查瑞瑤，喻斌

1 湖南中醫(yī)藥大學(xué) 湖南長沙 410007

2 湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 湖南長沙 410021

功能性消化不良（Functional Dyspepsia，F(xiàn)D）是指具有餐后飽脹不適、早飽感、上腹痛、上腹部灼熱感中的一項或多項癥狀，而不能用器質(zhì)性、系統(tǒng)性或代謝性疾病來解釋產(chǎn)生癥狀原因的疾病[1]。羅馬Ⅳ將功能性消化不良分為上腹痛綜合征（EPS）及餐后不適綜合征（PDS）[2]。FD是臨床上常見病和多發(fā)病，在一般人群中患病率為 11.5%～4.7%[3]，亞洲國家患病率 8%～23%[4]。國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)，在FD中以餐后飽脹和上腹脹為主要表現(xiàn)者占89%[5]?？梢奝DS是FD的主要臨床類型，近年來發(fā)病率有增高的趨勢[6]。對于本病的治療，西醫(yī)缺乏特異治療，多從改善胃動力、抑制胃酸分泌、保護(hù)胃黏膜，抗幽門螺桿菌、抗焦慮等入手，臨床療效不盡如人意。由于本病反復(fù)發(fā)作，影響患者的生活質(zhì)量，頻繁就醫(yī)也帶來較重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。中醫(yī)雖無FD病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可歸屬于“痞滿”“胃痞”等范疇。對于本病的治療，中醫(yī)以整體觀念和辨證論治為指導(dǎo)，臨床療效滿意，優(yōu)勢日漸彰顯。

喻斌教授是湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，脾胃病科主任，從事中醫(yī)臨床教學(xué)科研30余載，學(xué)驗俱豐，在功能性胃腸病論治方面有其獨到經(jīng)驗和見解，筆者有幸隨師學(xué)習(xí)，獲益良多，現(xiàn)將喻師治療PDS經(jīng)驗介紹如下。

肝郁脾虛是發(fā)病的中心環(huán)節(jié)

痞滿病名首見于《傷寒論》：“滿而不痛者，此為痞?！标P(guān)于其病因，中醫(yī)文獻(xiàn)早有記載，《素問·太陰陽明論》曰：“飲食不節(jié)，起居不時者，陰受之則入五臟，入五臟則瞋滿閉塞。”《素問·異法方宣論》曰：“臟寒生滿病。”可以看出，痞滿的發(fā)生與長期飲食失節(jié)，臟腑氣機(jī)不利有關(guān)。葉天士在《脾胃論》中指出：“濁氣在陽，亂于胸中，則生滿閉塞。”沈金鰲《雜病源流犀濁》云：“痞滿，脾病也，本病由脾氣虛，及氣郁運(yùn)化，心下痞塞滿?！边@闡明了痞滿的發(fā)病環(huán)節(jié)在于脾虛氣滯。蓋脾主運(yùn)化，胃主受納，共司飲食水谷的消化、吸收及輸布。脾主升清，胃主降濁，升降協(xié)調(diào)，方可氣機(jī)調(diào)暢。若因外邪入里，或因飲食失節(jié)，以致脾胃運(yùn)化失司，清濁不分，水谷停滯，中焦氣機(jī)阻滯而為痞滿。

脾胃為后天之本，為人體升降運(yùn)動之樞。清代周學(xué)海在《讀書隨筆》中曰：“肝者，貫陰陽，充血氣，提升降之樞也?！边@說明脾胃升降功能有賴于肝氣的疏泄來維持。肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，助脾胃升降，促進(jìn)膽汁的分泌與排泄，促進(jìn)脾胃對飲食物的消化和吸收。若因情志不遂，抑郁惱怒，致肝失疏泄，橫逆犯脾克胃；或因思慮傷脾，以致土虛木乘，均可導(dǎo)致脾胃升降失司，胃腑失和，氣機(jī)郁滯而致痞滿。

