jiàn)到心臟功能衰竭（心臟停止搏動(dòng)）后，患者仍可生存的情況。腦死亡尚可生存時(shí)日，而心臟驟停導(dǎo)致的死亡不可活這一現(xiàn)象，從另一側(cè)面反映出“心主血脈、心主神明”這一論斷。作者認(rèn)為，大腦有可能是一個(gè)“信息存儲(chǔ)器”，是心臟的一個(gè)靶器官，由心臟通過(guò)自身分泌或旁分泌或通過(guò)其他方式傳遞信息而指揮大腦執(zhí)行相關(guān)功能。

4.4 雙心醫(yī)學(xué)的發(fā)現(xiàn)對(duì)“心”功能的重新認(rèn)識(shí) “雙心醫(yī)學(xué)”（psych-cardiology）又稱為心理心臟病學(xué)、精神心臟病學(xué)。1995年，胡大一教授首次在中國(guó)提出“雙心”概念，強(qiáng)調(diào)在治療心血管疾病患者時(shí)，在治療其軀體癥狀的同時(shí)，還要重視其精神心理健康，為患者提供必要的人文關(guān)愛(ài)、心理支持和治療，倡導(dǎo)心臟和心理的雙重健康[12]。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，精神心理問(wèn)題（抑郁、焦慮）亦是心血管疾病的危險(xiǎn)因素，心血管疾病患者中精神心理疾病發(fā)病率較高，同樣也影響著心血管疾病的預(yù)后。積極的心態(tài)、開(kāi)朗的情緒可降低缺血性心臟病的發(fā)病幾率，并可改善心血管疾病患者的預(yù)后。

《靈樞·口問(wèn)篇》記載：“心者，五臟六腑之大主也……故悲哀愁憂則心動(dòng)，心動(dòng)則五臟六腑皆搖?！闭f(shuō)明“心”的功能包含了心理情志方面，“心”對(duì)人的精神等心理活動(dòng)具有調(diào)控作用。張景岳：“情志之傷，……無(wú)不從心而發(fā)?！北砻餍氖侨梭w一切生理活動(dòng)的根本，包含了情志、心理學(xué)方面的因素，這種心理、情緒變化對(duì)人體的臟腑功能產(chǎn)生巨大的影響。這與現(xiàn)代的“雙心疾病”概念一致，亦與西醫(yī)學(xué)提倡的“生理-社會(huì)-心理”的觀點(diǎn)不謀而合。

4.5 心外按壓—膻中穴 胸外按壓是臨床上處理心臟驟停的必要手段。就胸外按壓的部位而言，經(jīng)歷諸多變遷，最終定位于胸骨中下段三分之一交接處。該部位正是膻中穴（見(jiàn)附圖3），該穴位出自《靈樞·經(jīng)脈》：“屬任脈，位于前正中線，平第4肋間，兩乳頭連線的中點(diǎn)，在胸骨體上。”《針灸甲乙經(jīng)》：“咳逆上氣，唾喘短氣，不得息，口不能言，膻中主之?！蔽闹兴?，不得息（沒(méi)有呼吸）、口不能言（呼之不應(yīng)），與臨床上患者出現(xiàn)心臟驟停的表現(xiàn)一致。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，膻中穴上有胸廓內(nèi)動(dòng)、靜脈的分支及第四肋間神經(jīng)前支的內(nèi)側(cè)皮支。刺激該穴位后，產(chǎn)生的神經(jīng)沖動(dòng)沿肋間神經(jīng)上行，通過(guò)神經(jīng)元鏈上行至大腦，刺激腦干網(wǎng)狀系統(tǒng)，影響心血管神經(jīng)的調(diào)節(jié)中樞，促進(jìn)全身血液的重新分配，改善冠狀血流量[13]。

5 小結(jié)

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，越來(lái)越多的醫(yī)療實(shí)踐及實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，心臟絕不是簡(jiǎn)單的泵血器官。就像《黃帝內(nèi)經(jīng)》所描述“心”的功能為“心主血脈；心主神明，心藏神；心為君主之官”等等。突顯了心臟除了泵血功能之外，還具有統(tǒng)攝人的精神意識(shí)思維等功能?；蛟S有一天，人們可以發(fā)現(xiàn)“心”與“神、智”的相關(guān)作用。在教學(xué)實(shí)踐過(guò)程中，對(duì)“心”的功能從西方醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)分別講解，生動(dòng)有趣，學(xué)生在課堂的注意力更集中，感受到中醫(yī)藏象學(xué)說(shuō)之神奇，避免了學(xué)生初學(xué)中醫(yī)學(xué)而產(chǎn)生的神秘感和不科學(xué)感。在教學(xué)實(shí)踐中，如何讓學(xué)生們對(duì)學(xué)習(xí)中醫(yī)感興趣？作者認(rèn)為，在教學(xué)實(shí)踐中，應(yīng)逐步轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)的教學(xué)模式（教-學(xué)-背-用）。在藏象學(xué)說(shuō)的教學(xué)過(guò)程中，對(duì)心、肝、脾、肺、腎等臟腑的生理、病理功能，從中、西醫(yī)兩個(gè)方面對(duì)比教學(xué)，使之生動(dòng)有趣、感性理解度高、求知欲強(qiáng)，該教學(xué)方法在教學(xué)實(shí)踐中，可以達(dá)到學(xué)生對(duì)中醫(yī)基本理論的準(zhǔn)確掌握和學(xué)生探索性思維的培養(yǎng)。