朱石兵，沈澍農(nóng)

南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇南京210023

舌診作為中醫(yī)診斷的特色診法之一，對診斷疾病及疾病轉(zhuǎn)歸有重要意義。舌診在發(fā)展過程中出現(xiàn)了術(shù)語的改變，在中醫(yī)古籍里曾出現(xiàn)過的與舌診有關(guān)的詞匯有舌、舌本、舌本強、舌上胎、舌胎、舌苔等。這些詞語的豐富與變化與舌診理論的發(fā)展息息相關(guān)，而“胎”演變?yōu)椤疤Α眲t有其特殊的文化內(nèi)涵。在現(xiàn)今古籍整理過程中，整理者大多將古籍中“舌胎”直接校讀為“舌苔”，這對學(xué)習(xí)者梳理舌診源流及準(zhǔn)確理解舌胎與舌苔的含義造成了一定的困擾。本文從舌診術(shù)語的變化來梳理舌診源流，探索舌診理論發(fā)展，因古醫(yī)籍?dāng)?shù)量眾多，在此只能選取有代表性的醫(yī)籍中關(guān)于舌診的論述加以說明。

1 舌診萌芽

在《黃帝內(nèi)經(jīng)》成書之前，已經(jīng)有部分醫(yī)學(xué)文獻中出現(xiàn)有關(guān)舌的論述。如馬王堆漢墓中出土的帛書《足臂十一脈灸經(jīng)》載:“足少陰……舌本”，提到了關(guān)于舌本的論述，闡明了經(jīng)絡(luò)循行到舌的理論。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中有關(guān)舌診的內(nèi)容相當(dāng)豐富，但沒有對舌的專門論述，與其相關(guān)的內(nèi)容散見于各篇大論中?？偨Y(jié)《黃帝內(nèi)經(jīng)》中有關(guān)舌的詞匯有舌本、舌本強、舌卷、舌萎、舌縱、舌本爛、舌燥、心主舌等。可以看出，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中幾乎所有關(guān)于舌的描述都與舌態(tài)、舌體本身相關(guān)?！鹅`樞·脈度》曰:“心氣通于舌，心和則舌能知五谷味矣”［1］?！端貑枴ご虩帷吩?“肺熱病者，先淅然厥，起毫毛，惡風(fēng)寒，舌上黃，身熱”［2］。經(jīng)文是描述外感熱病，表現(xiàn)出來的是“舌上黃”。這與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的“舌苔黃”意義是相同的。這說明當(dāng)時醫(yī)家雖然觀察到熱病舌頭上面會發(fā)黃，但并沒有脫離舌本身，沒有明確的“舌苔”概念，而未對其作出明確的表達(dá)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》為后世舌診的發(fā)展積累了豐富的經(jīng)驗，奠定了一定的理論基礎(chǔ)。

《難經(jīng)》以問答形式闡釋了《黃帝內(nèi)經(jīng)》精義，因而其理論沒有超出《黃帝內(nèi)經(jīng)》。其中提到舌的相關(guān)內(nèi)容有舌卷、舌的重量、心氣通于舌等。如《難經(jīng)·二十四難》曰:“足厥陰氣絕，即筋縮引卵與舌卷［3］。”此處論述了經(jīng)脈與舌的生理病理相關(guān)，記載亦不是很多，仍處于舌診的經(jīng)驗積累階段。

《神農(nóng)本草經(jīng)》是我國現(xiàn)存最早的中藥學(xué)專著。其中在一些中藥主治的條文下，關(guān)于舌的論述有口干舌焦、吐舌、弄舌等。如《神農(nóng)本草經(jīng)》曰:“味苦平，主治風(fēng)濕痹，歷節(jié)痛，驚癇吐舌”［4］。這些內(nèi)容雖未涉及舌診，僅僅觀察到舌的病理狀態(tài)。但為后世舌診以及辨證用藥積累了經(jīng)驗。

