朱淑瑜，許嚇鴁，黃麗麗，吳 強

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院，福建 福州 350003；2.安溪縣中醫(yī)院，福建 泉州 362400）

魏仲南（1954—2018年）主任醫(yī)師（以下尊稱魏老）生前是全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師、福建省老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師、福建省名老中醫(yī)、福建中醫(yī)藥大學(xué)名老中醫(yī)，從事腎臟病的中西醫(yī)結(jié)合臨床實踐近三十年。福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院自1992年始在其帶領(lǐng)下開展腹膜透析，至今置管已逾千例，管理的存活患者250余名。魏老尤其推崇腹膜透析，并重視中醫(yī)藥的干預(yù)防治。在多年的臨床實踐中，他積累了大量的臨床經(jīng)驗，形成了鮮明的學(xué)術(shù)觀點。筆者有幸?guī)煆奈豪?年有余，現(xiàn)總結(jié)其學(xué)術(shù)觀點及臨床經(jīng)驗，介紹如下。

1 腹膜功能為腎陽之體現(xiàn)

“腎者水臟，主津液”（《素問·逆調(diào)論篇》），“腎主水液，主要是指腎中精氣的氣化功能，對于體內(nèi)津液的輸布和排泄，維持津液代謝的平衡，起著極為重要的調(diào)節(jié)作用”[1]?！瓣柣瘹猓幊尚巍保ā端貑枴り庩枒?yīng)象大論篇》）。陽氣主動，有推動、溫煦的功能，故腎的氣化功能，主要由腎陽完成。“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣”（《素問·靈蘭秘典論篇》）。膀胱賴于腎陽的氣化而開闔有度，小便得以排泄如常。尿毒癥患者，腎陽衰微，蒸騰氣化無權(quán)，故以水道不通，膀胱開闔無權(quán)，漸至少尿、無尿。尿失正常排泄，則水濕濁毒內(nèi)蘊，壅滯三焦，百癥由生?；谏鲜隼碚?，近有學(xué)者發(fā)表了“腎主泄?jié)帷钡男绿岱╗2]，以對應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中腎臟清除毒素的功能。

腹膜透析作為尿毒癥的替代治療方案之一，能部分替代現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中腎臟清除水分和毒素的功能。魏老認為，二者分別屬中醫(yī)“腎主水液”“腎主泄?jié)帷钡墓δ?，均依賴于腎陽之氣化而發(fā)揮作用。有專家將腹膜透析歸于中醫(yī)祛邪泄?jié)岱?，并稱之為“繼前后二陰后開辟的三焦的第三通道”[3]，亦為相似觀點。

同時魏老提出，當患者尿量減少并開始腹膜透析治療，此時腹膜逐漸替代中醫(yī)學(xué)的膀胱，與腎形成新的臟腑表里關(guān)系。腹膜在腎陽的氣化作用下，與腎共司“主水”“開闔”“泄?jié)帷钡墓δ?。腹膜功能是腎陽的外在體現(xiàn)。腎陽壯，則氣化有權(quán)，腹膜功能正常，水分和毒素能通過腹透液有效清除。反之，若腎陽不足，溫化失司，水濕不得出，濁毒不得泄，而見超濾減少、毒素清除下降等表現(xiàn)。且陽氣易反為腹透液的寒濕之性所耗傷，而日漸衰憊，變生寒濕水飲之難疾。

2 腹透液為陰液，易傷脾腎之陽，注重顧護陽氣

魏老認為，腹透患者多久病虛勞，臟腑氣血陰陽本弱。腹透液為水濕陰寒之品，長期聚于腹中，易助長陰寒之邪，損耗脾腎陽氣。文獻研究[4]顯示，腹膜透析齡＜24個月，陽虛患者比例達33.54%；≥24個月時，該比例升至45.51%。可見隨著腹膜透析齡的增加，陽虛患者的比例也明顯增長。故魏老有腹透患者“陽常不足”之論。