據(jù)此，喻師指出本病病位在胃，與肝脾密切有關(guān)，肝郁脾虛是本病的中心病理環(huán)節(jié)，調(diào)肝理脾是治療的關(guān)鍵?，F(xiàn)代一些醫(yī)家也非常重視從肝郁脾虛入手來治療功能性消化不良。任順平[7]認(rèn)為，肝主一身氣機(jī)的疏泄，調(diào)節(jié)中焦氣機(jī)之升降。若肝失疏泄，可致脾胃運(yùn)化失司，胃氣受損，通降異常而成痞。餐后不適綜合征病位雖在脾胃，但病根在肝，脾虛肝郁，胃失和降是其主要病機(jī)，治療上當(dāng)疏肝健脾。張照蘭[8]認(rèn)為，脾胃虛弱是餐后不適綜合征發(fā)病根本，肝氣郁滯是其致病誘因，血瘀、濕熱、痰飲為肝脾功能失調(diào)的產(chǎn)物，治療上應(yīng)以益氣健脾，疏肝解郁為根本治法。王垂杰[9]認(rèn)為，功能性消化不良的病位在胃，與肝脾密切相關(guān)，各種致病因素均可導(dǎo)致脾胃受損，土虛木乘，中焦氣機(jī)不利而諸癥由生，肝脾失調(diào)貫穿整個病程中，肝郁氣滯、肝胃失和為核心病機(jī)，治療尤當(dāng)重視調(diào)和肝脾。熊文生[10]認(rèn)為，情志不舒可引起肝氣犯胃，肝脾不和，影響脾胃功能，脾胃虛弱，健運(yùn)失職，氣機(jī)不暢，而出現(xiàn)功能性消化不良，故治療上應(yīng)通過疏肝來恢復(fù)脾胃的運(yùn)化功能。單兆偉[11]指出，功能消化不良的主要病因為七情及飲食所傷，脾胃虛弱為發(fā)病基礎(chǔ)，氣機(jī)郁滯為發(fā)病關(guān)鍵。由此可見，從肝郁脾虛論治功能性消化不良十分重要。

臨證特色與用藥

1 疏肝健脾 恢復(fù)脾胃升降之職

餐后不適綜合征，以餐后飽脹和早飽為主要表現(xiàn)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為其發(fā)病與胃腸動力改變、內(nèi)臟高敏感、腦-腸軸調(diào)節(jié)障礙以及心理、社會等因素有關(guān)[12]。中醫(yī)認(rèn)為，本病與飲食失節(jié)、情志失調(diào)、起居不慎及外邪入侵等有關(guān)。肝郁脾虛是發(fā)病的重要環(huán)節(jié)，有研究指出，肝郁脾虛是臨床上多見證型[13]。《血證論·臟腑病機(jī)論》云：“木之性，主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化。”情志抑郁，導(dǎo)致木不疏土，氣機(jī)郁滯，引發(fā)脘痞脹滿。飲食失節(jié)，損傷脾胃，運(yùn)化不利，氣機(jī)失調(diào)，日久脾虛，以致土虛木乘，亦致脘痞。喻師指出，隨著現(xiàn)代人生活節(jié)奏加快，工作壓力增大，臨床氣郁證較為多見，強(qiáng)調(diào)治療應(yīng)遵守“見病先治肝，疏和為之先”的原則，以氣郁為主者，臨床常見胃脘脹滿，餐后明顯，走竄不定，噯氣則舒，苔薄白，脈弦，治療常以柴胡疏肝散加減。兼有口苦心煩，吞酸嘈雜，大便干結(jié)，舌紅苔黃之肝胃郁熱之象，合用左金丸，或用經(jīng)驗方肝胃百合湯治療，以清肝泄熱和胃。臨證時見有以上腹部脹滿，食后加重，或進(jìn)食量少，大便溏薄，苔薄白，邊有齒印，脈細(xì)弱等脾虛為主要表現(xiàn)者，常用健脾益氣為主，佐以疏肝，方用柴芍六君子湯加減，方中柴胡、白芍疏肝柔肝，陳皮、法半夏理氣和胃，太子參易人參益氣健脾養(yǎng)胃，補(bǔ)而不膩，茯苓、白術(shù)、甘草健脾助運(yùn)，諸藥合用，共奏疏肝健脾，和胃運(yùn)中之功。

