王永洲

（法國(guó)巴黎索邦大學(xué)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)部，法國(guó) 巴黎 75013）

有形三焦是一個(gè)有爭(zhēng)議的歷史遺留問(wèn)題，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就埋下分歧的伏筆，歷代醫(yī)家都對(duì)三焦概念有所補(bǔ)充發(fā)揮，直到明清，隨著西方解剖的傳入，各種三焦有形假說(shuō)層出不窮，各執(zhí)一端，直到近兩年國(guó)外醫(yī)學(xué)界把“腸系膜”及“間質(zhì)”定義為解剖學(xué)的新器官，中醫(yī)界很快又和三焦結(jié)構(gòu)聯(lián)系在一起，掀起新一輪的三焦熱。有形三焦的內(nèi)容雖然越來(lái)越豐富，人們對(duì)三焦的整體印象反而越來(lái)越撲朔迷離。筆者曾經(jīng)將《中藏經(jīng)》中所描述的“三焦者，人之三元之氣也，號(hào)曰中清之府，總領(lǐng)五臟六腑，營(yíng)衛(wèi)經(jīng)絡(luò)，內(nèi)外左右上下之氣也。三焦通，則內(nèi)外左右上下皆通，其于周身灌體，和調(diào)內(nèi)外，榮左養(yǎng)右，導(dǎo)上宣下，莫大于此也”稱之為“大三焦”[1]，以區(qū)別于《黃帝內(nèi)經(jīng)》十二官之一（水道之官）和六腑之一的三焦。究竟什么樣的結(jié)構(gòu)才能與“大三焦”如此龐大的功能相匹配，是筆者近十幾年來(lái)反復(fù)思考的問(wèn)題，通過(guò)大量地查詢理論文獻(xiàn)和臨床實(shí)證，將已知中醫(yī)概念間打通，有形三焦的結(jié)構(gòu)初見(jiàn)端倪。

1 三焦與膏肓

中醫(yī)學(xué)有一個(gè)長(zhǎng)期被誤讀的重要概念就是“膏肓”，《左傳·成公十年》：“公疾病，求醫(yī)于秦。秦伯使醫(yī)緩為之。未至，公夢(mèng)疾為二豎子，曰：‘彼良醫(yī)也，懼傷我，焉逃之？’其一曰：‘居肓之上，膏之下，若我何！’醫(yī)至，曰：‘疾不可為也。在肓之上，膏之下，攻之不可，達(dá)之不所及，藥不至焉，不可為也。”從原文中可以看出，用“二豎子”（兩個(gè)小孩）來(lái)描述膏肓，首先可以推斷膏肓不是一個(gè)部位，而是兩個(gè)。

“膏肓”的定位眾說(shuō)紛紜，著名針灸文獻(xiàn)專家李鼎，對(duì)膏肓解讀錯(cuò)誤一事有獨(dú)到見(jiàn)解，他曾經(jīng)專門著文談到膏肓的“膏”一直被歷史誤解[2]，“膏肓”二字之誤，先誤在《左傳》原文將“鬲”字寫成“膏”；再誤在賈逵、杜預(yù)的《左傳》注將“肓”字解釋作“鬲”，說(shuō)成“心下為膏；肓，鬲也”。自《說(shuō)文解字》以來(lái)，對(duì)“肓”的字義，一直沒(méi)有解說(shuō)清楚，釋作“心上鬲下也”。意指“肓”的位置在“心”之下、“膈”之上。這訓(xùn)釋是怎么來(lái)的？顯然與《左傳·成公十年》公元前581年晉侯求醫(yī)于秦的原始文獻(xiàn)有關(guān)。秦國(guó)醫(yī)緩認(rèn)為，晉侯的病是在“肓之上、膏（鬲）之下”的部位，治療起來(lái)很難奏效?！墩f(shuō)文解字》解說(shuō)“肓”是在“鬲下”，此語(yǔ)與《左傳》的“膏之下”相對(duì)應(yīng)，表明《左傳》的“膏”字原應(yīng)寫作“鬲”，“膏”與“鬲”一字之差，疑誤了兩千余年。鬲，即后來(lái)的“膈”字，指膈肌；將胸腹腔之間的膈膜稱為“鬲”。隋代楊上善注《黃帝內(nèi)經(jīng)太素》中依然保存“鬲之原”的正確記錄，成為極為重要的歷史文獻(xiàn)依據(jù)，李鼎依此憑據(jù)對(duì)膏鬲糾錯(cuò)。