2 舌診奠基

漢唐時期的醫(yī)學(xué)繼承和發(fā)展了《黃帝內(nèi)經(jīng)》的理論，舌診也得到了進一步的發(fā)展和運用。張仲景《傷寒論》和《金匱要略》中論述了許多舌診的內(nèi)容，并將舌診運用于辨證論治中，舌診得到了較大的發(fā)展。

2.1 首提“胎”字張仲景開創(chuàng)了舌“苔”診，他注意到在舌體表面還覆蓋了一層物質(zhì)，與《黃帝內(nèi)經(jīng)》中直接論述整個舌體不同，他用“胎”字描述這一物質(zhì)層。自此，將“舌胎”從“舌”的整體概念中分出。張仲景認(rèn)為外邪侵襲病位表淺時，正氣能與邪氣抗?fàn)?，故舌面上易摶聚為胎。隨著病程日久，邪氣深入，會發(fā)生舌質(zhì)的改變?！秱摗け骊柮鞑∶}證并治》曰:“陽明病，脅下硬滿，不大便而嘔，舌上白胎者，可與小柴胡湯”［5］。此處很明顯不是舌質(zhì)本身的顏色，應(yīng)是“舌苔”。舌上白胎，表示燥屎未結(jié)，未出現(xiàn)陽明腑實證的舌象。再者，《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證并治》曰:“病者腹?jié)M，按之不痛為虛，痛者為實，可下之。舌黃未下者，下之黃自去”［6］。此處張仲景通過觀察“舌苔”黃與不黃以及按之痛與不痛來決定是否運用下法治療，若是邪熱壅實之證，則可用下法達(dá)到“黃自去”的效果?？偨Y(jié)《傷寒論》和《金匱要略》，張仲景在辨證用藥中很好地運用了“舌胎”的有無。出現(xiàn)了舌上胎滑、舌青、舌萎黃、口干舌燥、舌本燥等對于“舌”的不同描述，大大豐富了舌診理論的內(nèi)容。

西晉王叔和著有《脈經(jīng)》，其中大部分內(nèi)容承前人之理論，保存有《黃帝內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》《傷寒雜病論》等書的內(nèi)容，在舌診方面大量引用了張仲景的舌診理論。王叔和在前人舌診的基礎(chǔ)上稍有發(fā)揮，主要體現(xiàn)在對熱性病證的認(rèn)識上。如《脈經(jīng)·熱病陰陽交并少陰厥逆陰陽竭盡生死證》曰:“熱病在腎，令人渴，口干，舌焦黃赤，晝夜欲飲不止”［7］。熱邪壅盛于下焦，傷肝腎之陰，則會導(dǎo)致舌干、舌卷等。熱結(jié)于中焦，舌胎燥黃甚至焦黑。這些用舌診在熱病中的論述較之前內(nèi)容更加豐富，與病證結(jié)合更緊密。

2.2 舌“胎”辨病隋代巢元方《諸病源候論》重視辨舌以“觀察諸病之源，論九候之要”?？偨Y(jié)全書內(nèi)容，他提出舌腫、舌爛、舌不收、舌脹、舌上生瘡、舌出血等癥狀。除此之外，對舌質(zhì)和“苔”質(zhì)的描述則有舌上白、舌上黃、舌焦黑、舌赤等。《諸病源候論·傷寒結(jié)胸候》曰:“臟結(jié)病，舌上白胎滑，為難治。不往來寒熱，其人反靜，舌上不胎者，不可攻之”［8］?！吧嗌习滋セ迸c“舌上不胎”，類似于仲景《傷寒論》中的內(nèi)容，可作為攻與不攻的標(biāo)志?？梢姵彩显诳偨Y(jié)前人舌診的基礎(chǔ)上進一步豐富理論，并且將舌診作為體察病情的衡量指標(biāo)之一。

