王曉紅蘇媛徐祥美李玲玉周欣蓓張超凡

1青島大學(xué)附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，山東青島266000；2青島大學(xué)附屬醫(yī)院肝病中心，山東青島266000；3青島大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科，山東青島266000

患者，男，60歲，既往右下肢血栓病史5年余，平時(shí)規(guī)律服用華法林，INR控制在2~3；糖尿病病史4年余，不規(guī)律服用二甲雙胍，近1年自測(cè)空腹血糖值在5~7.5 mmol/L，之后未再服用降糖藥。2019年8月因“（胃角）中分化腺癌”于青島大學(xué)附屬醫(yī)院行根治性遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)，術(shù)后規(guī)律化療，2020年3月完成第4周期替吉奧聯(lián)合奧沙利鉑治療（SOX方案），至今未再應(yīng)用化療藥物。2020年8月16日11時(shí)用家用桶取海水放置家中（家屬訴水質(zhì)混濁，天氣潮熱，氣溫30℃），14時(shí)用海水泡腳20 min，間隔1 h左右，再次泡腳20 min，于16時(shí)左右感左足、小腿脹痛，伴寒戰(zhàn)、高熱，最高達(dá)39.7℃，隨后緊急就診于青島大學(xué)附屬醫(yī)院。查體：體溫：39.2℃，呼吸30次/min，血壓110/70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），氧飽和度100%。神志清，急性病容，雙下肢脛前皮膚色素沉著，左下肢腫脹明顯伴有瘀斑和幾處水泡，皮溫高，未見皮膚破潰。血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)16.15×109/L，中性粒細(xì)胞百分率91.10%，血紅蛋白84 g/L，血小板49×109/L。C反應(yīng)蛋白206.78 mg/L。降鈣素原85.63 ng/mL，肌紅蛋白2 727 ng/mL，血?dú)夥治觯喝樗?.40 mmol/L，Na+120.00 mmol/L，Ca2+0.96 mmol/L。左下肢CT平掃左大腿周圍軟組織水腫，左側(cè)小腿周圍軟組織水腫伴多發(fā)鈣化灶、皮膚多發(fā)凸起，左足周圍軟組織水腫。

患者病情進(jìn)展迅速，8月16日20時(shí)以感染性休克收住重癥醫(yī)學(xué)科。入院后查體：嗜睡狀態(tài)，心率120次/min，血壓80/40 mmHg，呼吸28次/min，氧飽和度100%。左大腿、小腿廣泛腫脹，小腿前方可見張力性水皰，左小腿、左足部可見紫色瘀斑，皮溫高，右小腿下方大片色素沉著，營養(yǎng)不良，雙足背動(dòng)脈未捫及，雙足末梢血循環(huán)存在。降鈣素原檢測(cè)>100.00 ng/mL。立即快速補(bǔ)液、輸注膠體，去甲腎上腺素持續(xù)泵入維持血壓，留取血培養(yǎng)、分泌物培養(yǎng)、泡液細(xì)菌培養(yǎng)及涂片，亞胺培南西司他丁鈉聯(lián)合奧硝唑抗感染，同時(shí)緊急行頸內(nèi)靜脈置管連續(xù)性血液濾過治療。

入院第2天，患者左腿腫脹滲出加重，組織全院專家會(huì)診。會(huì)診結(jié)果考慮創(chuàng)傷弧菌感染可能性大，張力性水泡進(jìn)行性加重，為進(jìn)一步加強(qiáng)感染灶控制，擬急癥行切開引流術(shù)。于8月17日17時(shí)在氣管插管、全身麻醉下行左下肢皮膚切開清創(chuàng)術(shù)。術(shù)中見左下肢腓腸肌外側(cè)皮膚張力顯著升高，皮膚表面可見多發(fā)張力性水皰，直徑達(dá)5 cm，沿小腿縱行切開多個(gè)4~5 cm小切口，深達(dá)深筋膜層，彼此貫通，術(shù)中留取膿液培養(yǎng)，并在48 h內(nèi)檢測(cè)到創(chuàng)傷弧菌，依次使用雙氧水、碘伏、生理鹽水沖洗，沖洗完畢后置入紗條引流。術(shù)后藥敏結(jié)果提示對(duì)三代頭孢類及喹諾酮類抗菌藥物普遍敏感。發(fā)病期間僅術(shù)中留取的組織樣本培養(yǎng)出創(chuàng)傷弧菌，而血培養(yǎng)、分泌物培養(yǎng)均為陰性結(jié)果。應(yīng)用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉聯(lián)合左氧氟沙星抗感染、連續(xù)性血液凈化治療，每日術(shù)區(qū)清創(chuàng)換藥，后患者病情逐漸好轉(zhuǎn)入院后第10天轉(zhuǎn)至普通病房，并于第15天出院，出院后當(dāng)?shù)卦\所規(guī)律換藥，在發(fā)病約3個(gè)月后傷口完全愈合，日常行走活動(dòng)不受影響。