對(duì)肓的正確理解，還是要回到《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《靈樞·九針十二原》提出：“肓之原出于脖胦”。關(guān)于脖胦，脖是用來(lái)連通帶動(dòng)上下的，如連接頭與軀干叫脖子。胦，通“秧”，如瓜秧，臍帶是母體連接胎兒之秧，嬰兒出生，正如瓜熟蒂落?！队衿と獠俊方忉尀椋骸安泵o，胅臍也?！薄都崱](méi)韻》也有相同的看法：“脖胦，齊也。”直接指出肓之原就是肚臍?！端貑?wèn)·腹中論篇》：“其氣溢于大腸而著于肓，肓之原在臍下，故環(huán)臍而痛也?！彪辆褪悄?，這里所指的臍下應(yīng)當(dāng)是平臥時(shí)垂直向下，否則出現(xiàn)的癥狀就不會(huì)是以臍為中心的環(huán)臍而痛?！鹅`樞·四時(shí)氣》：“氣盛則厥逆，上沖腸胃，熏肝，散于肓，結(jié)于臍。故取之肓原以散之……”。此處“散于肓，結(jié)于臍”這句話也進(jìn)一步說(shuō)明散于腹腔成片的肓膜最后集結(jié)在肚臍，肓之原當(dāng)為肚臍（神闕）。李時(shí)珍《本草綱目·人一·初生臍帶》中對(duì)此做了詳細(xì)說(shuō)明：“臍者，人之命蒂也。以其當(dāng)心腎之中，前直神闕，后直命門，故謂之臍。一點(diǎn)真元，屬之命門丹田?！泵鞔_指出所謂臍者，是齊（對(duì)齊）之意，前為神闕，后對(duì)命門，前后對(duì)齊，此臍之寓意。腎間動(dòng)氣，指兩腎之間所藏的真氣，是命門之火的體現(xiàn)?！峨y經(jīng)·八難》：“所謂生氣之原者，謂十二經(jīng)之根本也，謂腎間動(dòng)氣也，此五臟六腑之本，十二經(jīng)脈之根，呼吸之門，三焦之原?！笔?，10個(gè)在手足，分屬于五臟，兩個(gè)在軀干，上在鳩尾，下為脖胦，是三焦的兩個(gè)解剖分隔點(diǎn)，而脖胦為臍，后對(duì)命門，剛好在兩腎之間。《難經(jīng)·六十六難》：“臍下腎間動(dòng)氣者，人之生命也，十二經(jīng)之根本也，故名曰原?！迸宄僚c命門之火、腎間動(dòng)氣的結(jié)構(gòu)關(guān)聯(lián)，也讓“三焦行一身之元?dú)狻苯K于在結(jié)構(gòu)上有了合理的解釋。

高樹(shù)中[3]認(rèn)識(shí)到膈與臍解剖結(jié)構(gòu)有特殊的臨床意義，認(rèn)為膈與臍有“關(guān)隘”之意，他稱之為“膈關(guān)”“臍關(guān)”，這個(gè)提法突顯了膈與臍在人體的特殊作用，也在其臨床中得到印證。其實(shí)早在《三國(guó)志·魏書·華佗傳》中就有華佗用鬲穴治療曹操頭風(fēng)病的記載：“太祖聞而召佗，佗常在左右。太祖苦頭風(fēng)，每發(fā)，心亂目眩，佗針鬲，隨手而差。”當(dāng)今薄智云的腹針及齊永的臍針均以臍為中心衍生出兩個(gè)非常有影響的微針系統(tǒng)，臍之神奇可見(jiàn)一斑。針灸學(xué)里與鬲肓部位相關(guān)的俞穴，是兩個(gè)以“闕”命名的穴位，巨闕穴近膈，神闕穴為臍的穴位名，闕者為皇宮、天宮之大門，非同于一般的門戶，恰恰說(shuō)明三焦是人體氣機(jī)的通道，膈與肓則是這個(gè)通道上的兩個(gè)最重要的門戶，穴位也為此提供了歷史佐證，說(shuō)明古人穴位命名皆含深意，后人須悉心解讀才能體會(huì)前賢用心，巨闕、神闕二穴就是打開(kāi)三焦之門戶鬲肓的金鑰匙。