臨床不難發(fā)現(xiàn)，透析早期，患者透析往往較充分，自覺不適癥狀較少，此陽氣尚充也；隨著透析齡的增長，陽氣漸漸損耗，畏冷、乏力、納差、尿少、浮腫等脾腎陽虛的癥狀日漸凸顯，腹透的毒素清除及超濾能力也隨之下降。此時為了保證透析效果不得不增加透析劑量，而進一步加重陽氣虧耗，導(dǎo)致上述癥狀進一步加重，形成惡性循環(huán)。最終患者輕則因寒濕痹阻關(guān)節(jié)筋脈，見肢體酸楚麻木、關(guān)節(jié)痹痛，影響患者生存質(zhì)量；重則因水腫、氣喘、咳嗽等水濕寒飲停聚之危重證而退出腹透，甚則危及生命。

魏老指出，治療腹透患者時，當時刻注重顧護脾腎陽氣。早期陽氣未憊之時，可佐以平補腎陽之巴戟天、淫羊藿，護脾陽之桂枝、生姜等品，或仿陰中求陽之法，如金匱腎氣丸等方，不可過用溫燥，以防重陽生火、傷陰。后期陽虛漸重之期，附子、干姜等大辛大熱之品常有用武之地。對于已成水濕寒飲停聚而癥見水腫、咳喘者，多遣之以真武、四逆、實脾、小青龍等輩，常能收效。

3 腹膜結(jié)構(gòu)變化是血瘀之象，強調(diào)活血化瘀

隨著透析齡的增加，腹透患者的腹膜結(jié)構(gòu)出現(xiàn)快速變化，表現(xiàn)為腹膜間皮細胞的損傷、脫落，間皮下顯微組織增生，腹膜纖維化，新生血管的形成[5]，繼而導(dǎo)致腹膜對葡萄糖吸收增快，有效滲透壓梯度維持時間縮短，超濾功能下降。魏老認為上述病理生理變化可歸為中醫(yī)血瘀證的特征。文獻研究[4,6]發(fā)現(xiàn)，血瘀證是腹透患者最常見的實性證候之一，隨著透析齡的增長，血瘀證愈顯突出。另有研究表明，燈盞花素、丹參、川芎嗪能改善腹透患者的微炎癥狀態(tài)[7-8]，丹參能抑制大鼠腹膜間皮細胞損傷，提高腹膜溶質(zhì)清除率和超濾量[9-10]。因此魏老強調(diào)活血化瘀法應(yīng)當貫穿于腹透的整個過程，臨床中無論患者是否有顯性血瘀之癥，均可酌加用丹參、川芎、三七等品，以延緩腹膜結(jié)構(gòu)的變化，保護腹膜功能。

4 中醫(yī)藥干預(yù)宜早不宜遲

在腹膜透析的中醫(yī)藥干預(yù)時機上，魏老秉持“治未病”的理念，提出中醫(yī)藥干預(yù)宜早不宜遲的方略。魏老認為，腹膜透析晚期患者，往往腹膜結(jié)構(gòu)損傷嚴重，難逆轉(zhuǎn)，病情也多復(fù)雜危重，此時中醫(yī)藥較難取效。應(yīng)將干預(yù)時機提前到腹膜透析早期，以達到早干預(yù)，早獲益的效果。早期可酌情應(yīng)用健脾益腎、溫陽活血之品，一方面可保護腹膜，延緩其纖維化及功能減退的進程，另一方面也能減輕患者陽虛血瘀的癥狀，改善生活質(zhì)量，延長生存時間。但是對于本就是高/低轉(zhuǎn)運狀態(tài)的患者，魏老并不建議試圖應(yīng)用中醫(yī)藥干預(yù)治療以改變患者的轉(zhuǎn)運狀態(tài)，其曾嘗試過數(shù)十例，效果不佳。