2 因地制宜 擅用化濕運(yùn)中

脾為濕土，喜燥而惡濕，濕邪外侵，常先困脾，若遇脾虛之體，同氣相求，脾胃運(yùn)化失司，清陽不升，濁陰不降，中焦氣機(jī)不暢而見脘痞脹滿。喻師指出，湖南氣候潮濕，高溫多雨，易致濕困脾胃，運(yùn)化失司而為痞滿。若遇嗜食辛辣之人，濕邪多從陽化熱，濕熱蘊(yùn)結(jié)中焦而成脾胃濕熱證。喻師指出，濕邪粘滯，致病纏綿難愈。濕熱為病，如油裹面，難解難分，臨床用藥常選用芳香味薄之品，達(dá)到化濕而不助熱，祛邪而不傷正之目的。吳瑭曰：“太陰之氣不運(yùn)，以致膀胱氣化不利，故小便不利，通利三焦而行太陽之陽氣。”三焦為水液輸布代謝之樞紐，若三焦氣化正常，則清氣得升，濁陰自降，脾胃功能方可正常。喻師臨證時注重給濕邪以出路，見到脾胃濕熱明顯者，常用藥有藿香、川厚樸、法半夏、茯苓、杏仁、薏苡仁、白蔻仁、豬苓、澤瀉、黃芩、梔子、麥芽、烏藥、陳皮、檳榔等。本方由藿樸夏苓湯化裁而來，方中黃芩、炒山梔清熱燥濕；烏藥、陳皮、檳榔、麥芽行氣消痞；豬苓、澤瀉、薏苡仁、白蔻仁淡滲利濕，川厚樸、法半夏燥濕和中；藿香香化濕；杏仁開宣肺氣，通調(diào)水道，全方集芳香化濕，苦溫燥濕，淡滲利濕于一體，使?jié)駸嶂皬纳稀⒅?、下三焦分消而去，諸藥合用，達(dá)到邪去正安，氣機(jī)調(diào)暢，脘痞消失之功。

3 衷中參西，理氣消導(dǎo)并舉

早飽、餐后飽脹是功能性消化不良餐后不適綜合征的兩大主要表現(xiàn)，分析癥狀產(chǎn)生的機(jī)理，發(fā)現(xiàn)早飽與近端胃的容納性舒張功能障礙有關(guān)，餐后飽脹與遠(yuǎn)端胃的擴(kuò)張而致胃排空障礙有關(guān)[14]。中醫(yī)認(rèn)為，脾主運(yùn)化，胃主受納，脾宜升則健，胃宜降為和，胃腑以通為用，這闡述了胃腑的正常生理機(jī)能。若飲食不節(jié)、情志內(nèi)傷，致脾胃運(yùn)化失司，氣機(jī)升降失調(diào)，水谷停滯而發(fā)生脘痞脹滿。喻師指出，本病現(xiàn)代醫(yī)學(xué)胃動力障礙的機(jī)制與中醫(yī)脾虛食滯病機(jī)相一致，這為治療時中西醫(yī)匯通提供了參考依據(jù)。許衛(wèi)華等[15]研究也證實這一點，功能性消化不良胃排空延遲患者，中醫(yī)以脾虛氣滯型居多。據(jù)此，喻師強(qiáng)調(diào)，對于本病的治療，應(yīng)在中醫(yī)辨證治療基礎(chǔ)上，可以加用一些有調(diào)節(jié)胃腸動力的中藥，以提高臨床療效。臨床常用健脾理氣，消導(dǎo)和中之法，在健脾基礎(chǔ)上，常加用枳實、檳榔、九香蟲等促進(jìn)胃腸蠕動；對于餐后餐后飽脹明顯者，加用炒雞內(nèi)金、焦三仙以消導(dǎo)和中。對于早飽癥狀較為突出，食量較少者，常以四磨湯口服液治療，即可促進(jìn)胃蠕動，又不加重胃腸負(fù)擔(dān)，可謂靈活施治，匠心獨運(yùn)。

《內(nèi)經(jīng)·異法方宣論》云：“臟寒生滿病。” 現(xiàn)代研究[16]發(fā)現(xiàn)，餐后不適綜合征患者胃對冷刺激較為敏感，這為中醫(yī)理論提供了客觀依據(jù)。寒為陰邪，易傷陽氣，過食生冷，損傷脾陽，或脾虛之體，陽氣不足無力腐熟水谷，均可致痞滿?！秲?nèi)經(jīng)》云：“太陰濕土，得陽始運(yùn)?！庇鲙熡需b于此，對于餐后飽脹，喜溫喜按，大便溏薄，苔薄白等脾胃虛寒者，常用理中湯加減治療，常用藥有黨參、炒白術(shù)、干姜、炙甘草、蘇葉、川厚樸、炒神曲、麥芽、枳殼、香附等。

本病常因反復(fù)發(fā)作而致患者焦慮伴有失眠，飲食稍有變化即發(fā)，喻師在治療上常加用合歡皮、柴胡、百合、郁金等解郁安神之品。

4 注意調(diào)攝，防止復(fù)發(fā)