2 三焦與膜原

中醫(yī)膜原概念始見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，又稱“募原”，《素問(wèn)·瘧論篇》云：“邪氣內(nèi)薄于五臟，橫連募原也?！薄毒霸廊珪氛J(rèn)為：“膜，猶幕也。凡肉理臟腑之間，其成片聯(lián)絡(luò)薄筋，皆謂之膜，所以屏障血?dú)庹咭病！蹦ぴ?，即體腔內(nèi)之系膜、包膜、膈膜、胸膜、腹膜、腦膜等，形成臟腑間之空隙，它們處于體表肌肉骨骼及臟腑、器官之間，呈縱橫交錯(cuò)之狀?！饵S帝內(nèi)經(jīng)太素·瘧解》楊上善注：“膜原，五臟皆有膜原。其邪氣內(nèi)著五臟之中，橫連五臟膜原之輸?！甭氏忍岢觥拔迮K皆有膜原”，并將五臟與膜原的關(guān)系及邪氣傳導(dǎo)作了明確表達(dá)，對(duì)后世溫病學(xué)派產(chǎn)生了深遠(yuǎn)影響?！稘駸嵴摗吩疲骸澳ぴ?，外近肌肉，內(nèi)近胃腑，即三焦之門戶?！比梭w內(nèi)外相聯(lián)，四肢軀干、五臟六腑上下溝通的實(shí)質(zhì)聯(lián)系便由三焦承擔(dān)。同時(shí)三焦也是病邪傳導(dǎo)之載體，《溫病條辨》言：“上焦不治即傳中焦脾胃，中焦不治，即傳下焦肝腎。”三焦通過(guò)膜原而行“元?dú)庵畡e使”之功，保證人體氣機(jī)升降出入。除五臟皆有膜原，六腑及奇恒之腑也有膜原相系，各臟腑依靠膜原相連，病理上也緊密相關(guān)，膜原可作為臟腑之間聯(lián)系的樞紐，也可作為邪氣傳變的載體。

《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》云：“三焦即是膜，發(fā)源于命門，下焦為包腎絡(luò)腸之膜，中焦為包脾連胃之膜，上焦為心下隔膜及心肺一系相連之膜?！睆堝a純認(rèn)識(shí)到膜是三焦的基本結(jié)構(gòu)，為臟腑之包膜及臟腑間之系膜、隔膜。清代周學(xué)海在《讀醫(yī)隨筆·卷四·證治類·伏邪皆在膜原》做了總結(jié)：“膜原者，夾縫之處也……腸胃之體皆?shī)A層，夾層之中即原也，臟腑之系，形如脂膜……原者，平原廣闊之謂也?！蹦ぴ瓱o(wú)處不有，無(wú)處不包，內(nèi)系五臟六腑，外布皮肉脈筋骨，上至巔頂，遠(yuǎn)至手足，隨處異形，所在皆是，為三焦在人體的廣泛性上提供了結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)。在三焦體系中，膈肓屬于膜原范疇之內(nèi)，是三焦最大的門戶，行一身之元?dú)?，?lián)通上、中、下焦。

