鄭益釩，汪國棟，劉曦明*

（1.中國人民解放軍中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院骨科，湖北武漢430070；2.南方醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州510515）

單純后壁骨折在髖臼骨折中最為常見［1］，多由于高能量暴力傷所致。雖然后壁骨折是一種簡單的骨折類型，但它的損傷在不同程度上破壞了髖臼關(guān)節(jié)面，而且所處解剖位置深，合并傷多，勢必會給治療帶來很大的挑戰(zhàn)。自上世紀60年代Judet等［2］提出髖臼骨折的分型及手術(shù)方法以來，髖臼骨折的治療方式經(jīng)過了飛速的發(fā)展，診斷和治療水平得到了巨大的提升。然而大部分臨床研究報道的治療效果優(yōu)良率都在70%～80%［3］，難以在療效滿意度上實現(xiàn)進一步突破。許多不利因素影響著后壁骨折的治療效果，且術(shù)后潛在的關(guān)節(jié)退行性變嚴重降低了患者的生活質(zhì)量。對后壁骨折治療難題的研究催發(fā)出許多新的內(nèi)固定方式。本文將對髖臼后壁骨折的治療及其進展作一綜述。

1 后壁骨折分型

Letournel分型系統(tǒng)在臨床上的應(yīng)用最為廣泛，分為簡單骨折和復(fù)雜骨折兩大類。后壁骨折屬于簡單骨折，根據(jù)損傷部位的不同又分為：典型的后壁骨折、累及臼頂?shù)暮笊媳诠钦酆屠奂绑y臼下角、坐骨結(jié)節(jié)以及坐骨棘的后下壁骨折［4］。OTA/AO分類系統(tǒng)結(jié)合了Letournel分型系統(tǒng)的理念，將臼緣壓縮作為分型的附加因素，分型如下：A1.1：后壁簡單骨折，A1.1a：后壁簡單骨折伴邊緣壓縮；A1.2：后壁多塊骨折，A1.2a：后壁多塊骨折伴邊緣壓縮［5］。正確診斷臼緣壓縮非常重要，否則將影響復(fù)位質(zhì)量。國內(nèi)侯志勇教授［6］團隊提出了髖臼骨折“三柱”分型理論，該分型系統(tǒng)強調(diào)了臼頂?shù)闹匾裕⑵渑c后壁、前壁區(qū)分開來，歸類為頂柱單獨進行研究，因此后壁骨折與頂壁骨折有了明確的界限而不同于Le?tournel分型系統(tǒng)。

2 后壁骨折穩(wěn)定性評估

后壁骨折后髖關(guān)節(jié)是否穩(wěn)定關(guān)乎著治療策略的選擇。以往的研究通過CT測量的骨折塊大小來預(yù)測髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性［7，8］，由此產(chǎn)生了3種結(jié)果：（1）穩(wěn)定的髖關(guān)節(jié)（累及后壁少于20%）；（2）不穩(wěn)定的髖關(guān)節(jié)（累及后壁在40%～50%以上）；（3）髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性不明確（累及后壁的范圍在20%～50%）。然而對于許多處于第三種情況的骨折，因無法對其穩(wěn)定性進行明確的判斷，是否行手術(shù)治療依賴于骨科醫(yī)生的臨床經(jīng)驗，這將導(dǎo)致某些穩(wěn)定的骨折接受了不必要的手術(shù)治療，而一些不穩(wěn)定的骨折因采取保守治療而帶來了患髖功能的下降。為解決這個棘手的問題，Moed等［8］描述了麻醉下動態(tài)應(yīng)力檢查（EUA）作為判斷髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性方法的可行性。目前認為累及后壁≤50%的骨折都有可能是不穩(wěn)定的，需要行EUA來指導(dǎo)治療［9］，EUA已成為評估髖臼后壁骨折髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的金標準。

