宗營，許慧卓，馮明燕，程曉昱，王柯娜，鄧微宏

1 安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生院 安徽合肥 230038

2 安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 安徽合肥 230031

隨著我國經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展、人口老齡化和人們生活方式的多樣變化，冠心病的發(fā)病率及死亡率逐年遞增，而且越來越年輕化，對(duì)人們的身體健康有著嚴(yán)重的危害[1]。近年來我國心血管疾病報(bào)告顯示，我國心血管病患病率仍處于持續(xù)上升階段，現(xiàn)患病人數(shù)有2.9億，其中冠心病1100萬，其危害程度不容小覷，防治心血管疾病刻不容緩[2]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為胸痹是指胸部滿悶或憋悶不適、胸前區(qū)及肩背刺痛、兩臂內(nèi)側(cè)連及小指疼痛、短氣等為臨床特征的病證。其主要因?yàn)樾闹袣庋铚煌?，?dǎo)致氣血缺乏，加之陰寒、痰濁、瘀血等邪氣的侵襲，瘀阻心脈而致胸部憋悶疼痛；嚴(yán)重者可致心痛徹背，背痛徹心，四肢厥冷，顏面蒼白無色，冷汗如豆，脈微欲絕，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死[3]。不同的情志變化太過，不僅會(huì)損影響心主神明，而且對(duì)人體的氣機(jī)運(yùn)行也可產(chǎn)生不利影響。在人體臟腑中，肝主疏泄，能夠條暢氣機(jī)，通過疏肝理氣達(dá)到肝心同治的目的。

程曉昱教授為安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院老年心血管科主任醫(yī)師、安徽省名中醫(yī)、國家中醫(yī)藥管理局第2批優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才、全國首屆杰出女中醫(yī)、安徽省中醫(yī)藥領(lǐng)軍人才培養(yǎng)對(duì)象、新安醫(yī)學(xué)程氏內(nèi)科第九代傳人，從事中醫(yī)藥臨床工作30余年，積累豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，擅長治療心血管疾病，尤其是治療胸痹時(shí)在辨證論治的基礎(chǔ)之上，結(jié)合患者具體情況，配伍疏肝理氣之法，療效甚好，現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)淺析如下。

胸痹的病因病機(jī)

胸痹病機(jī)為心脈痹阻，病位在心以及心之脈絡(luò)，與肝、脾、腎相關(guān)，尤其與肝關(guān)系密切。程曉昱教授通過多年的臨床經(jīng)驗(yàn)提出“肝為起病之源，心為傳病之所”觀點(diǎn)，認(rèn)為情志、外邪、飲食、體虛是引起臟腑功能失調(diào)、肝失疏泄的主要原因。其中，心主血脈功能受損、血運(yùn)不利、津液輸布異常，出現(xiàn)氣滯、血瘀、痰阻胸痹，引起心之脈絡(luò)不通，導(dǎo)致心腎不足、心腎虛衰，而致心之失養(yǎng)，最終造成胸痹心痛。肝臟的特性是喜條達(dá)舒暢，而惡抑郁阻滯不通，如果肝郁而不能夠暢達(dá)，肝就會(huì)失去其疏泄的功能，導(dǎo)致氣血行不能通暢，使瘀血更進(jìn)一步加重；同時(shí)也能使氣不能疏布津液，津液停于體內(nèi)，形成更多的痰濁，加重氣血的瘀滯。

心與肝的聯(lián)系

1 臟腑聯(lián)系

如《明醫(yī)雜著·醫(yī)論》[4]記載：“凡心臟得病，必先調(diào)其肝腎二臟”，可見心肝兩臟關(guān)系密切。從五臟之官職來看，心者君主之官，肝者將軍之官。從五臟所藏來看，肝藏血，心藏脈，肝心與血脈相關(guān)。心主血而藏神，同時(shí)心也主人的精神意識(shí)思維及臟腑組織的生理功能。肝血充足，發(fā)揮其肝主疏泄的作用，心才能主血脈。心神正常，促進(jìn)肝主疏泄，調(diào)暢氣血；肝主疏泄功能正常，氣和血得以調(diào)和，利于心主神明和神志。心肝相互為用，互為滋助，共同維持血液的運(yùn)行及神志活動(dòng)正常發(fā)揮。