3 三焦與腠理

腠理概念源自《呂氏春秋·先己》所言：“凡事之本，必先治身，嗇其大寶。用其新，棄其陳，腠理遂通。精氣日新，邪氣盡去，及其天年。此之謂真人?！庇眯聴夑?，即指新陳代謝，腠理是人體的新陳代謝的重要場(chǎng)所，腠理的結(jié)構(gòu)貫穿整個(gè)皮膚、肌肉與臟腑之間。《金匱要略》曰：“腠者，是三焦通會(huì)元真之處，為血?dú)庵ⅲ焕碚?，是皮膚臟腑之紋理也?！薄墩f(shuō)文解字》：“理，治玉也。”“理”的本義是順著玉石的自然紋路加工玉器。作為名詞的“理”，就是指玉石的自然紋理，也就是裂隙所在。人體不是天衣無(wú)縫，人的肉眼所見(jiàn)的表皮上有汗毛孔和紋理。這些紋理就是細(xì)胞之間的間隙、接縫連接拼湊而成，紋理所在是組織間隙所在，也是腠理之所在?！夺t(yī)宗金鑒》注解為：“腠者，一身空隙，血?dú)馔鶃?lái)之處，三焦通會(huì)真元之道路也。理者，皮膚藏府內(nèi)外井然不亂之條理也?！彪砝硎遣馗ㄅK腑）元真及形氣內(nèi)外轉(zhuǎn)注之處，是人體氣血出入開(kāi)合的門戶。它既是體內(nèi)真氣外散之處，也是外邪入侵之處?！鹅`樞·百病始生》說(shuō)：“是故虛邪之中人也，始于皮膚，皮膚緩則腠理開(kāi)，開(kāi)則邪從毛發(fā)入，入則抵深。”腠是肉眼不可見(jiàn)的表皮及深層組織間隙，為氣血匯通之處，理是肉眼可見(jiàn)的表皮筋膜及臟腑包膜上的脈絡(luò)紋理，腠理是三焦結(jié)構(gòu)不可缺少的組成之一?！鹅`樞·五癃津液別》云：“故三焦出氣，以溫肌肉，充皮膚。”三焦與腠理相通，其運(yùn)行的元?dú)馀c津液向外流入腠理，濡潤(rùn)肌膚，保持著人體與外界氣機(jī)的交流。腠理與肌理間的濁毒廢物，通過(guò)散發(fā)排出體外。腠理的開(kāi)闔極大程度上調(diào)節(jié)著氣血津液代謝，五臟對(duì)氣血津液輸布的功能亦是通過(guò)影響腠理開(kāi)闔而得以實(shí)現(xiàn)。人體元?dú)馄鹪从谀I間命門，借三焦之道布散，歷經(jīng)五臟六腑，終達(dá)外在之肌肉皮腠毛竅，故三焦為溝通內(nèi)外氣機(jī)的門戶與通道。三焦通過(guò)內(nèi)部臟腑膜原及外表腠理緊密相連，是人體獨(dú)立之聯(lián)接支持系統(tǒng)，也是病邪表里、上下、內(nèi)外的傳導(dǎo)系統(tǒng)。膜原、腠理本難區(qū)分，后世習(xí)慣將內(nèi)臟、胸腹之膜系成為膜原，四肢軀干的皮下筋肉之膜謂之腠理。

《素問(wèn)·痹論篇》云：“故循皮膚之中，分肉之間，熏于肓膜，散于胸腹。”《黃帝內(nèi)經(jīng)》這段文字，也基本將三焦的結(jié)構(gòu)做了整體勾勒。膜原是臟腑筋膜的延展部分，腠理包括膜原上的經(jīng)絡(luò)結(jié)構(gòu)及組織間隙。腠理外聯(lián)肌肉皮膚，乃三焦與外界相通之門戶，膜原為三焦氣化之所，均為三焦的一部分，李士材在《醫(yī)宗必讀》中說(shuō)：“肌膚之內(nèi)，臟腑之外，為三焦也?！蹦ぴ㈦砝硐等乖?dú)鈺?huì)通之處，與胸腔腹部?jī)?nèi)臟腑的包膜相連，形成連接身體內(nèi)外、臟腑經(jīng)絡(luò)皮膚毫毛的大三焦系統(tǒng)，也就是說(shuō)四肢體表之腠理直接和包裹聯(lián)結(jié)臟腑的膜原連通，成為三焦的主要形態(tài)結(jié)構(gòu)，如清代丁錦《古本難經(jīng)闡注》所言：“三焦者，托于內(nèi)而護(hù)于外之一大囊也?！?/p>