唐代孫思邈《備急千金要方》再次發(fā)展了舌診理論，孫思邈首次明確將舌診理論與臟腑結(jié)合。雖然前人已經(jīng)提及經(jīng)脈與舌之間生理病理的聯(lián)系，但論述較少，并未涉及具體內(nèi)容。孫思邈認(rèn)為舌象變化屬臟腑內(nèi)在病變，為后世的察舌辨臟腑理論提供了理論依據(jù)。他認(rèn)為口舌生瘡與心與小腸的郁熱有關(guān)，在書中專設(shè)《舌論》和《舌病》各一篇，雖然內(nèi)容簡短，但足以說明孫思邈對舌診的重視。《備急千金要方》中在論述六淫病邪時，通過觀察“胎”色來確定病邪的性質(zhì)，如“胎”白滑為寒，黃、燥、焦、黑為熱，這些都是前人在論述舌“胎”中有提及的。孫思邈將其總結(jié)，并發(fā)現(xiàn)“黑胎”質(zhì)地干焦者屬熱，舌青黑潤者為寒。如《千金要方·癖結(jié)脹滿第七》曰:“治小兒胎寒啼，腹中痛，舌上黑，青涎下”［9］。孫思邈在舌診方面的創(chuàng)見較之前可謂有質(zhì)的飛躍，大大促進了舌診理論的成熟。

綜上所述，漢唐舌診在繼承《黃帝內(nèi)經(jīng)》等理論后，一直處于發(fā)展?fàn)顟B(tài)，實踐與理論上都有了一定的進步。但較之于脈診，舌診仍處于相對輔助的位置，并未出現(xiàn)舌診專著，可見漢唐醫(yī)家仍沒有給舌診以足夠的重視。

3 舌診興盛

宋金元時期是中醫(yī)發(fā)展的興盛時期，中醫(yī)學(xué)全面發(fā)展，新理論層出不窮，學(xué)術(shù)氛圍濃厚，思想碰撞較多，歷史上稱為“新學(xué)肇興”，代表人物有“金元四大家”。宋代印刷術(shù)的發(fā)明以及“理學(xué)”的興盛給中醫(yī)學(xué)的發(fā)展創(chuàng)造了客觀條件，大量的醫(yī)書整理和出版，涌現(xiàn)出一大批研究《傷寒論》的醫(yī)家。

特別值得注意的是，成無己在其《傷寒明理論》中，將張仲景的傷寒舌診做了一次較全面的總結(jié)，并設(shè)《舌上胎》一篇舌診專論。如《傷寒明理·舌上胎》曰:“邪氣在表者，舌上即無胎。及邪氣傳里，津液結(jié)搏，則舌上生胎也”［10］。此篇主要介紹了正常舌象、病理舌象以及病因病機、疾病轉(zhuǎn)歸等，將舌診進行了較為系統(tǒng)的歸納分析。成氏指出病理情況下舌上胎的顏色有白、黃、黑三種，并指出舌上胎生成的原理為邪氣傳里，津液結(jié)摶，故舌上生胎。寒邪初傳，未完全傳里化熱，邪氣在半表半里，舌上胎白而滑。若熱聚于胃，則舌黃，是熱已深也；若舌上色黑者，又為熱之極也。雖篇幅簡短，卻將舌上胎的病機、顏色變化與疾病的關(guān)系描述得很清晰。這是對仲景傷寒舌診理論的歸納與創(chuàng)新。

宋金元時期臨床分科精細(xì)，涌現(xiàn)出一批專科醫(yī)生以及各科專著。舌診的應(yīng)用也日益廣泛，如錢乙《小兒藥證直訣·弄舌》曰:“脾臟微熱，令舌絡(luò)微緊……大病未已，弄舌者兇”［11］。論述小兒弄舌主要與熱郁于脾、陰虛火旺、脾胃衰敗相關(guān)，并運用相應(yīng)的方藥治療。施桂堂《察病指南·卷下·產(chǎn)難外候》曰:“寒熱頻作，舌下脈青而黑，舌卷上冷，子母俱死［12］?！蓖ㄟ^懷胎婦人舌象的變化來判斷母子性命存活與否。金元四大家之一劉完素的《素問玄機原病式·火類》曰:“口苦，舌干，咽腫……皆是熱證［13］。”論述了出現(xiàn)口苦、舌干、舌強等證多屬于熱病。