2 經(jīng)絡(luò)聯(lián)系

雖然心與肝經(jīng)絡(luò)沒有直接相連，但是心與肝之經(jīng)絡(luò)通過肺經(jīng)間接聯(lián)系在一起，并且肝通過與膽經(jīng)之經(jīng)別進(jìn)一步與心相聯(lián)系[5]?！鹅`樞·經(jīng)脈》[6]篇曰：“肝足厥陰之脈，起于大指叢毛之際……挾胃屬肝，絡(luò)膽，上貫隔，布脅肋……是肝生病者，胸滿嘔逆……；心手少陰之脈，起于心中，出屬心系……其支者，從心系上挾咽，系目系……心所病者，脅痛，臑臂內(nèi)后廉痛厥?！币虼?，心病其臨床癥狀疼痛位置與肝膽經(jīng)絡(luò)循行的部位有相同的地方，更加說明心病可以從肝論治。另外，心、肝、膽經(jīng)之間可通過絡(luò)脈、經(jīng)別、經(jīng)筋聯(lián)接貫通，使得兩臟間的關(guān)系緊密相連[7-9]。

3 五行間生克關(guān)系

五行中心屬火、肝屬木，肝為風(fēng)木之臟，心為暑火之臟。肝為心之母臟，而風(fēng)木能生火，木盛則火旺，心臟之血脈才有所主。心為肝之子臟，心主血脈正常，其母臟肝才能通過疏泄、藏血來調(diào)節(jié)機(jī)體。如果木和火不能相生，兩者失去制衡的關(guān)系，最終會(huì)致使母子兩行功能失去正常；子行異常，影響到其母行，出現(xiàn)“子病犯母”“子盜母氣”的異常表現(xiàn)；若心血不足，不僅心失所養(yǎng)，更會(huì)影響肝主疏泄、藏血的功能，心無力推動(dòng)氣血，就會(huì)氣滯瘀血；若情志出現(xiàn)異常的波動(dòng)，加之肝疏泄不及，則氣機(jī)郁而不暢，可見郁郁不歡，悲憂多慮；若肝氣郁滯不通，郁而化火，可見心煩失眠、性情暴躁等癥狀。肝為心之母，心為肝之子，肝可以濡養(yǎng)、維持心主血脈、藏神之功，心可以承載肝主疏泄、藏血之用，二者一榮俱榮，一損俱損。

4 陰陽聯(lián)系

心肝均屬五臟，與六腑相比，其性屬陰。根據(jù)五臟不同的功能特點(diǎn)，因心在人體最上部位，且無時(shí)不在收縮搏動(dòng)，故稱“陽中之太陽”；肝處于人體下部，又有升發(fā)向上的特性，被稱為“陰中之少陽”。肝為陰中之陽，肝又藏血，故肝用又有屬陰的部分存在[10]。心為陽中之陽，心既主血又主脈，故心又有屬陰的部分存在。吳鞠通《醫(yī)醫(yī)病書》：“體陰者必用陽……肝之體用主入，體陰也；其用主出，則陽也；心之體主靜，體陰也，其用主動(dòng)，則陽也”。心肝兩臟在陰陽上對(duì)立統(tǒng)一、互根互用。

現(xiàn)代研究

現(xiàn)代研究表明，情緒焦慮急躁是誘發(fā)心血管疾病的主要因素[11]。人在長期焦慮、急躁、抑郁等情緒下，可引起體內(nèi)激素調(diào)控系統(tǒng)異常，使血管緊張性升高，誘發(fā)心血管疾病[12]。牟英[13]等人的研究表明，動(dòng)脈粥樣硬化的初始原因與多種因素有關(guān)，其中就包括血管內(nèi)皮功能的失調(diào)，在此基礎(chǔ)上構(gòu)成了冠心病的病理基礎(chǔ)。陸衛(wèi)華[14]等人的研究顯示冠心病病人Beck抑郁自評(píng)問卷≥10的肱動(dòng)脈內(nèi)皮依賴性舒張功能較＜10者明顯降低，提示抑郁與冠心病病人血管內(nèi)皮功能受損有一定關(guān)系。Kim等[15]的研究表明，在正確指引疏導(dǎo)下，緩解其焦慮急躁情緒，對(duì)冠心病的治療可提高10%～20%。