4 三焦與玄府

“玄府”之名首見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，原指汗孔。如《素問(wèn)·水熱穴論篇》：“所謂玄府者，汗空也。”最早將三焦概念與玄府一起論述的是《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論篇》說(shuō)：“上焦不通利，則皮膚致密，腠理閉塞，玄府不通，衛(wèi)氣不得泄越，故外熱?！憋@然這里的玄府是氣門、汗孔之義，故只和主心肺、體表的上焦有關(guān)?！鹅`樞·小針解》:“玄府者，汗孔也。”張景岳《類經(jīng)》注釋:“汗屬水，水色玄，汗之所居，故曰玄府，從空而出，故曰汗空，然汗由氣化，出乎玄微，是亦玄府之義。”

劉完素在《素問(wèn)玄機(jī)原病式》中對(duì)“玄府”進(jìn)行了創(chuàng)造性發(fā)揮：“玄府者，謂玄微府也。玄府者，無(wú)物不有，人之臟腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于世之萬(wàn)物，盡皆有之，乃氣升降出入運(yùn)行之道路門戶也?！边@里，劉氏根據(jù)其豐富的臨床實(shí)踐將“玄府”一詞的含義拓展為在人體中無(wú)物不有的一種新結(jié)構(gòu)，擴(kuò)大了“玄府”的理論內(nèi)涵。《素問(wèn)玄機(jī)原病式》云：“人之眼、耳、鼻、舌、身、意，神識(shí)能為用者，皆由升降出入之通利也；有所閉塞者，則不能為用也！若目無(wú)所見(jiàn)，耳無(wú)所聞，鼻不聞臭，舌不知味，筋痿，骨痹，齒腐，毛發(fā)脫落，皮膚不仁，腸不能滲泄者，悉由熱氣怫郁，玄府閉密而致氣液、血脈、榮衛(wèi)、精神不能升降出入故也。各隨郁結(jié)微甚，而察病之輕重也。”玄府郁閉，不得宣通，可致全身上下內(nèi)外千般病證，還包涵了意識(shí)精神性疾患。

至此，“玄府”便有了廣、狹兩層含義：狹義僅指汗孔，廣義玄府是一種人體所有器官組織深部的玄微結(jié)構(gòu)。氣是構(gòu)成和維持生命活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)，氣的運(yùn)動(dòng)變化即氣化，實(shí)質(zhì)上是精、氣、血、津液各自的新陳代謝及相互轉(zhuǎn)化，是精氣神三位一體的代謝與轉(zhuǎn)化過(guò)程，氣化才是生命活動(dòng)的根本與核心。清代醫(yī)家周學(xué)海指出：“……舌體隱藍(lán)，為濁血滿布于細(xì)絡(luò)，細(xì)絡(luò)即玄府也。”表明玄府可能為人體細(xì)微的孫絡(luò)轉(zhuǎn)換而來(lái)。張景岳《類經(jīng)》言：“絡(luò)之別者為孫，孫者言其小也。凡人體細(xì)脈，皆肌腠之孫絡(luò)也?！毙畱?yīng)屬于經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)中最細(xì)小的孫絡(luò)的進(jìn)一步分化。經(jīng)絡(luò)是人體氣血運(yùn)行的通路，孫絡(luò)是經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)中的最小單位，相互聯(lián)系成網(wǎng)，將機(jī)體氣血布散至全身，玄府作為更小孫絡(luò)的延續(xù)，借其密布于孫絡(luò)上的極微結(jié)構(gòu)直接將氣血灌滲于組織器官深層，并調(diào)節(jié)著血脈內(nèi)外血液和津液的互化，發(fā)揮其灌滲氣血、濡養(yǎng)機(jī)體的功用。

劉完素提出的玄府是人體各大臟腑系統(tǒng)之間及五官五體氣血溝通和交換的深層微觀結(jié)構(gòu)，它存在于人體的各個(gè)組織器官當(dāng)中，是氣血流通、津液輸布和氣機(jī)升降出入的玄微結(jié)構(gòu)。玄府的概念極大地豐富了中醫(yī)對(duì)于微觀統(tǒng)一結(jié)構(gòu)的認(rèn)識(shí)，也為疑難病的解釋和臨床提供了新的思路。玄府理論擴(kuò)大了對(duì)臨床應(yīng)用范圍的指導(dǎo)，玄府不通直接產(chǎn)生氣失宣通、血行瘀阻、津液不布、神失所用的多重病機(jī)。玄府是三焦體系中最細(xì)微的膜絡(luò)結(jié)構(gòu)組織，是氣機(jī)升降出入的終末玄微處所，氣血津液運(yùn)行的終末結(jié)構(gòu)。劉完素以其卓越的想象與洞察為玄府理論奠定了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)，也是對(duì)人體結(jié)構(gòu)和功能認(rèn)識(shí)的一次理論升華，對(duì)豐富三焦的有形結(jié)構(gòu)有很大的啟迪與幫助[4]。

