巫玉童，張棟飛，方朝暉

1 安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生院 安徽合肥 230038

2 安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科 安徽合肥 230031

方朝暉，二級(jí)教授，一級(jí)主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士，博士研究生導(dǎo)師。安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽省中醫(yī)院代謝內(nèi)分泌科主任。安徽省中醫(yī)藥科學(xué)院中醫(yī)藥防治糖尿病研究所所長(zhǎng)，享受國(guó)務(wù)院及安徽省政府津貼。安徽省學(xué)術(shù)與技術(shù)帶頭人，安徽省中醫(yī)藥領(lǐng)軍人才，首屆安徽省江淮名醫(yī)，首屆安徽省名中醫(yī)，合肥市拔尖人才，國(guó)家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)學(xué)科中醫(yī)內(nèi)分泌學(xué)科帶頭人，建立安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院方朝暉名中醫(yī)工作室。方教授擅于從中醫(yī)整體觀，運(yùn)用中藥辨證論治，不拘泥于經(jīng)方注解，圓機(jī)活法，運(yùn)用葛根芩連湯結(jié)合西藥的方法來(lái)診治汗證。筆者有幸跟隨方老師臨證，受益匪淺，先將其治療經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

葛根黃芩黃連湯系張仲景《傷寒論》中名方之一，見于《傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治中》第34條：“太陽(yáng)病，桂枝證，醫(yī)反下之，利遂不止，脈促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之。”[1]葛根芩連湯由葛根、黃芩、黃連、炙甘草四味藥組成，該方用量為葛根半斤，黃芩、黃連各三兩，炙甘草二兩。用法為”上四味，以水八升，先煮葛根，減二升，內(nèi)諸藥，煮取二升，去滓，分溫再服”[2]。

葛根芩連湯的功效與主治

疾病在太陽(yáng)表證階段的時(shí)候本應(yīng)用桂枝湯，卻誤用了下法，誤下導(dǎo)致病人脾胃損傷，但因正氣尚能抗邪，外邪未全陷于里，故出現(xiàn)身熱下利，氣喘，汗出，口渴口干，胸脘煩悶，舌紅苔黃，促脈，數(shù)脈等癥狀，可應(yīng)用葛根芩連湯。追根溯源葛根芩連湯治療汗證的功效，在《傷寒論》原文中就明確表示“喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之”。[3]《神農(nóng)本草經(jīng)》謂：“葛根，味甘平。主治消渴，身大熱，嘔吐，諸痹，起陰氣，解諸毒。葛谷，主下利十歲以上”。[4]《本草正》中記載“葛根，用此者，用其涼散，雖善達(dá)諸陽(yáng)經(jīng)，而陽(yáng)明為最……凡熱而兼渴者，此為最良?！迸R床中汗證的患者常有口干渴的癥狀，以葛根緩解之。方中重用葛根為君藥，既能解表清熱[5]，以解在表之邪，又能升發(fā)脾胃清陽(yáng)之氣，而止下利，柯琴謂其“氣輕質(zhì)重”，煎煮時(shí)“先煮葛根而后納諸藥”，則“解肌之力優(yōu)，而清中之氣銳”。[6]配伍苦寒清肅的黃芩，黃連為臣，其性寒以清郁于腸胃之熱，味苦可燥胃腸之濕，可止汗出而除喘，熱清則里舒。《本草正義》云：“黃連大苦大寒，苦燥濕，寒勝熱，能泄降一切有余之濕火，而心、脾、肝、腎之熱，膽、胃、大小腸之火，無(wú)不治之……”。若有手足汗出者，可用黃連燥中焦之濕。佐以國(guó)老甘草甘緩和中，調(diào)和諸藥。共使表邪得解，里熱得清，則諸癥自可平復(fù)，奏解表清理之劑。[7-9]

本方雖屬表里同治之劑，但以清里熱為主，由于葛根能清熱止利，汪昂稱之為“治瀉主藥”，故本方對(duì)泄瀉，痢疾屬于里熱引起者，皆可使用。但絕不僅限于此，葛根芩連湯在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)疾病中應(yīng)用廣泛，可用于以腹瀉為主癥的腸道感染性疾病，糖尿病、腦梗死、高血壓病、肥胖癥、高脂血癥等慢性代謝性疾病、心腦血管疾病[10]；一般應(yīng)用于以下癥狀，頸項(xiàng)強(qiáng)痛，后背酸痛不舒，僵硬，頭痛；下利，大便溏薄，次數(shù)增多；身熱，多汗；心悸失眠，煩躁，難以入睡；口苦，口干，口渴；胃脹不舒，腹痛；舌質(zhì)紅，苔黃，脈數(shù)或促。臨床運(yùn)用時(shí)，以身熱，下利，氣喘，汗出，苔黃脈數(shù)為經(jīng)典指征。

葛根芩連湯治療汗證的驗(yàn)案舉隅

1 對(duì)汗證的認(rèn)識(shí)