元代我國第一部整理研究舌診的專書《敖氏傷寒金鏡錄》問世，標(biāo)志著舌診走向成熟?！栋绞蟼痃R錄》原書只有12個舌胎圖，后經(jīng)杜清碧增加到36圖，又稱《傷寒金鏡錄》。他提倡外感熱病應(yīng)該以舌診和脈診相參來辨證施治，重視以舌象為主，確立了察舌辨證、辨舌用藥的診斷方法，在舌診史上屬一大創(chuàng)新。全書介紹了36種病理舌象，其中舌質(zhì)圖4種、舌胎圖24種、舌質(zhì)兼舌胎圖8種。在此書中，杜清碧不再稱“舌上胎”而直接用“舌胎”一詞，其中包括白胎舌、黃胎舌、黑胎舌等，此外還有其他之前醫(yī)家未提及的舌象。

此階段是舌診發(fā)展的興盛階段，在經(jīng)歷最初的萌芽和奠基之后，宋元朝代為舌診提供了一個相對平穩(wěn)的外環(huán)境。舌診理論厚積薄發(fā)，出現(xiàn)了第一部舌診專著。同時，舌診理論在外感熱病中得到運用，醫(yī)家也開始重視察舌用藥。不僅如此，“舌胎”一詞的出現(xiàn)將舌質(zhì)與舌胎分開，使“舌胎”概念得到確立，舌診理論已成系統(tǒng)。

4 舌診成熟

明清兩代，論舌專著變得更加豐富，出現(xiàn)了圖譜式、論述式等形式的論舌專著。尤其是溫病學(xué)說的出現(xiàn)，更將舌診的發(fā)展推向一個新的高潮。

申斗垣在《敖氏傷寒金鏡錄》的基礎(chǔ)上發(fā)展著成《傷寒觀舌心法》，其中論述了137種舌，當(dāng)屬舌診集大成者。張登《傷寒舌鑒》載有120種舌胎圖，將舌質(zhì)和舌胎分開立論，一改前人舌胎和舌質(zhì)不分的舌診記述。

張介賓《景岳全書》選取《黃帝內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》《傷寒論》《金匱要略》等理論，廣泛采納各醫(yī)家精義，結(jié)合自己的臨證經(jīng)驗編纂而成。其中對舌診也有論述，但主要是論傷寒類舌象。他在《景岳全書》中提出從舌的有神與無神判斷疾病轉(zhuǎn)歸的理論，對黑胎舌的論述較之前有新的觀點?！毒霸廊珪潼c·舌色辨》曰:“第當(dāng)察其根本何如也。如黑色連地，而灰黯無神，此本原已敗，死無疑矣。若舌心焦黑，而質(zhì)地紅活，未必皆為死證”［14］。認(rèn)為凡出現(xiàn)黑胎舌，黑色連地，灰黯無神則死，若有神未必皆為死證。

吳又可開創(chuàng)了“溫病察舌”的先河，后經(jīng)眾多溫病大家的發(fā)展，溫病察舌理論日趨完善。吳又可、余師愚等人總結(jié)了溫病察舌的方法，葉天士、吳鞠通創(chuàng)立了一套適用于整個溫病系統(tǒng)的察舌規(guī)律，將舌診與衛(wèi)氣營血、三焦辨證聯(lián)系在一起，奠定了溫病察舌辨證施治原則。

吳又可《溫疫論·急證急攻》曰:“溫疫發(fā)熱一二日，舌上白胎如積粉”［15］。論述到溫?zé)嵋咝皶霈F(xiàn)白胎如積粉，是邪伏膜原證的標(biāo)志，并創(chuàng)制了名方達(dá)原飲對癥治療。他在診病過程中隨時運用舌診辨證施治，通過觀察舌胎在疾病中的前后變化，辨證后對證施治。余師愚發(fā)現(xiàn)了暑熱病的舌胎特點并創(chuàng)制清瘟敗毒飲治療暑熱病。薛生白對濕熱病的證治有突出貢獻，發(fā)現(xiàn)了濕熱病的舌胎特點，對濕熱病的辨治有重要價值。