3 后壁骨折的治療

3.1 保守治療

對于髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定且無手術(shù)指征的患者，應(yīng)結(jié)合患者的自身情況（年齡、活動水平、期望值）考慮后，再做保守治療決定。患者早期需要臥床休息，直到急性期疼痛消失，由于髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定，骨牽引不是必要的治療措施。康復(fù)訓(xùn)練時要注意限制患髖的活動范圍，避免髖關(guān)節(jié)過度內(nèi)收、內(nèi)旋和屈曲。傷后6周內(nèi)可在拄拐下進行部分負重訓(xùn)練，6周后開始逐漸練習(xí)完全負重訓(xùn)練，患髖可以進行正常范圍的活動［10］。保守治療過程中要定期復(fù)查X線片，密切關(guān)注骨折的愈合情況，注意關(guān)節(jié)有無發(fā)生早期病變。

3.2 手術(shù)治療

后壁骨折的手術(shù)治療目標是關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位，恢復(fù)頭臼匹配性、髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及最大限度的恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能和減少術(shù)后關(guān)節(jié)病的發(fā)生率。手術(shù)適應(yīng)證包括髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定［11-13］、關(guān)節(jié)內(nèi)骨碎片［12-14］、關(guān)節(jié)面壓縮［12，14］、關(guān)節(jié)內(nèi)骨折移位＞2 mm［14］、復(fù)位后頭臼不匹配［12，13］。有學(xué)者建議對于年齡＞50歲合并有邊緣壓縮的、粉碎性的后壁骨折患者需要考慮行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)［15］，這些患者往往在術(shù)后早期并發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。

手術(shù)入路：Kocher-Langenbeck（K-L）入路是后壁骨折的標準手術(shù)路徑。該入路直接到達后壁和后柱區(qū)域，需要劈開臀大肌并松解其在股骨處的肌腱附著點，同時也要松解梨狀肌和短外旋肌在股骨梨狀窩處的肌腱附著點。手術(shù)可在側(cè)臥位或仰臥位下進行，俯臥位狀態(tài)下有利于患肢的牽引，更好地維持股骨頭的復(fù)位以及此體位下的伸髖屈膝狀態(tài)還可以減小坐骨神經(jīng)的張力，降低其損傷的風(fēng)險。當(dāng)需要行大轉(zhuǎn)子翻轉(zhuǎn)截骨術(shù)以暴露后上壁時，應(yīng)置患者于側(cè)臥位［16］。改良K-L入路通過在臀中肌與梨狀肌之間和短外旋肌與坐骨結(jié)節(jié)之間建立兩個手術(shù)窗口，避免了髖部外旋肌和外展肌的分離，該入路的優(yōu)勢在于減少了軟組織的剝離，降低了異位骨化的風(fēng)險，同時也能更好的保護股骨頭的血供［17］。但改良K-L入路不適用于粉碎性的、邊緣壓縮的以及傷后超過10 d的骨折的治療［17］。Huang 等［18］提出的直接后入路（DPA）同樣具有微創(chuàng)和起到血管神經(jīng)保護的優(yōu)點，該入路只需取一長約8～11 cm的切口就可以直接顯露整個后壁、部分髖關(guān)節(jié)囊以及臀中肌和梨狀肌之間的后柱，其與傳統(tǒng)K-L入路相比，在縮短手術(shù)時間和減少術(shù)中出血量方面有顯著優(yōu)勢。改良Gibson入路能夠更好地顯露臼頂，減少了大轉(zhuǎn)子截骨術(shù)的需要，還能降低臀大肌血管神經(jīng)損傷的風(fēng)險［19］，由于切口位于髖部和大腿外側(cè)面，當(dāng)臀部后方皮膚和軟組織損傷嚴重時，改良Gibson入路是個良好的選擇。