汗是由陽(yáng)氣蒸化津液從玄府達(dá)于體表而成，是人體津液的重要組成部分。[11]《素問(wèn)·評(píng)熱病論》謂“汗者，精氣也”，指出汗為津液代謝的產(chǎn)物[12]。衛(wèi)氣循行正常、津液充盈、腠理開闔正常是汗出的基本條件，其中衛(wèi)氣布散正常是維持生理性汗出的基礎(chǔ)。[13]汗液是五液之一，汗液的生成來(lái)源于水谷精微，出汗是人體的正常生理現(xiàn)象，汗為心之液，由精氣所化，不可過(guò)泄，如果汗出過(guò)多或出汗時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，則會(huì)導(dǎo)致人體陰陽(yáng)失調(diào)。[14]自汗、盜汗均屬于汗證的范疇，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為汗證多因陰陽(yáng)失調(diào)，營(yíng)衛(wèi)失和，腠理不固，津液外泄所致[15]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)多認(rèn)為多汗是因?yàn)橹参锷窠?jīng)功能紊亂所導(dǎo)致，目前還沒(méi)有特效的治療方法[16]?！睹麽t(yī)指掌·自汗盜汗心汗證》對(duì)自汗、盜汗的名稱做出恰當(dāng)?shù)恼f(shuō)明：“夫自汗者，朝夕汗自出也。盜汗者，睡而出，覺(jué)而收，如盜寇然，故以名之?！盵17]

自汗、盜汗既可單獨(dú)出現(xiàn)，也常伴見于其他疾病過(guò)程中。常因病后體虛，耗傷肺氣，肺氣不足，肌表疏松，表虛不固，腠理開泄而致自汗；或因表虛衛(wèi)弱，復(fù)感風(fēng)邪，導(dǎo)致營(yíng)衛(wèi)不和，衛(wèi)外失司，而致汗出；或因思慮太過(guò)，損傷心脾，血不養(yǎng)心，心不斂營(yíng)，而致汗液外泄；或因陰津耗傷，虛火內(nèi)生，陰津被擾，不能自藏而致汗液外泄；或因情志不暢，氣機(jī)郁滯，肝郁化火，火熱逼迫津液外泄；或因嗜食辛辣，致濕熱內(nèi)盛，邪熱郁蒸而致汗液外泄。[18]明代張景岳在《景岳全書·汗證》中對(duì)汗證作了系統(tǒng)的整理，認(rèn)為一般情況下自汗屬于陽(yáng)虛，盜汗屬于陰虛，但“自汗盜汗各有陰陽(yáng)之證，不得謂自汗必屬陽(yáng)虛，盜汗必屬陰虛也。”[19]常法自汗當(dāng)以溫陽(yáng)，盜汗當(dāng)以養(yǎng)陰。

2 驗(yàn)案舉隅

葛某，女，41歲，2019年7月6日初診。主訴：自汗、盜汗8月余。患者訴8月前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)自汗、盜汗，入睡后頸項(xiàng)、后背、手足汗出，夜寐差，輾轉(zhuǎn)反側(cè)，易醒，醒時(shí)汗止，近幾天加重明顯。平日汗出增多，易口干，口渴，前額疼痛，納可，大便偏干。舌紅，苔黃膩，邊有齒印，脈濡數(shù)。西醫(yī)診斷為植物神經(jīng)功能紊亂，中醫(yī)診斷為汗證，方老師辨證為陽(yáng)明盜汗。故清熱解肌，滋陰斂汗，用葛根黃芩黃連湯加味。處方：葛根30g，炒黃芩15g，炒黃連9g，炙甘草8g，炒山梔10g，煅龍牡各（先煎） 30g，知母15g，生石膏30g，金銀花20g，干連翹15g，麻黃根12g。14劑，水煎服，每劑分2次服，每日兩次。

二診：患者因工作原因，兩個(gè)月后，于2019年9月3日前來(lái)復(fù)診。訴服藥后夜間盜汗較前明顯減輕，前額疼痛較前緩解，仍有夜寐差，易早醒，現(xiàn)動(dòng)則汗出，咳嗽，有黃痰，納尚可，二便調(diào)。舌質(zhì)紅苔薄黃邊有齒印，脈細(xì)沉弦。處方：葛根15g，炒黃芩15g，黃連9g，炙甘草8g，黃芪30g，細(xì)生地30g，牡丹皮15g，淡防風(fēng)12g，夏枯草12g，地骨皮15g，墨旱蓮12g，百合12g，赤芍12g。14劑，水煎服，每劑分2次服，每日兩次。并加服甲鈷胺片，每次0.5mg，每日兩次，早晚各一片。囑患者按時(shí)復(fù)診，以固療效。

三診：2019年9月18日?；荚V上方服用后夜間盜汗及咳嗽黃痰較前明顯好轉(zhuǎn)，仍有自汗，飲食尚可，寐欠安，二便調(diào)。舌紅苔薄白脈數(shù)。處方：茯苓15g，茯神15g，五味子10g，麻黃根10g，煅龍牡各30g，升麻12g，浮小麥20g，生麥冬15g，法半夏10g，廣陳皮15g，桑白皮15g，柏子仁20g，苦杏仁10g，生龍齒30g.14劑，水煎服，每劑分2次服，每日兩次。甲鈷胺片原法繼服。服藥后患者多汗癥狀消失，寐可，恢復(fù)如初，囑停用甲鈷胺片。

