李蕾，張秋雁，楊漾，譚精培

湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南長(zhǎng)沙410208

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病是指因冠狀動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致管腔狹窄，從而引起冠狀動(dòng)脈供血不足，出現(xiàn)心肌缺血、缺氧或壞死的心臟疾病［1-2］。中醫(yī)將其歸屬于“胸痹”“心痛”范疇。血府逐瘀湯出自清代醫(yī)家王清任的《醫(yī)林改錯(cuò)》，是治療冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的經(jīng)典方劑，具有活血化瘀、行氣止痛之功效，因其療效顯著，被廣泛運(yùn)用于臨床［3］。中醫(yī)治病強(qiáng)調(diào)辨證論治，在治療上重視扶正與祛邪的靈活運(yùn)用?！耙酝檠a(bǔ)”是中醫(yī)特有的治則治法，是指通過辨別疾病的虛實(shí)，對(duì)于病性為實(shí)的疾病予以祛邪、攻下等通法，以達(dá)到補(bǔ)益的功效［4］。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的主要致病因素為瘀血，臨床上多用血府逐瘀湯來治療?；钛龇ㄊ峭ㄟ^祛瘀以達(dá)到生新的作用，這一治法體現(xiàn)了“以通為補(bǔ)”理論。

1 “以通為補(bǔ)”理論的學(xué)術(shù)淵源

“以通為補(bǔ)”屬于中醫(yī)學(xué)治則治法范疇，最早用于治療六腑病?！端貑枴の迮K別論》云:“所謂五藏者，藏精氣而不瀉也，故滿而不能實(shí)。六府者，傳化物而不藏，故實(shí)而不能滿也。”中醫(yī)學(xué)以生理功能特點(diǎn)的不同作為區(qū)分臟與腑的主要依據(jù)。五臟共同的生理特點(diǎn)是化生和貯藏精氣，六腑共同的生理特點(diǎn)是受盛和傳化水谷。六腑內(nèi)應(yīng)有水谷食物，但必須不斷傳導(dǎo)變化，以保持虛實(shí)更替永不塞滿的狀態(tài)。臟腑相表里，五臟宜補(bǔ)，六腑宜瀉，通腑可補(bǔ)臟。葉天士提出“胃腑以通為補(bǔ)”，保持胃氣通而不滯，使得脾胃氣機(jī)升降調(diào)和，也正是運(yùn)用了“以通為補(bǔ)”思想［4］。《類證治裁》云:“五臟藏精不瀉，滿而不能實(shí)，故以守為補(bǔ)焉；六腑傳化而不藏，實(shí)而不能滿，故以通為補(bǔ)焉?！边@也說明了“以通為補(bǔ)”理論在六腑病治療中的運(yùn)用。采用通法，順應(yīng)六腑“通”的生理特點(diǎn)，使其保持正常的功能狀態(tài)，達(dá)到“補(bǔ)”的作用［5-6］?！端貑枴の迮K別論》曰:“腦、髓、骨、脈、膽、女子胞，此六者，地氣之所生，皆藏于陰而象于地，故藏而不瀉，名曰奇恒之腑。”脈為奇恒之腑，其形態(tài)似腑，功能似臟。脈為血之府，是容納和運(yùn)輸血液的通道，因而脈道需保持通暢。心主脈，心與脈有著特殊聯(lián)系，脈道通暢是心臟正常搏動(dòng)，維持正常生理機(jī)能的基本條件。通利脈道是“通”的體現(xiàn)，維持心臟的正常功能是“補(bǔ)”的體現(xiàn)，因此，“以通為補(bǔ)”理論除了運(yùn)用于六腑疾病的治療外，在某些心臟疾病的治療時(shí)也能發(fā)揮特殊的作用。