葉天士對舌診的發(fā)展創(chuàng)新較大，他把舌象與衛(wèi)氣營血理論緊密結(jié)合，形成溫?zé)岵”孀C論治的體系。他認(rèn)為“辨衛(wèi)與氣，詳于驗胎，察營與血，重在辨舌”。葉天士察舌極其仔細(xì)，《溫?zé)嵴摗吩?“舌色必紫而暗，捫之潮濕”［16］。除觀察舌外，還輔助以“捫”“擦”“問”等法。葉氏通過觀察胎色的深淺和胎質(zhì)的厚薄來區(qū)別邪氣的輕重；還重視舌上有無津液，以確定用藥治療是否要顧護津液；提出“有地”與“無地”之說，即舌胎的有根與無根。

吳鞠通《溫病條辨》一書以三焦辨證為綱領(lǐng)，獨創(chuàng)了利用舌診作為分辨三焦的證據(jù)之一，將舌診運用在三焦辨位上，溫?zé)岵嵩谏辖?，多苔黃、口渴；熱在中焦，苔必干黃，甚至黑刺；熱在下焦，主要出現(xiàn)舌質(zhì)的變化。濕熱病濕熱在上焦時，以白苔居多；濕熱在中焦時，苔多黃滑，濕熱偏重時還會出現(xiàn)白滑、灰滑；濕熱在下焦時，舌多灰白、白腐。

明清時期舌診理論發(fā)展日趨成熟，舌診在溫病學(xué)中的運用使辨證系統(tǒng)越發(fā)完備。從“舌胎”到“舌苔”，舌苔和舌質(zhì)也分開立論，理論更加精細(xì)。清朝之后，越來越多的人研究舌診。隨著科技的發(fā)展，也有人利用現(xiàn)代科技分析舌象與疾病動態(tài)變化的關(guān)系。

5 從“胎”返“苔”

人的舌苔與苔蘚相似，這是顯而易見的。張仲景創(chuàng)立舌診之時，卻記寫為“胎”。究其立名之義，應(yīng)當(dāng)是借鑒了“苔”之音義，但不直接用“苔”字，當(dāng)是因“苔”字屬“草”，而張仲景視舌苔為人體之部分，故改其形符而寫作“胎”。從這個角度看，張仲景記舌苔寫作“胎”，并非借用“胎”字，只是其新造字恰好與胞胎之“胎”同形而已。清代醫(yī)家張璐《傷寒緒論》中解釋:“舌胎之名，始于長沙，以其邪氣入里，如有所懷，故謂之胎”［17］。張璐的解釋顯屬望文生義。

查古今多種工具書，只有《漢語大字典》和《漢字源流字典》講及“胎”有“舌上的垢膩”這一義項。另外，幾種中醫(yī)專業(yè)小字典也有相關(guān)釋義，但有“通苔”“同苔”“苔的假借字”等不同說法。前一釋義直接指“胎”有“舌上的垢膩”這一義項，此種釋義相對可?。欢巴ㄌΑ薄巴Α钡柔屃x，都不太合宜。因為明以前的古籍中并沒有寫成“苔”的，所以“苔”不能視為此義的本字或古字；又因為記寫為“胎”并非簡單地?zé)o字可用的借寫，所以說“假借”也不能反映真實情況。

“舌胎”的寫法相沿一千多年，至明末，才開始有了變化。明清之際盧之頤（公元1598—1664年）所著《痎瘧論疏》中出現(xiàn)“舌苔”一詞，這在此前醫(yī)學(xué)書籍中未曾出現(xiàn)。但“舌苔”這一新寫法開始應(yīng)用并不廣，在其他醫(yī)學(xué)著作中很少見到，在其本人的其他著作中還是寫作“舌胎”；此后一段時間，“舌胎”與“舌苔”處于混用狀態(tài)；再后來，“舌苔”一詞被一些醫(yī)家發(fā)現(xiàn)，并就兩種寫法展開相關(guān)討論。