驗(yàn)案舉隅

患者劉某，男，74歲，2019年10月28日初診。主訴：心慌胸悶半月余。心慌伴胸悶不適，偶見胸部憋悶疼痛，每因情緒激動(dòng)、勞累而誘發(fā)，時(shí)覺乏力，氣短，無胃脘部不適，無頭暈頭痛。近日上述癥狀加重明顯，伴心煩失眠多夢(mèng)，飲食二便尚可，舌質(zhì)紅，苔薄黃，中間有裂紋，脈弦細(xì)。心電圖：“ST-T改變”，BP：130/88mmHg，HR：76次/分。中醫(yī)辨病辨證為：胸痹心痛（心肝失調(diào)，氣陰兩虛證） 治法：疏肝通絡(luò)，養(yǎng)心安神，益氣養(yǎng)陰。處方：川楝子10g，佛手10g，赤芍10g，三七3g，酸棗仁20g，麥冬10g，女貞子10g，北沙參10g，山藥15g，枸杞子10g，白術(shù)10g，全瓜蔞20g。七劑，水煎服，分兩次溫服。

二診：2019年11月5日，服藥后自覺心慌胸悶等癥狀明顯減輕，昨日晨起時(shí)出現(xiàn)頭暈、咽痛，無惡心嘔吐，舌苔仍薄黃，中有裂紋，脈弦細(xì)，再守原方加減。在原方基礎(chǔ)上加枳殼6g，桔梗10g，甘草3g，川牛膝10g，天麻10g。上方14劑，1劑/d，中午晚上分兩次溫服。

三診：2019年11月，19日，服上方后，自覺無明顯不適，飲食睡眠可，大小便正常。囑患者調(diào)整情緒，避免過度勞累，以防復(fù)發(fā)。

按：程師認(rèn)為胸痹以寒凝、血瘀、痰濁為主，但臨證時(shí)肝郁氣滯也很多見，可能與生活方式、焦慮、壓力有關(guān)。在辨證論治的基礎(chǔ)上加疏肝理氣之藥，而慎用辛香走竄傷陰之劑，以防耗傷氣血，使疏肝理氣而不傷陰。但對(duì)于年齡較大部分老年患者，不能只顧疏肝理氣、活血化瘀，更要注重老年人陰陽不足的特點(diǎn)，通過脈證合參，以達(dá)到標(biāo)本兼治。

結(jié) 語

古代醫(yī)家薛己在其所注解的《明醫(yī)雜著·醫(yī)論》[4]中提出：肝氣通暢，心氣才能平和，如果肝氣郁滯，心氣就會(huì)躁動(dòng)而失通明，凡是心臟得病必先調(diào)治肝?？梢姼闻c心關(guān)系密切，臨證中治心病不忘調(diào)肝。胸痹的治療以辨證論治為基礎(chǔ)，而氣滯、痰濁、血瘀皆可阻滯全身的氣機(jī)通暢，影響氣血運(yùn)行。因而從肝論治尤其是疏肝理氣、調(diào)暢氣血，就顯得尤為重要。肝為剛臟，喜條達(dá)而惡抑郁，從肝論治不只是疏肝，也包括柔肝、養(yǎng)肝、平肝、瀉肝等方法[16]，如用枸杞子、麥冬、生地等藥來養(yǎng)肝柔肝，天麻、川楝子、郁金等藥來平肝瀉肝。臨證時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)并幫助患者消除心理壓力，適當(dāng)時(shí)可對(duì)患者進(jìn)行積極的干預(yù)，調(diào)節(jié)其心態(tài)，從而減少患者抑郁、焦慮等負(fù)面情緒的發(fā)生[17-18]。從肝論治心病體現(xiàn)了中醫(yī)的整體觀，更與“生物－心理－社會(huì)”模式呼應(yīng)[19]，符合中醫(yī)辨證論治思維，這對(duì)防治心血管疾病有重大意義。