5 推崇中醫(yī)藥綜合療法

臨床醫(yī)生常因為水分控制的需要及經(jīng)濟負擔方面的考慮，比較忌諱應(yīng)用中醫(yī)藥治療腹膜透析患者。魏老不認同上述觀點。他認為，一方面，目前顆粒劑及丸劑等劑型的中藥已能很好地解決增加水分負擔的弊端；另一方面，中醫(yī)藥常能夠有效改善患者的臨床癥狀，從而減少西藥的使用及住院的幾率，間接減少部分支出，加上政府醫(yī)保制度的完善，總體上并不會給患者帶來更多的經(jīng)濟負擔。除此之外，尚有艾灸、穴位貼敷等中醫(yī)藥療法，簡便廉驗，無水分負擔，患者接受度高，尤其適用于陽虛的患者。常酌情選用足三里、三陰交、中脘、神闕、氣海、關(guān)元等穴位，可有效改善患者脾腎陽虛的癥狀?？偠灾_應(yīng)用中醫(yī)藥療法干預(yù)腹膜透析患者，利大于弊，值得推崇并廣泛應(yīng)用。

6 轉(zhuǎn)化丸

基于上述對腹膜透析的認識，魏老創(chuàng)制了轉(zhuǎn)化丸，用于腹膜功能減退者，臨床處之頗驗，現(xiàn)做簡單探析。

6.1 方藥組成 制附片6 g(先煎久煎），桂枝6 g，干姜6 g，生地黃15 g，姜黃6 g，赤芍9 g，丹參20 g，三七3 g，黃芪20 g，大黃6 g（后下）[11]。

6.2 方藥解析 本方是為腹膜功能減退患者而設(shè)，制成丸劑后亦可用于腹透早期預(yù)防用藥，方藥化裁自張仲景的真武湯及吳鞠通之升降散。方中附子辛溫大熱，性善走竄，為通行十二經(jīng)脈純陽之藥，能散內(nèi)外上下之真寒，可溫五臟六腑之陽虛，是為君藥；干姜亦辛溫大熱，其性偏守，善溫中焦而散寒，能回陽通脈以救逆，且可制附子之毒性，是為臣藥。二者相須為用，溫陽祛寒、回陽救逆之力倍增，所謂“附子無干姜不熱”；再佐桂枝，功在溫通助陽，助君臣之力。三藥合用，共奏溫陽化氣散寒之效。赤芍、丹參、三七、姜黃、大黃活血以消腹膜之瘀滯；而大黃善通腑泄?jié)?，與姜黃合用，共降壅滯之濁毒，《傷寒瘟疫條辨》謂之：“姜黃、大黃，降陰中之濁陰”。黃芪甘溫補中固表，補氣可助血行，健脾可助濕化，升陽可助溫運，亦為佐藥。生地黃，滋陰以求陽，張景岳所謂“善補陽者必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮”，且能合赤芍以制上諸藥之溫燥，為使藥。全方共奏溫陽化氣、活血化瘀之功。轉(zhuǎn)化丸，即是取其功在調(diào)動命門之火、脾腎陽氣，以化氣行水，化除體內(nèi)濁毒，扭轉(zhuǎn)衰竭的腹膜功能之意，故名“轉(zhuǎn)化”。

6.3 方藥加減 陽虛甚可酌增姜附桂之量；若兼見陰虛者，或藥后現(xiàn)火熱象者，去干姜，重用生地黃，酌加麥冬、阿膠等養(yǎng)陰之品，以陰陽并補；血瘀象突出者，重用丹參、赤芍；便秘者，重用大黃，或合用小承氣湯；濕濁重見苔厚膩者，可合用平胃散。陰虛火旺、濕熱象重者慎用。

