鄧晉超，張?zhí)煲?，王廣建，陳廣輝，張晉鋮，李 波

（河北中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院/河北省中醫(yī)院，河北 石家莊 050011）

當(dāng)代社會(huì)，人們生活方式較之以前有較大改變，男性不育癥已不再罕見(jiàn)[1-2]。導(dǎo)致不育癥的原因復(fù)雜且多樣，腮腺炎并發(fā)睪丸炎導(dǎo)致的少精子癥在臨床中較為典型。患者多因不育而求醫(yī)，但此時(shí)距離腮腺炎發(fā)病已久，睪丸損害已經(jīng)造成，治療手段比較有限。西醫(yī)采取的激素類(lèi)藥物副作用較大[3]，營(yíng)養(yǎng)療法效果不確切[4-5]，輔助生殖技術(shù)費(fèi)用高昂且具有潛在的遺傳學(xué)風(fēng)險(xiǎn)[6-7]。本病除了睪丸體積萎縮外多無(wú)明顯臨床癥狀，中醫(yī)多以先天不足為病因，以補(bǔ)腎填精為治法[8-9]，效果不甚理想。李波教授是國(guó)家中醫(yī)藥管理局第三批優(yōu)秀臨床人才、中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)男科分會(huì)常務(wù)委員、河北省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)男科分會(huì)主任委員，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，尤其善長(zhǎng)中西結(jié)合診療男科疾病。李波將睪丸病理研究與傳統(tǒng)中醫(yī)診療相結(jié)合，認(rèn)為此類(lèi)不育癥是由溫邪留戀，耗傷陰精所致，法當(dāng)養(yǎng)陰透熱，祛邪通絡(luò)。筆者有幸侍診，獲益匪淺，茲將李波以養(yǎng)陰通絡(luò)法治療腮腺炎伴發(fā)少精子癥的經(jīng)驗(yàn)整理如下。

1 病因病機(jī)

1.1 感受溫邪，偱經(jīng)至睪《瘡瘍經(jīng)驗(yàn)全書(shū)·痄腮毒》[10]記載：“此毒受在牙根耳聤，通于肝腎，氣血不通，壅滯頰腮，此是風(fēng)溫病?！别淙蚋惺茱L(fēng)溫邪毒，壅阻少陽(yáng)經(jīng)脈而起。少陽(yáng)與厥陰相表里，經(jīng)脈銜接，氣血相連，若少陽(yáng)邪毒壅滯，則易傳變于厥陰，“足厥陰之脈……循股陰，入毛中，環(huán)陰器”[11]，邪毒可隨厥陰經(jīng)入陰部損傷睪丸。如《冷廬醫(yī)話》[12]所言：“乃邪毒內(nèi)陷，傳入厥陰脈絡(luò)，睪丸腫痛。蓋耳后乃少陽(yáng)膽經(jīng)部位，肝膽相為表里，少陽(yáng)感受風(fēng)熱，移于肝經(jīng)也?！?/p>

1.2 邪熱留戀，耗傷陰精 溫?zé)嶂耙讉幰?，如吳鞠通于《溫病條辨》[13]中道：“熱病未有不耗陰者”。所謂“陽(yáng)化氣，陰成形”，溫邪耗傷陰液，陰液枯竭則形體枯萎，而致睪丸萎縮，生殖機(jī)能受損。與生殖機(jī)能關(guān)系最為密切的物質(zhì)當(dāng)屬天癸，《素問(wèn)·上古天真論篇》[11]云：“丈夫……二八，腎氣盛，天癸至，精氣溢瀉，陰陽(yáng)合，故能有子?！倍旃飳儆陉幘镔|(zhì)，如王琦等[14]綜合歷代醫(yī)家之言認(rèn)為：“天癸……是影響人體生長(zhǎng)、發(fā)育與生殖的陰精物質(zhì)。”因此生殖機(jī)能損傷也是熱邪耗傷天癸的體現(xiàn)。且溫?zé)嶂办畛槐M極易留戀成災(zāi)，遷延不愈，持續(xù)耗傷陰精，這也是此病容易導(dǎo)致睪丸萎縮和生精障礙后遺癥的原因。