討 論

創(chuàng)傷弧菌屬弧菌科，是一種專性嗜鹽、敏捷可運(yùn)動(dòng)的革蘭陰性菌，通常在溫帶或亞熱帶的海岸地區(qū)環(huán)境中大量繁衍，一般可通過進(jìn)食生的海鮮或通過皮膚傷口、貝殼類劃傷暴露于海水中傳播感染。創(chuàng)傷弧菌感染后的主要表現(xiàn)為急性胃腸炎、原發(fā)性敗血癥和原發(fā)性傷口感染，作為一種機(jī)會(huì)性致病菌，易感免疫功能低下的人群。創(chuàng)傷弧菌的流行很大程度上取決于海水的溫度和含鹽量，當(dāng)水溫≥18℃且鹽度為1.5%~2.5%時(shí)，感染最常發(fā)生，大多數(shù)感染發(fā)生在4—11月的亞熱帶地區(qū)[1]。然而，在全球變暖的背景下，創(chuàng)傷弧菌在更廣泛地區(qū)中擴(kuò)散的現(xiàn)象正在增加。創(chuàng)傷弧菌感染后的發(fā)病機(jī)制非常復(fù)雜，主要通過皮膚傷口或胃腸道黏膜侵入而進(jìn)入血液，后迅速繁殖導(dǎo)致廣泛的細(xì)胞損傷、感染性休克、多臟器功能衰竭，這與其鞭毛的運(yùn)動(dòng)性和趨化性密切相關(guān)。創(chuàng)傷弧菌的趨化性對(duì)于細(xì)菌快速從感染部位擴(kuò)散到肌肉深層以及通過復(fù)雜組織的循環(huán)系統(tǒng)至關(guān)重要[2]。傷口感染發(fā)病通常在16 h后，但在免疫抑制狀態(tài)的易感人群中最短可在3 h內(nèi)發(fā)病[3]。本例為患有胃惡性腫瘤合并高血糖的60歲老年患者，從浸泡海水到發(fā)病時(shí)間僅不到2 h，出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)伴有小腿腫脹，數(shù)小時(shí)內(nèi)即出現(xiàn)感染性休克。創(chuàng)傷弧菌引起的皮膚/軟組織損傷的臨床過程，包括三個(gè)階段：（1）初始炎癥階段，包括紅斑，局部腫脹，多形核細(xì)胞浸潤和紅細(xì)胞外滲；（2）大皰期，表皮下大皰和血管炎；（3）壞疽階段，整個(gè)皮膚表面壞死，透壁壞死性血管炎，小血管血栓形成[4]。既往病例報(bào)道中常見海鮮刺傷或本身存在皮膚破損的情況下感染，而在本例患者感染的下肢并未發(fā)現(xiàn)明顯皮膚破損，這提示創(chuàng)傷弧菌具有通過皮膚微創(chuàng)傷侵入身體、組織的能力，需引起臨床醫(yī)師的警惕，以免漏診、誤診。

創(chuàng)傷弧菌感染的病原學(xué)診斷通常比較延后，因此經(jīng)過流行病學(xué)史及典型的臨床表現(xiàn)，精準(zhǔn)且及時(shí)的治療至關(guān)重要。創(chuàng)傷弧菌對(duì)多種抗菌藥物敏感，包括第三代頭孢菌素、氟喹諾酮類、β-內(nèi)酰胺酶抑制劑、碳青霉烯類、四環(huán)素類、氨基糖苷類（慶大霉素或阿米卡星）等藥物。有研究表明，氟喹諾酮類藥物或第三代頭孢菌素聯(lián)合米諾環(huán)素是治療由創(chuàng)傷弧菌引起的壞死性筋膜炎的最佳選擇[5]。由于感染的血管壞死和血栓形成，壞死組織的血液供應(yīng)不足，無法獲得足夠濃度的抗菌藥物[6]，需要外科手術(shù)干預(yù)治療。由于創(chuàng)傷弧菌繁殖迅速，自發(fā)病起在數(shù)小時(shí)內(nèi)即可迅速導(dǎo)致多臟器功能衰竭，因此入院后24 h內(nèi)的外科手術(shù)（包括清創(chuàng)術(shù)、筋膜切開、早期截肢等）治療在減少細(xì)菌負(fù)擔(dān)，改善血液供應(yīng)和挽救生命方面發(fā)揮重要作用。Matsuoka等[7]回顧性分析手術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)121例創(chuàng)傷弧菌感染患者預(yù)后的影響，結(jié)果表明與入院后12~24 h接受手術(shù)的患者相比，入院后12 h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)的患者死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著降低；而入院后12~24 h接受手術(shù)的患者與入院后24 h以上接受手術(shù)的患者之間死亡風(fēng)險(xiǎn)沒有差異。本例患者的成功救治考慮與以下幾點(diǎn)相關(guān)：（1）早期徹底清創(chuàng)、引流，清創(chuàng)范圍大，深達(dá)深筋膜層，切口之間彼此貫通，后期避免了二次手術(shù)及截肢手術(shù)；（2）早期行連續(xù)性血液凈化治療（入院后2 h內(nèi)）；（3）及時(shí)就診，早期給予充分抗感染治療。

綜上所述，在高溫高濕天氣海邊活動(dòng)時(shí)，尤其是水質(zhì)污染重的海域，一旦出現(xiàn)下肢腫脹、張力性水泡、高熱等癥狀，臨床醫(yī)師應(yīng)警惕創(chuàng)傷弧菌感染，早期識(shí)別、診斷，并盡早行外科手術(shù)、抗感染治療。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突