按語(yǔ)：方老師認(rèn)為該患者初診為熱邪熾盛，陷于胃腸，導(dǎo)致脾胃濕熱，故有大便偏干，舌紅、苔黃膩，邊有齒印，脈濡數(shù)。前額是胃經(jīng)循行，胃經(jīng)多氣多血，血汗同源，而熱邪入于陰分，蒸騰營(yíng)氣津液，迫津外泄，汗出氣損，陽(yáng)明經(jīng)氣血不暢，此為陽(yáng)明盜汗。方以葛根芩連湯清解中焦?jié)駸?，葛根甘辛而涼，外解肌表之邪，?nèi)清陽(yáng)明之熱，又生津止渴。用金銀花，連翹，一以助葛根疏散熱邪，一以清熱解毒。黃芩清上焦之熱邪。生石膏大寒，透熱出表，以清肺胃之熱，知母與石膏相須為用，增強(qiáng)清熱生津之功[20]。梔子、黃連苦寒清熱下行。用黃連既除脾胃濕熱，又和梔子除心經(jīng)之火。煅龍骨，煅牡蠣固表收斂、止汗、安神。麻黃根助龍牡固表止汗之功。服藥后癥狀緩解，汗出減少，陰液耗損減輕，前額頭痛減輕。脾胃虛弱，痰濕停滯，母病及子，壅塞于肺，肺氣不暢，肺衛(wèi)不固，且肺為儲(chǔ)痰之器，故咳嗽，有黃痰。繼用葛根芩連湯加味。病久體虛，營(yíng)陰已傷，故重用黃芪補(bǔ)氣益衛(wèi)，固表止汗，少佐防風(fēng)走表散邪，且助黃芪固表。生地清熱涼血，養(yǎng)陰生津。重用生地可滋補(bǔ)肝腎之陰，滋陰使陰液得養(yǎng)，以致陰可以制陽(yáng)，陽(yáng)不再亢盛，不再生內(nèi)熱。配以赤芍、丹皮、地骨皮，墨旱蓮清熱涼血，共助生地養(yǎng)陰之功。夏枯草祛痰止咳，百合養(yǎng)陰潤(rùn)肺。三診時(shí)患者病機(jī)已發(fā)生改變，患者痰熱蘊(yùn)肺日久，故肺氣不暢，衛(wèi)表不固，自汗難愈。汗為心之液，考慮到患者睡眠改善不加，方用茯苓、茯神健脾化痰，寧心安神。重用煅龍骨、煅牡蠣鎮(zhèn)靜安神，收斂止汗，柏子仁、生龍齒加強(qiáng)安神之功。麻黃根、浮小麥固表止汗。五味子收斂固澀，一助麻黃根止汗，一與煅龍牡共助茯苓神寧心安神。配以半夏、陳皮、桑白皮、苦杏仁理氣燥濕，行氣化痰。麥冬養(yǎng)陰生津，潤(rùn)肺清心，以防陰液再傷。諸藥合用，標(biāo)本兼治，切中病機(jī)，正對(duì)患者上述癥狀，故藥到病除也。

結(jié) 語(yǔ)

方老師熟諳經(jīng)典，學(xué)驗(yàn)俱豐，臨床運(yùn)用葛根黃芩黃連湯治療汗證，辨證加減，隨癥治療，擴(kuò)展了該方的臨床運(yùn)用，體現(xiàn)了師古而不泥古，既遵循了《傷寒論》原著的學(xué)術(shù)特色，古為今用，又不以后世注家之意代替仲景原本之意。方老師強(qiáng)調(diào)，葛根芩連湯“內(nèi)清里熱，外透肌表”，可平喘止汗治利，其清熱止汗之功在臨床中療效顯著，要遵照原著，不可盡信后世注解。陸九芝認(rèn)為該方：“此溫病辛涼之輕劑，為陽(yáng)明主方，不專為下利設(shè)也，尤重在芩連之苦，不獨(dú)可升可降，且合苦以堅(jiān)之之義，堅(jiān)毛竅可以止汗，堅(jiān)胃腸可以止利”。方老師強(qiáng)調(diào)臨床運(yùn)用經(jīng)方治療疾病時(shí)，要根據(jù)病機(jī)用方，病機(jī)變化之時(shí)選方用藥也需隨之變化，做到圓機(jī)活法，舉一反三。圓機(jī)活法，是需要一個(gè)中醫(yī)不斷探索、不斷追求的目標(biāo)，如此擴(kuò)大經(jīng)方的使用范圍，打破原來(lái)某一方應(yīng)用的格局。在這個(gè)過(guò)程中，患者的依從性顯得尤為重要，方老師在臨床治療中尤其重視醫(yī)患溝通，對(duì)每一位病人耐心教育，良好有效的醫(yī)患溝通可以大大提高患者的依從性，對(duì)疾病的治療起到事半功倍的效果，為臨床中辨證審機(jī)用方、化裁加減提供保證。