黃華平 張迪 賴建勤 龔瑾

病人,男，82歲。因腹痛1天于2020年1月21日入院。病人1天前突發(fā)持續(xù)性腹痛，呈全腹隱痛陣發(fā)性加劇，伴惡心嘔吐，頭暈。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC 16.27×109/L，HGB 76 g/L，Glu 16.82 mmol/L，腹部CT檢查提示：(1)考慮門靜脈系統(tǒng)廣泛積氣與肝內(nèi)膽管多發(fā)積氣鑒別，門靜脈主干及腸系膜上靜脈積氣；(2)肝S4肝內(nèi)膽管小結(jié)石；(3)考慮膽囊腺肌癥；(4)左腎復(fù)雜性囊腫，右腎小結(jié)石；(5)雙肺下葉多發(fā)炎。予以抗感染、抑酸護(hù)胃等對癥保守治療未見明顯好轉(zhuǎn)。糖尿病史30余年，血糖藥物控制尚可；高尿酸血癥10年；既往有雙下肢血管閉塞病史。體格檢查：急性病容，腹部稍隆，腹肌稍緊，下腹部壓痛，無反跳痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音減弱，1～2次/分。雙下肺可聞及少許濕啰音。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC 24.29×109/L，CRP 224.41 mg/L，HGB 77 g/L，K 3.82 mmol/L，Glu 3.40 mmol/L。腹部X線檢查：考慮小腸不完全性腸梗阻。腹部血管彩超檢查：腹主動(dòng)脈粥樣硬化并多發(fā)斑塊形成，腹腔干及腸系膜上動(dòng)脈狹窄。全腹增強(qiáng)CT檢查(圖1)：肝門靜脈積氣，盆腔少許積液，回腸末端水腫，右下腹及盆組小腸腸壁廣泛積氣，考慮小腸壞死。行急診剖腹探查。術(shù)中見盆腔少許黃色渾濁積液，距回盲瓣約10 cm處回腸腸壁暗紫，無潰破穿孔，腸管無蠕動(dòng)，覆有黃膿苔，長度約30 cm，行小腸部分切除并腸吻合術(shù)(圖2)。術(shù)后病理檢查：腸壁全層見大量中性粒細(xì)胞浸潤，局部見腸壁全層壞死。術(shù)后予以輸注紅細(xì)胞、血漿，抗感染等對癥支持治療，術(shù)后第4天恢復(fù)全流飲食，第14天痊愈出院。隨訪半年，病人預(yù)后佳，飲食活動(dòng)可，無慢性腹痛腹脹等不適。

討論肝門靜脈積氣(hepatic portal venous gas,HPVG)是一種罕見的臨床影像表現(xiàn)，是指肝門靜脈及其所屬分支內(nèi)出現(xiàn)氣體。最早報(bào)道于1955年Wolfe的一篇壞死性小腸結(jié)腸炎報(bào)道。HPVG并不是一種獨(dú)立的疾病，而是一系列疾病的伴隨影像表現(xiàn)，早期的報(bào)道統(tǒng)計(jì)死亡率高達(dá)75%，其中腸壞死占72%，故又被稱為“死神之征”[1]。隨著CT的普及，愈來愈多諸如潰瘍，腹瀉，醫(yī)源性操作等良性HPVG病例的增加，其總死亡率降至29%～39%[2]。

圖1 術(shù)前全腹增強(qiáng)CT：1a橫斷位門靜脈期；1b冠狀位動(dòng)脈期；1c矢狀位動(dòng)脈期(紅色箭頭示肝門靜脈積氣，藍(lán)色箭頭示擴(kuò)張的小腸，黃色箭頭示小腸腸壁廣泛積氣)

圖2 術(shù)中見回腸末端腸壁暗紫攣縮伴黃膿苔，未穿孔(黃色圓圈所示)

HPVG發(fā)生機(jī)制主要包括以下幾個(gè)方面：(1)機(jī)械學(xué)說：腸腔內(nèi)壓力增高，高壓氣體經(jīng)過腸系膜靜脈進(jìn)入門脈系統(tǒng)；(2)細(xì)菌轉(zhuǎn)移學(xué)說：腸內(nèi)產(chǎn)氣細(xì)菌透過受損的腸黏膜進(jìn)入門脈系統(tǒng)，代謝產(chǎn)氣；(3)醫(yī)源性操作如介入化療，射頻消融等[3]。本例小腸嚴(yán)重?cái)U(kuò)張腸壁積氣，感染指標(biāo)增高，小腸缺血性壞死，考慮兩種學(xué)說共同作用下產(chǎn)生HPVG。

HPVG主要通過CT檢查發(fā)現(xiàn)，典型的特征為“枯枝征”，即肝包膜下2 cm內(nèi)，呈枯枝狀氣體密度影，肝左葉居多。與肝內(nèi)膽管積氣鑒別點(diǎn)在于氣體的分布部位：膽汁的向心性流動(dòng)使氣體集中于肝臟中央，而門脈系統(tǒng)的離心性流動(dòng)使積氣分散于肝臟外周[3]。但對于不典型HPVG，缺乏經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生容易造成誤診漏診，不典型者往往處于疾病發(fā)展的早期，隨著病情的惡化才會(huì)愈發(fā)典型。本例非典型HPVG(圖1a)，肝門附近氣體低密度影，可以利用增強(qiáng)CT的門脈期示蹤門靜脈，易與膽管積氣相鑒別。此外，增強(qiáng)期腸壁的增強(qiáng)減弱亦有助于診斷腸道缺血壞死。排除造影劑禁忌，增強(qiáng)CT更有助于影像醫(yī)生乃至臨床醫(yī)生進(jìn)行閱片，早期診斷[4]。

HPVG往往預(yù)示著病情惡化，腹內(nèi)臟器缺血壞死，更有學(xué)者認(rèn)為是急診剖腹探查的指征。臨床治療應(yīng)基于病因診斷，HPVG本身并不是手術(shù)指征，良性HPVG，原則上保守治療加以復(fù)查即可；一旦發(fā)生臟器缺血壞死，應(yīng)及時(shí)手術(shù)剖腹探查。此外，對于老年病人，由于機(jī)體反應(yīng)低下，對痛覺敏感度差，常呈現(xiàn)出臨床表現(xiàn)與病理變化不相對應(yīng)，出現(xiàn)體征不明顯，指標(biāo)不典型，即便病情惡化發(fā)展腹膜炎，也不一定能引出腹膜刺激征，容易造成診斷延誤，錯(cuò)失搶救時(shí)機(jī)。

老年病人急性腸壞死合并肝門靜脈積氣，起病急，病情危重，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)巨大，需要臨床醫(yī)生及時(shí)診斷，果斷治療。