5 三焦與經(jīng)絡(luò)

在中醫(yī)學(xué)中，經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)早已是一個(gè)獨(dú)立系統(tǒng)，《靈樞·經(jīng)脈》：“經(jīng)脈者，所以能決死生、處百病、調(diào)虛實(shí)，不可不通。”經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)有專門的分類：十二正經(jīng)、奇經(jīng)八脈、十二經(jīng)別、十五絡(luò)脈、十二經(jīng)筋、十二皮部、浮絡(luò)、孫絡(luò)等?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》里將“脈”當(dāng)作腑一類的臟器的記錄，見(jiàn)《素問(wèn)·五藏別論篇》：腦、髓、骨、脈、膽、女子胞此六者……名曰奇恒之府?！比共粌H與臟腑關(guān)系密切，與經(jīng)脈也息息相關(guān)?！峨y經(jīng)·八難》：“五臟六腑之本，十二經(jīng)脈之根，呼吸之門，三焦之原。”《中藏經(jīng)》談到三焦時(shí)進(jìn)一步將其與經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)相聯(lián)：“上者，絡(luò)脈之系也；中者，經(jīng)絡(luò)之系也；下者，水道之系也?！币虼?，三焦為十二經(jīng)之原，經(jīng)絡(luò)之根本。

《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論篇》說(shuō)：“五臟之道，皆出于經(jīng)隧，以行血?dú)?，血?dú)獠缓?，百病乃變化而生，是故守?jīng)隧焉。”人體表里上下，無(wú)處不有，大至五臟經(jīng)隧，小至每一細(xì)胞，均由筋膜構(gòu)成。五臟經(jīng)隧是分別聯(lián)通各個(gè)臟的大經(jīng)絡(luò)，《玉篇》：“隧，墓道也。”《左傳·隱元年》：“闕地及泉，隧而相見(jiàn)”。此乃隧之本意。因直達(dá)五臟之內(nèi)，外不可見(jiàn)，故稱經(jīng)隧，是其氣血津液精5類流動(dòng)物質(zhì)攝納、生化、輸運(yùn)之路?！端貑?wèn)·皮部篇》說(shuō)：“邪客于皮則腠理開(kāi)，開(kāi)則邪入客于絡(luò)脈，絡(luò)脈滿則注于經(jīng)脈，經(jīng)脈滿則入舍于府藏也。”所以經(jīng)絡(luò)所至，即有膜腠相伴，乃是營(yíng)衛(wèi)之氣升降出入之所。正因?yàn)榻?jīng)絡(luò)之縫隙結(jié)構(gòu)和氣化功能對(duì)人體生理及疾病的調(diào)控作用具有廣布性，它遍布于人體筋骨、皮肉、血脈、臟腑。三焦形態(tài)之膜原-腠理系統(tǒng)與經(jīng)絡(luò)密切相關(guān)，經(jīng)絡(luò)是中醫(yī)獨(dú)立的系統(tǒng)，為此可以將三焦腠理、膜原看作是經(jīng)絡(luò)的支持承載護(hù)衛(wèi)聯(lián)通部分，各自獨(dú)立，又密不可分，三焦氣化的整體功能也必須通過(guò)經(jīng)絡(luò)方得以實(shí)現(xiàn)的。

6 三焦與包絡(luò)

