林展鵬 曹亞飛 韋貴康 余偉吉 劉偉東 高坤 孫淑芬

膝骨關(guān)節(jié)炎(Knee Osteoarthritis，KOA)是以一種膝關(guān)節(jié)軟骨退化和骨質(zhì)增生為主要病變，臨床表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限，甚至進(jìn)展至關(guān)節(jié)畸形的關(guān)節(jié)退行性疾病[1]。近年來(lái)我國(guó)膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率逐年升高[2]。國(guó)醫(yī)大師韋貴康手法治療膝骨關(guān)節(jié)炎，提出膝關(guān)節(jié)“六不通”病機(jī)，以“順生理反病理”為治則，針對(duì)不同的病理變化，運(yùn)用“3+X”手法精準(zhǔn)治療，療效明確，易于推廣[3]，現(xiàn)將其學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 膝骨關(guān)節(jié)炎的病因病機(jī)

膝骨關(guān)節(jié)炎屬于祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)“骨痹”范疇，最早于《素問(wèn)·痹論》已有所論述，“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹”，《素問(wèn)·逆調(diào)論》中亦載“腎者水也，而生于骨，腎不生，則髓不能滿，故寒甚至骨也……病名曰骨痹，是人當(dāng)攣節(jié)也”[4]。明清時(shí)期傷科得到極大發(fā)展，對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)外延至損傷，如《正體類要》曰“肢體損于外，則氣血傷于內(nèi)，營(yíng)衛(wèi)有所不貫，臟腑由之不和”，闡明傷科疾病局部與整體的關(guān)系?！夺t(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》對(duì)其病理變化做了更深入闡述，如“夫皮不破而內(nèi)損者，多有瘀血”“損傷之證，腫痛者乃瘀滯凝結(jié)作痛也”“筋傷之后又有……馳縱卷攣翻轉(zhuǎn)”。

膝骨關(guān)節(jié)炎總以外感內(nèi)傷兩論：外感者多責(zé)之于風(fēng)、寒、濕、熱；內(nèi)傷者多責(zé)之于肝腎虧虛、氣虛血瘀、慢性勞損。然而韋貴康先生認(rèn)為骨傷病應(yīng)重筋骨論治，根據(jù)中醫(yī)“不通則痛”的理論，從不正、不順、不松、不動(dòng)、不調(diào)、不榮等六方面論述了膝骨關(guān)節(jié)炎的病機(jī)。

2 六不通理論與膝骨關(guān)節(jié)炎[5]

2.1不正不通

骨節(jié)不正，筋脈不順，氣血運(yùn)行不暢，失卻榮養(yǎng)，氣血瘀滯，則導(dǎo)致骨節(jié)功能失常，引發(fā)疾病。如膝關(guān)節(jié)因各種原因?qū)е铝€不正，應(yīng)力集中側(cè)軟骨變性失活，逐漸變薄及剝脫。關(guān)節(jié)失穩(wěn)，機(jī)體代償性增生，骨膜下出血灶機(jī)化，骨贅形成。

2.2不順不通

骨節(jié)周?chē)钅伩s，經(jīng)絡(luò)組織氣血運(yùn)行不暢，氣血失和，經(jīng)脈不通，導(dǎo)致疾病。如膝關(guān)節(jié)退化、失穩(wěn)后，周?chē)∪鈪f(xié)同代償，肌肉呈緊張狀態(tài)，逐漸攣縮，導(dǎo)致肌腱的長(zhǎng)期牽拉，引起肌腱附著點(diǎn)的炎癥。

2.3不松不通

筋脈拘急攣縮，脈道氣血運(yùn)行不暢，導(dǎo)致氣滯血瘀，骨節(jié)失于濡養(yǎng)，功能失調(diào)導(dǎo)致疾病。如關(guān)節(jié)囊在炎癥刺激下纖維變性、關(guān)節(jié)周?chē)∪庖蛱弁串a(chǎn)生保護(hù)性痙攣、骨關(guān)節(jié)退化、肌腱粘連，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮及畸形。

2.4不動(dòng)不通

骨節(jié)累積性損傷，局部經(jīng)脈氣血瘀滯不通，氣血失和，經(jīng)脈不通，日久瘀痰等病理產(chǎn)物聚集于局部，也可引發(fā)疾病。如膝骨關(guān)節(jié)炎患者因恐懼疼痛而不敢活動(dòng)關(guān)節(jié)，炎癥等病理產(chǎn)物代謝不暢，血液循環(huán)受阻，局部缺血缺氧，產(chǎn)生惡性循環(huán)。