7 驗案舉隅

7.1 驗案1[11]患者，女，52歲，2011年5月11日初診。主訴：維持性腹膜透析6年，負超1周?；颊呔S持性腹膜透析6年，平時腹透方案：1.5%腹透液，2 L/袋，4袋/d，持續(xù)不臥床腹膜透析。超濾約1 000 mL/d，無尿，末次評估kt/V（尿素清除指數(shù)）1.65（2011年3月9日），無水腫，血壓尚可，平日稍覺乏力，余無明顯不適。1周前無明顯誘因出現(xiàn)嚴重負超，改為2.5%腹透液未改善，后又改為4.25%留腹3 h，每袋僅能超濾30 mL?？淘\：全身重度浮腫，活動后氣喘，腰酸，畏寒；舌淡苔白，脈細弱。西醫(yī)診斷：慢性腎衰竭 尿毒癥期；腹膜超濾衰竭；急性心衰。中醫(yī)診斷：水腫（陽虛水泛）。建議患者改為血液透析，患者拒絕。遂處方：（1）腹透方案調(diào)整為4.25%腹透液，2 L/袋，留腹3 h，4袋/d。（2）中醫(yī)治以溫陽化氣，活血泄?jié)幔接棉D(zhuǎn)化丸。組方：黑順片18 g（先煎久煎），桂枝12 g，干姜9 g，生地黃15 g，姜黃9 g，赤芍15 g，丹參15 g，三七粉3 g（沖服），黃芪20 g，大黃12 g（后下）。5劑，1劑/d，水煎煮2次后，混合湯汁，再煎煮濃縮至100 mL，分早晚餐后1 h各溫服50 mL。

2診：2011年5月21日?；颊咦杂X不適改善，遂于當?shù)匕丛皆龠M5劑。前述癥狀均見明顯好轉(zhuǎn)，日超濾逾1 000 mL，雙下肢中度浮腫。遂于上方三七粉改為水蛭3 g，丹參減量至9 g。3劑，1劑/d，水煎煮2次后，混合湯汁，再煎煮濃縮至100 mL，分早晚餐后1 h各溫服50 mL。

3診：2011年5月28日。氣喘、腰酸、畏寒緩解，雙下肢浮腫消退，腹透液已全部改回2.5%，日超濾仍超過1 000 mL。遂囑其改回1.5%腹透液，4袋/d的持續(xù)不臥床腹膜透析方案，超濾如常。隨訪至2014年，患者仍正常腹膜透析，一般情況良好。

按語：超濾衰竭是患者退出腹膜透析的常見原因之一[12]。隨著透析齡的增長，超濾衰竭比例增加[13]。該患者腹透齡6年，無尿，應(yīng)用4.25%腹透液留腹4 h超濾＜400 mL，符合超濾衰竭診斷[14]。患者超濾衰竭伴明顯容量超負荷，是臨床建議轉(zhuǎn)為血液透析治療的指征之一。因患者拒絕血透，故勉強處予4.25%腹透液留腹時間為3 h以期進一步加強超濾，同時予中藥湯劑治療。中醫(yī)方面，患者重度浮腫、氣喘、腰酸、畏寒，舌淡苔白，脈細弱，此為腎陽虛衰，水氣凌心之重證?；颊呔貌?，脾腎已衰。復(fù)因長期接觸腹透液陰寒之物，日久陽氣損耗。陽失溫煦則畏寒；腰為腎腑，腎陽衰憊，腰腑失其溫養(yǎng)，故而腰酸；陽不化氣則陰聚成形，水濕寒化則凝聚成飲。水飲留溢全身，泛于肌膚則水腫不消，上凌心肺則氣逆喘促不寧。

治法當溫陽化氣以祛水飲，輔以活血泄?jié)嵋源贊岫鞠?。投以轉(zhuǎn)化丸。水為陰邪，得陽則化，方中大劑附子，輔以桂枝、干姜協(xié)力共壯脾腎之陽，以消沉陰。佐以黃芪助陽化氣，丹參、姜黃、赤芍、三七、水蛭活血化瘀，降濁泄毒。使以生地黃制上諸藥之溫燥，以防傷陰。此方仿自真武湯，但不用苓術(shù)之淡滲利水之品，魏老認為“尿毒癥無尿者，淡滲之品無以取功”，故棄之不用。2診時，腹透超濾明顯增加，水腫、腰酸、畏寒亦見改善。此乃陽氣復(fù)則水飲得化，氣血暢則瘀滯得消，氣化功能恢復(fù)，則超濾增加，水腫乃減。方證相符，故能效如桴鼓。此時邪氣大去，正氣漸復(fù)，當乘勝追擊，續(xù)予前方易三七為水蛭，減丹參量，續(xù)進3劑。魏老認為破血逐瘀之品不可一藥久用，易“耐藥”影響效果，故此類藥物多交替使用以保證藥效，如三七、水蛭、三棱、莪術(shù)之類。3診時，患者諸癥已消，邪去正復(fù)而愈，故停服湯藥，僅調(diào)整腹透方案而收功。