功能性消化不良的復(fù)發(fā)在臨床上十分常見，影響患者的生活質(zhì)量。究其復(fù)發(fā)的誘因，不外乎情緒、飲食與環(huán)境變化等方面?！端貑枴け哉摗吩疲骸帮嬍匙员?，腸胃乃傷”，說明飲食不節(jié)是FD發(fā)病的病因，也是其復(fù)發(fā)的誘因。喻師常謂：“胃病要三分治，七分養(yǎng)?！?飲食調(diào)攝是本病治療中不可忽視的一環(huán)。對于此類患者喻師常給于健康飲食指導(dǎo)，要求做到飲食規(guī)律，饑飽有度，寒溫適宜，忌食過量生冷、腌制、辛辣之品?！额愖C治裁·痞滿》云：“暴怒傷肝，氣逆而痞?！庇纱丝芍?，情緒變化是FD復(fù)發(fā)的另一誘因。研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)D患者存在明顯的抑郁焦慮癥狀，消化不良癥狀與焦慮程度呈正相關(guān)[17]。可見，心理疏導(dǎo)對FD的治療也十分重要。這在中醫(yī)古典文獻(xiàn)中不缺乏依據(jù)，《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“恬淡虛無，真氣從之，精神內(nèi)守，病安從來?！庇鲙熍R證治療時，傾聽患者主訴，耐心疏導(dǎo)，讓患者放松心情，從而減輕對疾病的擔(dān)憂，防止復(fù)發(fā)。在當(dāng)今的心理-社會醫(yī)學(xué)模式下，對于功能性胃腸病治療，“常常去幫助，總是去安慰”顯得尤為重要。

病案舉例

患者劉某，女，39歲。2018年7月26日初診。反復(fù)上腹脹兩年余，再發(fā)半月。2018年5月20日在某三級醫(yī)院查胃鏡示：慢性非萎縮性胃炎。肝膽胰脾彩超：未見異常。曾在某醫(yī)院予莫沙比利、雷貝拉唑等治療，癥狀未見滿意緩解，目前餐后上腹脹、噯氣頻作，平素工作壓力大，易心煩失眠，時有口苦，咽部有異物感，大便溏而不暢，乏力倦怠，舌淡紅，苔薄白，邊有齒印，脈弦。西醫(yī)診斷為功能性消化不良（餐后不適綜合征），中醫(yī)診斷：痞滿（肝郁脾虛證），治宜疏肝健脾，和胃運(yùn)中。方用柴芍六君子湯加減。處方：柴胡10g，白芍15g，黨參10g，白術(shù)10g，茯苓10g，陳皮10g，法半夏10g，九香蟲10g，百合15g，合歡皮10g，甘草5g，炒谷芽15g，制香附10g，水煎服，每日一劑，早晚分服，7劑。2018年8月4日二診，上腹脹、噯氣好轉(zhuǎn)，納食稍增，大便溏，舌苔薄白膩，脾虛之象較為明顯，上方加薏仁米20g，炮姜5g，7劑，水煎服，服法同前。2018年8月12日三診，餐后上腹脹基本消失，偶有便溏，心煩失眠好轉(zhuǎn)。惟擔(dān)心停藥后病情復(fù)發(fā)，予以心理疏導(dǎo)，飲食指導(dǎo)，上方繼服10劑鞏固。2個月后隨訪，未見復(fù)發(fā)。

按語：患者女性，因情緒抑郁導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，橫逆犯脾，脾失健運(yùn)，水谷不能正常運(yùn)化而至脘痞、便溏；氣機(jī)升降失常導(dǎo)致咽部不適，噯氣頻作；脾虛化源不足致神疲乏力；肝氣疏泄不及，魄門開放不利，導(dǎo)致排便不暢；肝郁有化熱之勢，故見心煩、失眠、口苦。四診合參，辨為肝郁脾虛，予以疏肝健脾，和胃運(yùn)中之法。方中黨參、白術(shù)、茯苓、甘草益氣健脾助運(yùn)，柴胡、白芍疏肝柔肝，陳皮、法半夏燥濕和中以助脾運(yùn)，制香附、九香蟲理氣調(diào)中，合歡皮、百合解郁安神。諸藥為伍，共奏疏肝健脾，理氣和中之功。方證相應(yīng)，故療效滿意。