手術(shù)通常在傷后3～5 d進行。后壁骨折的形式不同導(dǎo)致內(nèi)固定方式多樣化，現(xiàn)將后壁骨折的主要內(nèi)固定方式介紹如下：

3.2.1 單純螺釘固定

單純螺釘固定方便，周圍組織剝離少，主要適用于單個或2個骨折塊骨折的固定，對于更為細小的、粉碎的及位于臼緣的骨折塊則固定困難。Im等［20］報道了單純使用4 mm空心螺釘固定15例后壁骨折患者的回顧性研究，其中5例為簡單骨折，10例為中度粉碎性骨折，術(shù)中對于單個大骨折塊采用2～3枚螺釘，而對于粉碎的骨折采用3～6枚螺釘，最后有14例患者取得了優(yōu)良的手術(shù)效果。有文獻報道了在關(guān)節(jié)鏡下使用空心螺釘固定后壁骨折，在某些骨折無明顯移位的患者中，此技術(shù)有助于早期的功能鍛煉和恢復(fù)，關(guān)節(jié)鏡下操作還能夠同時治療臼唇和清除關(guān)節(jié)內(nèi)游離體［21］。

3.2.2 鋼板固定

重建鋼板因其具有非常強的可塑性，是治療髖臼骨折最常用的內(nèi)固定材料，單獨應(yīng)用時通常用于固定較大的骨折塊。對于較為粉碎性的，尤其是涉及距離髖臼邊緣1～2 cm以內(nèi)的骨折時，不能起到很好的固定作用［22］。為此，組合式鋼板技術(shù)成為了一種必然選擇。彈簧鋼板聯(lián)合支撐鋼板技術(shù)在臨床上已經(jīng)取得了成熟的發(fā)展，彈簧鋼板的選擇多樣，常見的有三分之一管狀鋼板。也有學(xué)者使用四分之一管狀鋼板，在其上面加用重建板時操作相對簡單，是一種實用的固定方法［23］。潘昌武等［24］報道的AO微型接骨板技術(shù)運用靈活，可按需調(diào)整長度，能對小骨折塊及臼緣骨折進行良好固定，聯(lián)合重建板固定可對后壁粉碎性骨折提供足夠的生物力學(xué)穩(wěn)定性。Kilinc等［25］報道了使用“新月形”技術(shù)的雙C形重建板固定后壁骨折，在后壁放置的內(nèi)側(cè)鋼板可與外側(cè)鋼板在遠端和近端重疊，從而增加了外側(cè)鋼板的支撐效應(yīng)，達到了更好的整體固定強度，這與通過增加外側(cè)鋼板的螺釘來提升固定強度有所不同，新月形技術(shù)可以降低螺釘穿透關(guān)節(jié)的風(fēng)險。Li等［26］使用兩塊平行重建板固定后壁骨折，在堅強固定的同時避免了骨折碎片的破壞，保護了血供從而促進骨折愈合。Cho等［27］提出用多塊2.7 mm可變角度鎖定加壓鋼板固定粉碎性后壁骨折中取得了非常好的功能結(jié)果，是一種替代彈簧鋼板技術(shù)的較好方法，雖然每個骨折塊都能得到鎖定釘?shù)慕嵌确€(wěn)定固定，然而需要注意螺釘穿透關(guān)節(jié)的風(fēng)險。對于累及臼頂?shù)暮笊媳诠钦?，除了使用標準的后壁鋼板固定外，Askam等［28］在骨折塊的頂端補充了一塊1/3管狀支撐鋼板，不僅能更好地完成復(fù)位，還能為后上壁骨折塊提供更大的抗剪切力作用，這解決了傳統(tǒng)鋼板不能很好的固定臼頂骨碎片和提供理想的生物力學(xué)穩(wěn)定性問題。