7.2 驗案2患者，女，65歲，2015年12月7日入院（初診）。主訴：腹膜透析4年余，反復(fù)嘔吐半月余?；颊?年前被診斷為“糖尿病腎病5期，慢性腎臟病5期”，開始維持性腹膜透析治療，平時腹膜透析方案：1.5%腹透液，2 L/袋，1袋/d（留腹4 h）；2.5%腹透液，2 L/袋，3袋/d（留腹3 h），采用間歇性腹膜透析方式。超濾約1 000 mL/d，無尿，末次評估kt/V1.53（2015年10月22日），雙下肢輕度水腫。平日自覺稍乏力，納差，稍畏寒，余無特殊不適。半月余前開始出現(xiàn)惡心，嘔吐，藥食不下，口吐清涎，乏力、畏寒加劇，腹透超濾減少至200～400 mL，浮腫加劇，體重增加3 kg。既往糖尿病病史十余年，近期應(yīng)用“諾和銳特充”（門冬胰島素注射液），三餐分別皮下注射12、7、8 u，自訴血糖控制尚可。高血壓病病史十余年，近期血壓波動于110～120/40～60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），已停用降壓藥?？淘\：患者精神萎靡，倦怠嗜睡，腰骶部及雙下肢中度浮腫；舌淡有齒痕苔薄白而滑，脈沉細遲。輔助檢查：血鉀4.0 mmol/L，血鈣2.23 mmol/L，血漿白蛋白27 g/L，血紅蛋白79 g/L，評估Kt/V1.56。西醫(yī)診斷：慢性腎衰竭尿毒癥期；2型糖尿病性腎??；腎性貧血；低蛋白血癥；嘔吐待查（糖尿病胃輕癱？）；2型糖尿??；高血壓病。中醫(yī)診斷：慢性腎衰?。ㄆ⒛I陽虛，水停中焦）。治療方案：（1）腹透方案調(diào)整為2.5%，2 L/袋，4袋/d（留腹3 h）；多潘立酮片，口服，10 mg/次，3次/d；甲鈷胺，肌注，500 μg/次，每周3次；促紅素，皮下注射，10 000 u/次，每周1次；門冬胰島素注射液，三餐分別皮下注射12、7、8 u。（2）中醫(yī)治以溫中祛飲，降逆止嘔，方用丁萸理中湯加減。組方：丁香3 g，吳茱萸3 g，姜半夏12 g，生姜15 g，人參9 g，白術(shù)12 g，炙甘草6 g。3劑，顆粒劑，1劑/d，分早晚餐后1 h溫水沖服。但患者服中藥則嘔吐加劇，未堅持服用。

2診：2015年12月10日。上述方案治療3 d，超濾增加至400～600 mL，前述癥狀未見明顯改善。遂予人血白蛋白10 g靜滴，并予艾條灸中脘、足三里（雙）、氣海、關(guān)元，每個穴位10～15 min，1次/d。西醫(yī)藥維持初診治療方案。

3診：2015年12月11日?；颊咦杂X周身稍溫暖。治療同2診。

4診：2015年12月13日?；颊哂诚≈啵窀纳?，腹透超濾增加至600～800 mL，浮腫稍減輕。囑其前中藥方少少飲之。其余治療同2診。

5診：2015年12月15日?；颊咧T癥明顯改善，超濾增至1000 mL左右。予上方續(xù)進3劑，顆粒劑，1劑/d，分早晚餐后1 h溫水沖服?；颊咭扬嬍橙绯?，遂停用多潘立酮，腹透方案調(diào)整至平時方案，余維持初診治療方案。