1.3 脈絡(luò)瘀阻，生精障礙 此類(lèi)患者求醫(yī)之時(shí)多距痄腮治愈已久，外部癥狀已愈而內(nèi)部損傷猶在，致使患者病久而不自知，所謂“久病必瘀”“病久入絡(luò)”，故其必定存在脈絡(luò)瘀阻之證。睪丸病理提示患者的睪丸曲細(xì)精管上皮萎縮，基底膜肥厚，壞死的生精上皮瘀積于管腔之內(nèi)[15]，此為生精小管之瘀阻，亦可理解為脈絡(luò)瘀阻之證。壞死組織堆積造成瘀阻的同時(shí)還影響正常組織的生理功能，使得正常生精上皮的生精能力也受到影響，最終發(fā)為生精障礙。

2 治療方法

2.1 滋養(yǎng)陰液，宣透邪熱 證見(jiàn)五心煩熱，精液量少，睪丸萎縮，舌紅脈細(xì)，此為傷陰。吳鞠通對(duì)于熱病傷陰之論：“其耗之未盡則生，耗之盡則陽(yáng)無(wú)以戀，必氣絕而死”[12]。正如生精細(xì)胞，邪熱傷陰，陰未竭則生，陰竭則亡，是故吳鞠通主張“溫?zé)崾冀K以救陰液為主”[12]，李波以此為基礎(chǔ)，善用麥冬、玄參、生地黃之類(lèi)以救陰清熱。然滋陰之品多黏膩，清熱之品多寒涼，最易阻遏氣機(jī)，氣機(jī)不通則關(guān)門(mén)留寇，病邪透達(dá)不利。故配合輕清宣透之品以暢達(dá)氣機(jī)，透邪外達(dá)，如金銀花、連翹、竹葉之類(lèi)，通利而不傷正，透邪而不遏邪。

2.2 祛瘀通絡(luò)，驅(qū)邪外出 證見(jiàn)陰囊皮膚甲錯(cuò)、脫屑，舌暗有瘀點(diǎn)，此為瘀阻。因求醫(yī)之人大多患病已久，所謂“久病必瘀”，故化瘀之法必不可少，凡有瘀阻，祛瘀之余必當(dāng)通絡(luò)。李波在治療男科疾病中遵循“六腑以通降為順，精路依然”的理念，重視通絡(luò)法的使用，認(rèn)為有形實(shí)邪的排除必借無(wú)形之氣的推動(dòng)，經(jīng)絡(luò)通則氣機(jī)順，善用水蛭、僵蠶、土鱉蟲(chóng)等極具走竄之力的蟲(chóng)類(lèi)藥，逐瘀通絡(luò)，使管腔通暢，氣機(jī)調(diào)達(dá)，驅(qū)邪外出。

2.3 兼顧脾胃，以養(yǎng)先天 證見(jiàn)納食不香，食后腹脹，大便溏薄，此為脾傷。“內(nèi)傷脾胃，百病由生”，李波認(rèn)為脾胃乃后天生化之源，腎藏精，主生殖，需要后天脾胃的滋養(yǎng)。因此強(qiáng)調(diào)開(kāi)胃氣的重要性，善用山藥，木香，黃連之類(lèi)健脾開(kāi)胃。其中尤以山藥最為推崇，正如《本草新編》[16]記載：“山藥…治諸虛百損…尤善止夢(mèng)遺，健脾開(kāi)胃，止瀉生精”；“脾胃未旺，則腎氣必衰，健脾胃正所以補(bǔ)陰精也”。胃氣開(kāi)則后天生化有源，此乃以后天滋養(yǎng)先天之道也。

2.4 探其本源，尋其來(lái)路 痄腮之時(shí)，身熱口渴，睪丸紅腫疼痛，此為熱毒。痄腮之邪起于少陽(yáng)，傳于厥陰，循經(jīng)而至，雖痄腮已愈，但邪熱難免留戀。秉承“急則治其標(biāo)，緩則治其本”的理念，當(dāng)全面考慮，探其本源尋其來(lái)路，清利膽經(jīng)肝經(jīng)之邪熱。如青蒿、黃芩之類(lèi)，青蒿苦寒芳香，清透少陽(yáng)邪熱；黃芩苦寒，善清瀉膽經(jīng)濕熱。二者連用，既可內(nèi)清少陽(yáng)邪熱，又能透邪外出。