漢代班固《白虎通義》云：“三焦者，包絡(luò)府也，水谷之道路，氣之所終始也。”猶如醍醐灌頂，給后人以極大的啟發(fā)，三焦定義為包絡(luò)腑，此包絡(luò)之意與楊上善的“五臟皆有膜原”所指相一致，具五臟六腑之包膜及膜上脈絡(luò)，而非僅指心之包絡(luò)。如果只是代心受邪的心包，也無(wú)法與一身之孤府三焦的眾多復(fù)雜功能相匹配。再者，《白虎通義》中的另外臟腑，每一個(gè)都有詳細(xì)說(shuō)明，唯包絡(luò)未加以說(shuō)明，直接用“包絡(luò)府”定義三焦，符合三焦為孤府的特征。畢竟五臟六腑是借用“天六地五十一常數(shù)”創(chuàng)建的理論體系，十二經(jīng)絡(luò)的心包經(jīng)只能看作是一個(gè)特例，它是由十一脈演化而來(lái)。元·王好古《此事難知》認(rèn)為包絡(luò)就是三焦的同義語(yǔ)：“包絡(luò)亦有三焦之稱，為命門之火，游行于五臟之間。”《難經(jīng)·三十九難》所述的“三焦亦是一府，然不屬于五藏”與此在邏輯上一脈相傳。三焦為一身之孤府，不與任何臟腑相附屬，而《外經(jīng)微言》曰：“三焦之火附于臟腑，臟腑旺而三焦旺，臟腑衰而三焦衰，故助三焦在于助各臟腑也，瀉三焦火可置臟腑于不問(wèn)乎，然則三焦盛衰全在臟腑也?！?/p>

《白虎通義》中的“三焦者，包絡(luò)府也”，“包”與“絡(luò)”這兩個(gè)詞匯對(duì)三焦結(jié)構(gòu)的概括可謂提綱挈領(lǐng)、一語(yǔ)中的。包者，胞也，以五臟包膜為主體，六腑內(nèi)外皆為膜系，膜原的概念可以很好的把“包”涵蓋其中。絡(luò)者，經(jīng)絡(luò)也，前面已論述。三焦之功能：水谷之道絡(luò)，氣之所終始。金元四大家朱丹溪的《醫(yī)學(xué)發(fā)明》對(duì)三焦的認(rèn)識(shí)也持相同觀點(diǎn)：“三焦，相火及包絡(luò)之脈，人之元?dú)庖玻苌砗翁師o(wú)之，是名相火用事，主持陰陽(yáng)之氣，神明之府也。”三焦功能上主相火元?dú)?，結(jié)構(gòu)為包絡(luò)之脈，遍布全身。東漢·劉熙《釋名》：“脈，幕也，幕絡(luò)一體也。脈即是幕，幕通膜，即膜原、膏膜、肓膜、膏肓之原?！蹦そj(luò)一體，意味著絡(luò)脈與包膜是一個(gè)整體的結(jié)構(gòu)，絡(luò)脈的分布必須依托于膜系支撐，且脈管本身也是膜。三焦之包絡(luò)為氣血流通、津液輸布、氣機(jī)升降之結(jié)構(gòu)與場(chǎng)所，粗大可見(jiàn)者為經(jīng)絡(luò)，分支為絡(luò)脈、孫脈。細(xì)微難辨深入臟腑組織者為玄府。四肢體表之膜為腠理，包裹臟腑，橫連胸腹腔隙者為膜原。后世《醫(yī)宗金鑒·痘疹心法要訣·痘主部位》也將三焦與包絡(luò)相提并論：“包絡(luò)之絡(luò)聯(lián)藏府，三焦之氣應(yīng)無(wú)方?！弊ⅲ骸爸劣诎j(luò)，乃周身脂膜之絡(luò)，聯(lián)屬百骸藏府者也?！卑的ぴ?、腠理，絡(luò)為血脈、經(jīng)絡(luò)，包絡(luò)一體，為三焦結(jié)構(gòu)之核心，故《白虎通義》一言以蔽之：“三焦者，包絡(luò)府也?！?/p>

7 小 結(jié)