清代吳鞠通認(rèn)為，舌苔之字當(dāng)從草字頭而不從肉，因此倡導(dǎo)使用“舌苔”?！稖夭l辨·原病》曰:“按:苔字，方書悉作胎。胎乃胎包之胎，特以苔生舌上，故從肉旁。不知古人借用之字甚多。蓋濕熱蒸而生苔，或黃、或白、或青、或黑。皆因病之深淺、或寒、或熱、或燥、或濕而然，如春夏間石上土之陰面生苔者然。故本論苔字，悉從草不從肉”［18］?？梢钥闯?，明清時代，人們對先前把舌苔寫作“胎”有了疑惑?！墩f文解字》云:“胎，孕婦三月也。從肉，臺聲”［19］?？梢姟疤ァ弊直九c孕育、受胎有關(guān)?！疤ァ北鞠党Ｓ米郑渑咛ブ玖x是深入人心的。而舌苔之得名顯然因其似苔，若寫作“胎”，不免容易與胞胎之義產(chǎn)生沖突。比較之下，還是用“苔”更合理。在吳鞠通倡導(dǎo)之后，“舌苔”這一新的寫法就得到廣泛認(rèn)同，很少再有人寫成“舌胎”，甚至看到“舌胎”的寫法，還會被人排斥。

其實，用增加或改換形符的方法造新字，在古代是很常見的。中醫(yī)古籍中，為強調(diào)病類而加“疒”部，為強調(diào)人體類而加“月（肉）”部，為強調(diào)動作而加“手”部……這類例子是很多的。如《醫(yī)心方·針禁法》曰:“刺足下布胳中脈，血不出為腫——布胳，是足少陰脈皮部也”［20］。胳，同“絡(luò)”。書寫者認(rèn)為人之絡(luò)乃人體組織，不當(dāng)從“糸”，因而改從“肉”。但所改之字形恰與胳膊之“胳”同形，故每有人識之為錯字、通假字，事實并非如此，此為俗體分化字。業(yè)師沈澍農(nóng)在《中醫(yī)古籍用字研究》中認(rèn)為俗字的偏旁級變化主要表現(xiàn)為形符的增加與變換。形符的增加、變換，與使用者的心理意識活動有密切關(guān)系。主要反映為人們在使用漢字過程中所表現(xiàn)出的隨意性和確定性兩大特征［21］。“胎”與“苔”的轉(zhuǎn)變類似于偏旁級俗體字的變化，背后所蘊含的便是舌診理論日趨成熟，醫(yī)者對“苔”看法不斷轉(zhuǎn)變的心理變化。

6 總結(jié)

從《黃帝內(nèi)經(jīng)》中論舌開始，舌診開始起步，此時大多講經(jīng)絡(luò)的生理病理與舌態(tài)、舌體本身之間的關(guān)系，未涉及苔質(zhì)。到張仲景首提“胎”字，注意到“舌”與“胎”的區(qū)別。將“舌上胎”的概念運用于判斷疾病病機與遣方用藥中，此時舌診理論開始豐富。之后又涌現(xiàn)出一大批醫(yī)家對“舌胎”理論進行討論補充。如巢元方觀舌辨病、孫思邈關(guān)于舌與臟腑病變的關(guān)系等理論的補充。再發(fā)展到第一部舌診專著《敖氏傷寒金鏡錄》的問世，舌診理論開始走向系統(tǒng)化。溫病學(xué)家的出現(xiàn)，使得舌診的發(fā)展達(dá)到了成熟。溫病學(xué)家尤其注重舌苔在溫病中的應(yīng)用，可用來判別病位的深淺、病邪的性質(zhì)、病勢的進退等。葉天士等醫(yī)家也有舌診“地津”之說，舌苔“有根”“無根”之說等。在文字上，明代以前的文獻中，都寫作“胎”，吳鞠通之后才普遍改作“苔”。筆者認(rèn)為，“舌胎”到“舌苔”的轉(zhuǎn)變并不只是單純的字形變化，它還反映了舌診運用于疾病診斷和轉(zhuǎn)歸的發(fā)展歷史。因此在校讀古籍時，不可隨意將“胎”改為“苔”。