2 “以通為補(bǔ)”理論應(yīng)用

胸痹最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，張仲景《金匱要略》正式提出“胸痹”名稱。中醫(yī)將冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病歸屬于“胸痹”范疇，認(rèn)為其發(fā)病多為寒邪內(nèi)侵、飲食失調(diào)、情志失調(diào)、年邁體虛等［7］。其病機(jī)分為實(shí)和虛，實(shí)為寒凝、血瘀、痰濁、氣滯，痹阻胸陽，阻滯心脈；虛為氣虛、陰虛、陽衰，脾、肝、腎虧虛，心脈失養(yǎng)。在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的發(fā)病過程中，多表現(xiàn)為瘀滯導(dǎo)致的不“通”則痛，血行瘀滯，胸陽痹阻，心脈不暢，心失所養(yǎng)，從而影響臟腑功能。心脈痹阻是胸痹的主要病機(jī)，其病理變化為本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜。治療時(shí)應(yīng)先治其標(biāo)，后治其本，先從祛邪入手，再予扶正。血府逐瘀湯出于王清任的《醫(yī)林改錯(cuò)》，方由當(dāng)歸、生地黃、桃仁、紅花、枳殼、柴胡、桔梗、川芎、牛膝、甘草等組成。具有活血化瘀、行氣止痛之功，原書用以治療“胸中血府血瘀之證”［8］。唐容川《血證論》中提出:“瘀血在身，不能加于好血，而反阻斷新血之化機(jī)，故凡血證，總以祛瘀為要”“瘀血者，既與好血不相合，又與好血不相能。人體經(jīng)脈之中，若有瘀血阻滯，新血何能安行無恙，瘀血不去則新血斷無生理。”“經(jīng)隧之中，既有惡血踞住，則新血不能安行無恙?！薄梆鲅恍校瑒t新血斷無生理?！碧迫荽ㄔ凇堆C論》中對(duì)瘀血的認(rèn)識(shí)與“瘀血不去則新血不生，祛瘀即以生新”的理論相符合，也正是血瘀逐瘀湯治療冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的作用體現(xiàn)，說明了活血化瘀法以及祛瘀生新的重要性。血府逐瘀湯治療胸痹功可活血祛瘀、行氣止痛，血脈通暢而心脈得到濡養(yǎng)，方可維持正常的生理功能［9］，防止疾病的發(fā)展與變化，達(dá)到祛瘀生新之功。祛瘀即“通”，生新即“補(bǔ)”，體現(xiàn)了“以通為補(bǔ)”理論在治療冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病中的作用。活血化瘀法是治療冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的根本治法之一，也是“以通為補(bǔ)”理論的具體應(yīng)用。

3 血府逐瘀湯治療冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病作用機(jī)制

3.1 改善血管內(nèi)皮功能血管內(nèi)皮功能失調(diào)是動(dòng)脈粥樣硬化的始動(dòng)因素，改善血管內(nèi)皮功能對(duì)于治療冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病有著重要意義［10］。王階等［11］研究表明血府逐瘀湯能提高冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病患者血清NO水平，改善NO/ET水平，維持血管基礎(chǔ)張力穩(wěn)定，改善血管內(nèi)皮功能。王寶祥等［12］將50例不穩(wěn)定型心絞痛患者分成血府逐瘀湯組和對(duì)照組，用藥8周后，檢測(cè)患者血清ET、NO、sVCAM-1及sICAM-1的變化，結(jié)果顯示，血府逐瘀湯組患者的血清ET、sVCAM-1及sICAM-1的含量明顯下降，血清NO的濃度則明顯增加，表明血府逐瘀湯可以通過降低縮血管因子水平、提高舒血管因子水平及減少細(xì)胞黏附分子的途徑，改善血管內(nèi)皮的功能。

3.2 促進(jìn)血管新生心肌缺血、缺氧是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的主要表現(xiàn)，促進(jìn)缺血心肌的血管新生和側(cè)支循環(huán)形成可改善微循環(huán)，在治療冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病時(shí)尤為重要［13］。張秋雁等［14］通過對(duì)SD大鼠進(jìn)行心肌缺血造模，灌胃血府逐瘀湯，觀察其對(duì)新生血管以及血管內(nèi)皮細(xì)胞的影響。實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示血府逐瘀湯組內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)、微血管密度以及VEGF表達(dá)明顯升高，內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)和微血管數(shù)目顯著增加，而且VEGF是最重要的促血管新生的因子之一，說明血府逐瘀湯對(duì)于缺血心肌血管新生有明顯促進(jìn)作用。許曉玲等［15］通過一項(xiàng)血府逐瘀湯促血管新生的實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，血府逐瘀湯促血管新生的作用機(jī)制與Eph B4/Ephrin B2通路密切相關(guān)。血府逐瘀湯1.25%、2.5%、5%三個(gè)濃度含藥血清對(duì)HUVEC-12的遷移、黏附有明顯促進(jìn)作用，從而發(fā)揮促血管新生的作用。