2015年12 月18 日出院。出院后仍常自灸雙側(cè)足三里、氣海、關(guān)元等穴。隨訪至2017年，患者仍正常腹透，方案調(diào)整至1.5%腹透液，2 L/袋，2袋/d（留腹4 h）。

按語：腹透患者久病，陽氣多已不足，腹透液常居腹中，益耗陽氣。冬日天氣陰寒，內(nèi)外交迫，腹透患者易發(fā)為寒濕水飲之證。該患者平日已見乏力畏寒等命門火衰之象，入冬則陰寒益甚，陽為陰制，神機不振，乃見萎靡嗜睡；陽不制水，則水飲內(nèi)生，停聚中焦，寒氣上逆則見嘔吐，口吐清涎；泛溢肌膚，則肢體浮腫。脾腎陽衰，溫運化氣失職，水聚不出，故腹透液超濾減少。

治法無外扶陽以祛陰水，但患者嘔劇而藥食難下，故改用艾灸中脘、足三里以暖脾和胃以消寒飲，灸氣海、關(guān)元溫腎壯陽以散陰邪。脾陽振則寒飲化，氣沖止則胃氣和；腎陽壯則氣化彰，水濕去則浮腫消。理法相符則能隨手應(yīng)驗，故灸之3 d而能進食，超濾增多。待胃氣稍和，再少少予丁萸理中湯以直取中焦陰寒之地，方中丁香、吳茱萸辛溫歸脾胃，功擅溫中化飲，降逆止嘔，共為君藥，但福州地處濕熱之地，不宜量大久用，以免助化濕熱；姜半夏辛溫功擅燥濕降逆，生姜辛溫，為“嘔家圣藥”，二者合用，為止嘔名方小半夏湯，共助君藥以溫中祛飲，降逆止嘔。佐以人參、白術(shù)健脾益氣，以扶土制水，求之于本。使以炙甘草調(diào)和諸藥，緩和辛溫之性，并佐參術(shù)共扶脾土。諸藥相合，共奏溫中化飲、降逆止嘔之功。

該例方證相應(yīng)，灸藥并用，取得速效。灸藥二法，臨床上可優(yōu)勢互補，增強療效，在腹透患者的治療中有較大的意義，值得推廣。其中灸法簡便易行，切實有效，同樣適合腹透屬氣虛、陽虛患者的預(yù)防保健之用。臨床中多囑患者入冬前灸其足三里，可助陽防寒，提高免疫力，以減少腹透并發(fā)癥發(fā)生率。

8 結(jié) 語

魏老生前致力于發(fā)展腹膜透析，潛心實踐中醫(yī)藥的治療干預(yù)，遺留下大量寶貴的臨床經(jīng)驗和學(xué)術(shù)觀點。其創(chuàng)造性提出腹膜功能為腎陽之體現(xiàn)的理論觀點，總結(jié)了腹透患者“陽常不足”“多瘀”的病理生理特點，臨床擅用溫陽活血法，并創(chuàng)制了轉(zhuǎn)化丸用于治療腹透溶質(zhì)清除及超濾功能下降，推崇艾灸、穴位貼敷等簡便廉驗的中醫(yī)療法，同時提出中醫(yī)藥干預(yù)宜早不宜遲，防先于治的“治未病”理念。魏老構(gòu)建了一套完善的集理法方藥及防治策略的中醫(yī)方案，對臨床有較大的指導(dǎo)意義，值得借鑒。必須得指出的是，腹透患者亦不乏陰虛火旺、氣陰兩虛者[15]，臨床切不可妄投之溫陽，仍應(yīng)仔細辨清證候，隨證施治，方能不致災(zāi)禍。