2.5 因人施治，隨證加減 臨床診療，當(dāng)兼顧其體質(zhì)。若平素易腹瀉畏寒等陽(yáng)虛體質(zhì)者，加干姜、桂枝等平緩溫陽(yáng)之品，以免過(guò)熱；若平素易盜汗煩躁，五心煩熱等陰虛體質(zhì)者，當(dāng)酌情增加女貞子、墨旱蓮等藥物，以增強(qiáng)療效；若平素大便黏膩，苔膩口臭等濕熱體質(zhì)者，加蒼術(shù)、黃柏等清利濕熱之品；若平素情志不舒，煩悶不樂(lè)等氣郁體質(zhì)者，加柴胡、青皮等疏肝理氣之品。但無(wú)論何種體質(zhì)，當(dāng)謹(jǐn)記以辨病為主，辨證為輔，以養(yǎng)陰通絡(luò)為治療大法，直擊疾病本源。

3 驗(yàn)案舉隅

3.1 驗(yàn)案1患者，男，25歲，2019年6月5日初診。主訴：未采取避孕措施正常性生活1年未育?；颊哂?年前結(jié)婚，婚后性生活規(guī)律，備孕1年未使女方懷孕，妻子檢查各項(xiàng)指標(biāo)均在正常值范圍內(nèi)?？淘\：患者平素健康狀況良好，納寐可，二便調(diào)，無(wú)明顯不適；舌質(zhì)暗，舌尖邊紅，苔薄白，脈細(xì)數(shù)。于15歲時(shí)感染腮腺炎并發(fā)睪丸炎，經(jīng)治療已痊愈。無(wú)其他疾病史和家族史。查體：陰莖成人型，陰囊略潮濕，睪丸萎小，質(zhì)地軟無(wú)彈性，附睪及精索靜脈未見(jiàn)異常。精液分析：精液量3.2 mL，濃度3.3×106個(gè)/mL，精子總數(shù)1 056萬(wàn)個(gè)，液化時(shí)間25 min，精子總活力22%，向前運(yùn)動(dòng)17%，正常形態(tài)率4%；性激素五項(xiàng)：促卵泡生成素（FSH）23.63 mIU/mL，余在正常范圍內(nèi)；泌尿系彩超：左側(cè)睪丸8 mL，右側(cè)睪丸9 mL，睪丸病理提示曲細(xì)精管界膜增厚，生精細(xì)胞減少，染色體核型46XY,AZF基因存在，余未見(jiàn)異常。西醫(yī)診斷：少精子癥。中醫(yī)診斷：精薄?。?zé)醾?，瘀阻精竅）。治法：養(yǎng)陰透熱，逐瘀通絡(luò)。處方：玄參15 g，麥冬15 g，生地黃10 g，金銀花15 g，連翹10 g，青蒿15 g，黃芩10 g，土鱉蟲(chóng)6 g，僵蠶12 g，水蛭6 g，山藥15 g，木香12 g，半夏6 g。15劑，1劑/d，水煎取汁400 mL，分早晚溫服。囑其適量運(yùn)動(dòng)，保證睡眠充足。

2診：2019年6月20日，訴大便溏薄，余無(wú)明顯不適。予前方加干姜6 g。15劑，1劑/d，水煎取汁400 mL，分早晚溫服。

3診：2019年7月5日，訴大便成形，自覺(jué)精力充沛。予2診處方繼服30劑，1劑/d，水煎取汁400 mL，分早晚溫服。

4診：2019年8月4日，查性激素五項(xiàng)示：FSH 20.57mIU/mL；精液分析：精液量3.4 mL，濃度4.2×106個(gè)/mL，精子總數(shù)1 428萬(wàn)個(gè)，液化時(shí)間20 min，精子總活力27%，向前運(yùn)動(dòng)24%，正常形態(tài)率5%。予2診處方繼服30劑，1劑/d，水煎取汁400 mL，分早晚溫服。

5診：2019年9月3日，查性激素五項(xiàng)示：FSH 18.57mIU/mL；精液分析：精液量3.2 mL，濃度10.5×106個(gè)/mL，精子總數(shù)3 360萬(wàn)個(gè)，液化時(shí)間20 min，精子總活力31%，向前運(yùn)動(dòng)28%，正常形態(tài)率5%。予2診處方繼服30劑，1劑/d，水煎取汁400 mL，分早晚溫服。1個(gè)月后電話隨訪，患者告知妻子早孕測(cè)試陽(yáng)性。