3.3 改善血液流變學(xué)血液流變學(xué)異常時(shí)，血液處于黏、凝狀態(tài)，會(huì)阻塞血管、促進(jìn)血小板聚集，形成血栓。因此，降低全血和血液黏稠度能有效改善患者臨床癥狀［16］。王洋等［17］將80例冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病不穩(wěn)定型心絞痛分為對(duì)照組和治療組，治療組在對(duì)照組西醫(yī)常規(guī)治療上加用血府逐瘀湯。兩組血液流變學(xué)指標(biāo)結(jié)果顯示:與對(duì)照組相比較，治療組患者的全血低、中、高切黏度和血漿黏度、紅細(xì)胞聚集指數(shù)均下降更為明顯，表明血府逐瘀湯可改善冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病患者血液流變學(xué)指標(biāo)。楊樺等［18］觀察血府逐瘀湯對(duì)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病心絞痛的臨床療效，結(jié)果表明，服用血府逐瘀湯的患者血液流變學(xué)指標(biāo)均明顯好轉(zhuǎn)，且心電圖、臨床癥狀等均有顯著改善。

由上可知，血府逐瘀湯治療冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病療效顯著，可改善NO/ET水平，改善血管內(nèi)皮功能，增加內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)和微血管數(shù)，促進(jìn)血管新生，降低血液黏稠度，改善血液流變學(xué)。此外，還有研究表明［19-21］，血府逐瘀湯能有效改善患者TC、TG、HDL-C、LDL-C水平，調(diào)節(jié)血脂，可抑制LOX-1、TNF-ɑ、VCAM-1、ICAM-1及IL-6等炎癥因子表達(dá)，阻緩血管壁內(nèi)膜損傷，減輕炎癥反應(yīng)。同時(shí)，可改善微循環(huán)、保護(hù)心肌細(xì)胞以及抑制血栓形成，有效降低心絞痛發(fā)作次數(shù)，改善臨床癥狀。血府逐瘀湯的活血化瘀作用有效地改善了患者心肌缺血、損傷的狀態(tài)，發(fā)揮了“以通為補(bǔ)”的作用。

現(xiàn)代藥理研究表明，血府逐瘀湯中當(dāng)歸、川芎、紅花均可抑制血小板聚集；桃仁、紅花可增加纖溶酶活性，起到抗血栓的作用［22］；生地黃具有強(qiáng)心的作用；地龍可軟化血栓；牛膝、枳殼可活血止痛［23］。全方配伍能有效地抑制心肌細(xì)胞壞死及凋亡，減輕心肌細(xì)胞損傷，保護(hù)缺血心肌，抗動(dòng)脈粥樣硬化，增加毛細(xì)血管網(wǎng)的通透性，對(duì)損傷的組織細(xì)胞起到修護(hù)和保護(hù)作用［24］。因此，血府逐瘀湯通過祛瘀生新體現(xiàn)了“以通為補(bǔ)”的理論思想，在臨床治療冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病中起到顯著療效。

4 結(jié)語

“以通為補(bǔ)”理論最早運(yùn)用于六腑病的治療，“通”即祛邪，包括祛瘀、攻下、降濁、祛痰等，而“補(bǔ)”即恢復(fù)臟腑功能，使其達(dá)到陰陽平衡的狀態(tài)。在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的治療中，采用“以通為補(bǔ)”，達(dá)到活血化瘀、行氣止痛之功，使血行通暢，心脈得到濡養(yǎng)，最終起到治療疾病的作用。血府逐瘀湯治療冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的作用機(jī)制充分體現(xiàn)了“以通為補(bǔ)”理論。然而，運(yùn)用這一理論治療疾病時(shí)，也應(yīng)謹(jǐn)慎斟酌，要結(jié)合臨床癥狀，辨別虛實(shí)，對(duì)于有“正虛”表現(xiàn)的患者，切忌過用“通”法，以免損傷正氣?？傊?，治療時(shí)應(yīng)辨證論治，合理運(yùn)用“通”法，靈活使用藥物及藥量，最終發(fā)揮“以通為補(bǔ)”的作用。

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，“以通為補(bǔ)”思想已經(jīng)在慢性病、頑固性疾病中廣泛運(yùn)用［25］，不僅局限于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的治療。今后的臨床與科研探索中，也應(yīng)更好地應(yīng)用“以通為補(bǔ)”理論，使其在臨床發(fā)揮更大的作用。