3.2.3 其他內(nèi)固定方式

組合式鋼板內(nèi)固定方式被廣泛應(yīng)用于后壁粉碎性骨折的固定。髖臼三維記憶固定系統(tǒng)（aretabular tri?dimencional memory fixation system,ATMFS）是另一種實用的內(nèi)固定材料，Zhang等［29］使用ATMFS固定后壁粉碎性骨折的療效與常規(guī)鋼板螺釘組相當(dāng)，術(shù)中出血量更少，在固定邊緣壓縮骨折時有優(yōu)勢，但不適用于固定臼頂骨折的患者。有學(xué)者使用鈦網(wǎng)治療粉碎性后壁骨折，將鈦網(wǎng)根據(jù)不同骨碎片的大小進行分割，以覆蓋每一個骨折塊并用螺釘固定，最后用塑形的重建板壓住鈦網(wǎng)。鈦網(wǎng)可以固定每個骨折塊，避免小碎片的移位，具有可靠的固定強度［30］。對于嚴重粉碎的、邊緣壓縮的以及后壁缺損的陳舊性骨折，需要使用骨移植術(shù)，移植骨的來源主要為自體髂骨、大轉(zhuǎn)子骨和同種異體骨。隨著計算機輔助技術(shù)在骨科領(lǐng)域的進一步發(fā)展，3D打印假體用于骨缺損的治療成為可能。張彥超等［31］報道了3D打印的多孔鈦鋼板假體用于髖臼后壁嚴重骨缺損的初步治療成果，所設(shè)計的假體具備誘導(dǎo)骨組織長入和生物力學(xué)性能良好的優(yōu)點，能夠精準的匹配骨缺損區(qū)域，假體表面的氮化鈦涂層能夠有效修復(fù)關(guān)節(jié)面，在臨床上具有一定的應(yīng)用價值。

4 影響后壁骨折治療效果的因素

后壁骨折雖為簡單骨折，但治療難度較大，研究發(fā)現(xiàn)單純后壁骨折和累及后壁的骨折治療效果較差［32］。這可能與后壁作為組成髖關(guān)節(jié)的承重部位有關(guān)，后壁的破壞顯著改變了髖關(guān)節(jié)的載荷傳導(dǎo)機制，長期影響下逐漸引起髖關(guān)節(jié)病變。一些學(xué)者對影響后壁骨折治療效果的因素進行了研究，其中骨折的復(fù)位質(zhì)量對取得滿意的療效最為重要［13，33，34］。Firoozabadi等［35］的研究表明，術(shù)后CT顯示的骨折間隙和臺階均在1 mm以內(nèi)的病例，可以最大程度的降低發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的風(fēng)險，在長達9年的隨訪中未出現(xiàn)需要接受髖關(guān)節(jié)置換的患者，而如果骨折間隙或臺階在1～4 mm或≥4 mm，這類患者分別有10%和54%的概率要面臨髖關(guān)節(jié)置換的風(fēng)險。其他不利因素還包括髖關(guān)節(jié)脫位的復(fù)位延遲［11，34］、術(shù)前神經(jīng)損傷［14］、關(guān)節(jié)面壓縮骨折［36］、關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎性骨折［11，34］、殘余骨折間隙 ＞1 cm［34］、骨折累及臼頂［34］、年齡＞55歲［11，34］、體重指數(shù)＞25［33］和全身其他部位合并傷［14，33］。不同文獻所報道影響因素有所不同［26］。此外，術(shù)后并發(fā)癥如異位骨化和股骨頭壞死也降低了髖臼骨折的預(yù)后［26］，選擇改良的手術(shù)入路和術(shù)中規(guī)范操作都有助于降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

總之，髖臼后壁骨折雖為簡單的骨折類型，但治療頗具有難度，尤其是當(dāng)骨折為粉碎性、合并邊緣壓縮或累及臼頂時，通常伴隨著不良的功能結(jié)果。目前已經(jīng)出現(xiàn)多種不同的組合式鋼板內(nèi)固定方法，而靈活運用及選擇正確的內(nèi)固定方式才能夠維持好骨折的復(fù)位。隨著新的內(nèi)固定材料的研發(fā)以及更多的臨床和基礎(chǔ)研究，后壁骨折的治療將有望得到完好的解決。