2.5不調(diào)不通

人體氣、血、津液和臟腑功能失調(diào)是本病發(fā)病的根本，彼此相互影響。氣血不調(diào)則臟腑活動(dòng)失常；臟腑不調(diào)，則氣、血、津液化生不足，髓失卻濡養(yǎng)，脈管空虛，氣血運(yùn)行無(wú)力，氣血阻滯不通；血脈雍滯不通，則肌肉、筋脈、骨節(jié)失卻營(yíng)養(yǎng)，引發(fā)疾病。如關(guān)節(jié)軟骨碎片誘發(fā)的自身免疫反應(yīng)、關(guān)節(jié)腔內(nèi)神經(jīng)肽、組胺、白介素等炎癥介質(zhì)的積聚產(chǎn)生無(wú)菌性炎癥，誘發(fā)關(guān)節(jié)滑膜炎。關(guān)節(jié)周?chē)浗M織的攣縮，血循環(huán)受阻，神經(jīng)感受器受激惹，出現(xiàn)疼痛、灼熱等感覺(jué)異常癥狀[6]。

2.6不榮不通

筋骨皮肉需要營(yíng)衛(wèi)氣血濡養(yǎng)方可抵御外邪，發(fā)揮生理功能。氣血不足，腠理空虛，皮膚不榮，則外邪侵襲引發(fā)疾病。如關(guān)節(jié)軟骨代謝失衡，變薄、粗糙及脫落，軟骨下骨質(zhì)裸露，骨硬化、囊性變，疾病后期關(guān)節(jié)周?chē)∪馕s。

韋貴康先生的“六不通”理論從中醫(yī)角度論述膝骨關(guān)節(jié)炎的病理變化，并指出治療時(shí)應(yīng)遵循“順生理反病理”的治療原則，辨證論治，達(dá)到正則通、松則通、順則通、動(dòng)則通、調(diào)則通、榮則通的效果[7]。

3 順生理反病理理論與“3+X”治療手法

“順生理反病理”理論是韋氏手法體系的重要治則。順生理是指治療時(shí)手法作用的位置、推按的走向應(yīng)順應(yīng)人體正常的解剖結(jié)構(gòu)，在安全的活動(dòng)范圍內(nèi)進(jìn)行相應(yīng)的手法操作。反病理是指治療的方式與疾病的病因病機(jī)相反，即手法作用的位置、推按的方向與其病理相反。膝骨關(guān)節(jié)炎以膝關(guān)節(jié)軟骨退變及骨質(zhì)增生為特征，但也可能出現(xiàn)肌肉緊張和萎縮無(wú)力、關(guān)節(jié)囊攣縮、肌腱及韌帶附著點(diǎn)炎癥等軟組織病變。根據(jù)“順生理反病理”的治則，韋貴康先生提出了膝骨關(guān)節(jié)炎的“3+X”治療手法，其中“3”為松解、理髕、擴(kuò)膝等基礎(chǔ)松解手法，“X”則為針對(duì)患者不同的病理變化的辨證手法。

3.1松解手法

3.2理髕手法

髕骨是膝關(guān)節(jié)的伸膝裝置，具有維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定，承接股四頭肌力量的作用，髕股關(guān)節(jié)退化會(huì)加重脛股關(guān)節(jié)炎[8]，故治療膝骨關(guān)節(jié)炎時(shí)理髕手法改善髕骨運(yùn)動(dòng)軌跡，松解髕股關(guān)節(jié)粘連，改善局部循環(huán)[9]。具體操作：1)游髕理筋：患者仰臥位，肌肉放松，膝關(guān)節(jié)伸直，操作者手掌微屈，覆于髕骨上，施力順、逆時(shí)針交替推動(dòng)髕骨。2)撥髕理筋：患者仰臥位，肌肉放松，膝關(guān)節(jié)伸直，操作者以拇指推移髕骨向各方向，并彈撥髕股面。

3.3擴(kuò)膝手法

由于膝關(guān)節(jié)力學(xué)性能改變，肌肉、關(guān)節(jié)囊、韌帶等軟組織攣縮，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮，活動(dòng)受限，故通過(guò)擴(kuò)膝手法牽拉攣縮的軟組織。具體操作：患者仰臥位，下肢自然伸直，操作者將一手前臂置于患側(cè)腘窩，另一手握同側(cè)踝關(guān)節(jié)，施力使膝關(guān)節(jié)過(guò)屈。