三焦是中國(guó)傳統(tǒng)文化象思維體系派生的重要中醫(yī)命題，也是在中醫(yī)學(xué)發(fā)展歷史中被許多著名醫(yī)家逐漸豐富完善的概念，它是唯一沒(méi)有與西醫(yī)解剖學(xué)相互對(duì)譯的臟腑。對(duì)三焦無(wú)形論持否定者，歷代都不乏其人，清代薛雪在《醫(yī)經(jīng)原旨》中說(shuō)的尤為透徹：“三焦者曰中瀆之府，是孤之府，分明確有一腑，蓋即臟腑之外，軀體之內(nèi)，包羅諸臟一腔之大腑也，故有中瀆、是孤之名，而亦有大腑之形?！峨y經(jīng)》謂其有名無(wú)形，誠(chéng)一失也。是蓋譬之探囊以計(jì)物，而忘其囊之為物耳，遂致后世紛紛無(wú)所憑據(jù)?！薄豆疟倦y經(jīng)闡注》中進(jìn)一步解釋為：“三焦者，托于內(nèi)而護(hù)于外之一大囊也。”這樣包羅全身由內(nèi)向外的復(fù)雜結(jié)構(gòu)超出一般臟腑的描述，令古今許多醫(yī)者無(wú)所適從。

在當(dāng)代中醫(yī)學(xué)研究中，用西方醫(yī)學(xué)科學(xué)體系的結(jié)構(gòu)研究方法直接對(duì)異質(zhì)的中醫(yī)學(xué)體系進(jìn)行解讀難免會(huì)削足適履，把三焦與西方醫(yī)學(xué)解剖中的某一兩個(gè)器官做對(duì)等研究，肯定是行不通的，三焦概念本身的特殊性和中醫(yī)學(xué)長(zhǎng)期發(fā)展過(guò)程中的擴(kuò)容性都需要重新思考其研究方法。

三焦囊括了大到胸腔、腹腔、盆腔、顱腔的腔隙結(jié)構(gòu)，小到各個(gè)組織細(xì)胞膜及細(xì)胞內(nèi)的間隙結(jié)構(gòu)（玄府）。故《金匱玉函要略輯義》言：“故得三焦之氣，統(tǒng)領(lǐng)氣血津液，充溢臟腑腠理，則邪不能入?！比乖谌梭w無(wú)處不有，無(wú)處不在，貫穿周身上下、表里內(nèi)外，正氣內(nèi)存，外邪不可侵入。上下之氣機(jī)莫不由三焦升降；表里之氣機(jī)莫不由三焦出入。只有充分認(rèn)識(shí)到三焦的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)，才能更準(zhǔn)確地理解三焦的概念，從而進(jìn)一步研究三焦的生理與病理。

《白虎通義》云：“三焦者，包絡(luò)府也。”可謂畫龍點(diǎn)睛之筆，突出了三焦的主體結(jié)構(gòu)就是包膜與經(jīng)絡(luò)的伴行體。以膜原為主干通過(guò)鬲肓、腠理、玄府對(duì)膜原系統(tǒng)進(jìn)一步細(xì)分，對(duì)膜原的結(jié)構(gòu)和功能有更深刻的認(rèn)識(shí)，膜原為統(tǒng)，鬲肓為關(guān)，腠理外布，玄府微行，聯(lián)絡(luò)全身臟腑、五官九竅、皮肉筋脈、四肢百骸，同時(shí)也將雖已獨(dú)立卻又與三焦密不可分的經(jīng)絡(luò)一并考慮，包絡(luò)一體，遂成三焦之形，如此才能將大三焦的諸多功能與之相匹配，讓千古之疑塵埃落定。以上這些概念雖然在《黃帝內(nèi)經(jīng)》以前都已形成，但不是同一時(shí)期的認(rèn)識(shí)，加之后世醫(yī)家的發(fā)揮創(chuàng)新，許多概念有相互重合及各自都有傾向性解釋，這些概念的內(nèi)涵與外延無(wú)法做到完全契合，前后一致，但這并不妨礙我們對(duì)其進(jìn)行梳理和整合?！按笕埂崩碚摰男纬墒墙梃b歷代醫(yī)家臨床實(shí)踐的不斷突破及理論的自恰，最終成為一個(gè)與藏象學(xué)說(shuō)相并列的理論體系，需要中醫(yī)思維的還原才能把這些珍珠串成一條中醫(yī)理論體系璀璨的項(xiàng)鏈，目的在于對(duì)臨床產(chǎn)生新的指導(dǎo)價(jià)值。這僅僅是一個(gè)初步嘗試，有待同道的批評(píng)指正，以期中醫(yī)三焦理論日益走向完善。