3.4X辨證手法

3.4.1推髕手法 高位髕骨提示股四頭肌緊張、髕韌帶松弛；低位髕骨提示股四頭肌松弛，髕韌帶緊張。髕骨位置異常使髕骨面無(wú)法與股骨髁充分接觸，關(guān)節(jié)面壓力增大，加劇軟骨面磨損，引起關(guān)節(jié)疼痛，故需通過(guò)推髕手法恢復(fù)髕骨位置。具體操作：患者坐位，患肢自然下垂，高位髕骨者，操作者雙手拇指置于髕骨上緣，向下推移髕骨；低位髕骨者操作相反。

3.4.2反麥?zhǔn)鲜址?膝骨關(guān)節(jié)炎常合并內(nèi)、外側(cè)半月板損傷、撕裂，引起膝關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限。通過(guò)反麥?zhǔn)鲜址ǎ梢宰柚雇庵苌窠?jīng)過(guò)敏化，有效鎮(zhèn)痛，刺激半月板血運(yùn)[10-11]。具體操作：內(nèi)側(cè)半月板損傷者，患膝屈曲外展外旋，操作者拇指點(diǎn)壓彈撥內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙，外側(cè)半月板損傷者，操作相反。

3.4.3消腫手法 膝骨關(guān)節(jié)炎常引起膝周?chē)p傷、炎性滲出，引起膝關(guān)節(jié)腫脹，髕上滑囊炎多見(jiàn)。髕上滑囊囊口向下，治療時(shí)擠壓滑囊，使滑液流入關(guān)節(jié)腔，通過(guò)正?；ぜ瓣P(guān)節(jié)軟骨吸收。操作方法：患膝自然伸直，操作者雙手拇指置于髕骨上2～3 cm，向下多次推按后，屈伸膝關(guān)節(jié)，使滑液彌散。

3.4.4力線糾正手法 膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外側(cè)間室退變，關(guān)節(jié)囊攣縮等原因?qū)е孪リP(guān)節(jié)內(nèi)、外翻畸形，下肢力線改變，通過(guò)糾正力線，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)力學(xué)平衡。操作方法：膝內(nèi)翻者，一手置于關(guān)節(jié)外側(cè)作為支點(diǎn)，另一手置于小腿外展膝關(guān)節(jié)。膝外翻者則手法相反。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)定義膝骨關(guān)節(jié)炎為以膝關(guān)節(jié)軟骨退化及骨質(zhì)增生為基本特征的疾病，然而忽略了軟組織的病理改變。“筋骨并重”是中醫(yī)骨傷科的重要原則，然而當(dāng)前膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床診治重影像而輕體查，強(qiáng)調(diào)骨性改變而忽略軟組織病變，反映出部分臨床醫(yī)師治療思路狹隘，沒(méi)有正確認(rèn)識(shí)疾病。近年來(lái)更有研究者提出“筋主骨從”，強(qiáng)調(diào)了軟組織病變?cè)诠莻膊“l(fā)病中的地位[12]。《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》提出“蓋一身之骨體，既非一致，而十二經(jīng)筋之羅列序?qū)?，又各不同，故必素知其體相，識(shí)其部位，一旦臨癥，機(jī)觸于外，巧生于內(nèi)，手隨心轉(zhuǎn)，法從手出”，人之骨節(jié)與筋各有不同，筋骨不正、不順、不松、不動(dòng)、不調(diào)、不榮者出現(xiàn)的癥狀也各不相同。根據(jù)病人不同的病理變化，結(jié)合西醫(yī)解剖及生理病理知識(shí)，做到精細(xì)診斷、精準(zhǔn)治療，遵循“順生理反病理”理念，是中醫(yī)骨傷“辨證論治”的具體體現(xiàn)。

此外韋貴康先生還強(qiáng)調(diào)醫(yī)患合作，在治療過(guò)程中需做好健康宣教。急性期，醫(yī)方通過(guò)醫(yī)療手段緩解癥狀；緩解期，患方通過(guò)日常鍛煉、控制體質(zhì)量、避免不良習(xí)慣及姿勢(shì)等鞏固療效。

名老中醫(yī)簡(jiǎn)介：韋貴康教授2017年獲第三屆國(guó)醫(yī)大師榮譽(yù)稱號(hào)，廣西中醫(yī)藥大學(xué)終身教授、博士研究生導(dǎo)師，同時(shí)任國(guó)家自然科學(xué)基金委評(píng)審專家、全國(guó)名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師等重要職務(wù)。從事中醫(yī)骨傷科醫(yī)教研工作50余年，擅長(zhǎng)手法治療脊柱相關(guān)疾病。