按語(yǔ)：該患者以不育就診，輔助檢查發(fā)現(xiàn)精子數(shù)量少，F(xiàn)SH升高，睪丸病理提示睪丸損傷，結(jié)合其睪丸體積萎小且有腮腺炎病史，診斷為腮腺炎并發(fā)睪丸炎造成的不育癥。此乃感受溫毒，起于少陽(yáng)，傳于厥陰，終至精室，雖腮腺炎治愈已久，但溫?zé)嵝皻饬魬伲岛年幘?，毀損天癸，阻遏生精。且病在微觀，不易察覺(jué)，而致疾病日久而不自知，所謂“久病必瘀”“病久入絡(luò)”，故其必定存在絡(luò)脈瘀阻，患者癥狀及舌脈均符合血瘀陰虛之象，故辨證為溫?zé)醾?，瘀阻精竅，治法當(dāng)養(yǎng)陰透熱，逐瘀通絡(luò)。方中玄參、麥冬、生地黃組成增液湯，共為君藥，以滋養(yǎng)陰液；土鱉蟲(chóng)、僵蠶、水蛭為臣，借其搜風(fēng)通絡(luò)之力，使絡(luò)脈通達(dá)，邪有出路；金銀花、連翹輕靈宣透，青蒿、黃芩清少陽(yáng)余熱，共為佐使，合力透余邪外出；山藥、木香、半夏健脾理氣開(kāi)胃，斡旋中焦，使整方養(yǎng)陰而不滋膩，清熱而不凝滯。諸藥合用，共奏養(yǎng)陰透熱、逐瘀通絡(luò)之功，以達(dá)祛溫邪、復(fù)天癸、再生精之效?；颊邚?fù)診大便偏稀，予干姜以理中。以后未訴不適，且FSH緩慢降低，提示睪丸損傷在逐步修復(fù)，效不更方，連服1個(gè)生精周期以收功。此例患者較為典型且常見(jiàn)，其睪丸較常人萎小卻不自知，自認(rèn)身體狀況良好而不知病，故診療不育癥對(duì)睪丸的查體必不可少，不可疏忽。

3.2 驗(yàn)案2患者，男，23歲，2019年3月13日初診。主訴：未避孕不育1年。妻子?jì)D科檢查未見(jiàn)異常?？淘\：患者自覺(jué)精力不足，易疲乏，常年大便黏膩不爽，一日一行，口臭，納寐可，余無(wú)明顯不適；舌質(zhì)暗紅，舌苔黃膩，脈細(xì)數(shù)。既往史：13歲時(shí)感染腮腺炎并發(fā)睪丸炎，已治愈。無(wú)其他疾病史和家族史。

查體：陰莖成人型，陰囊略潮濕，睪丸萎小，質(zhì)地軟無(wú)彈性，附睪及精索靜脈未見(jiàn)異常。精液分析：精液量2.4 mL，濃度3.6×106個(gè)/mL，精子總數(shù)864萬(wàn)個(gè)，液化時(shí)間20 min，精子總活力19%，向前運(yùn)動(dòng)15%，正常形態(tài)率3%；性激素五項(xiàng)：雄激素（T）2.6 ng/mL，F(xiàn)SH 24.76 mIU/mL，余在正常范圍內(nèi)；泌尿系統(tǒng)彩超：雙側(cè)睪丸9 mL；睪丸病理提示曲細(xì)精管界膜增厚，生精細(xì)胞減少，染色體核型46XY，AZF基因存在，余未見(jiàn)異常。西醫(yī)診斷：少精子癥。中醫(yī)診斷：精薄病（溫邪傷陰，濕氣阻絡(luò)）。治法：養(yǎng)陰透熱，化濕通絡(luò)。處方：玄參12 g，麥冬12 g，生地黃9 g，金銀花15 g，連翹10 g，青蒿15 g，黃芩12g，土鱉蟲(chóng)6g，僵蠶12g，車(chē)前子15 g，木香12 g，蒼術(shù)15 g，黃柏10 g。7劑，1劑/d，水煎取汁400 mL，分早晚溫服。囑其適量運(yùn)動(dòng)，保證睡眠充足。

2診：2019年3月20日，訴大便成形，一日一行，但仍不暢快，精力略有改善，余無(wú)明顯不適；舌暗紅，苔白膩，脈細(xì)數(shù)。予前方加薏苡仁30 g，牛膝10 g。7劑，1劑/d，水煎取汁400 mL，分早晚溫服。

3診：2019年3月28日，訴大便成形通暢，一日一行，自覺(jué)精力充沛；舌暗紅，苔白膩，脈細(xì)。予2診處方繼服15劑，1劑/d，水煎取汁400 mL，分早晚溫服。

4診：2019年4月14日，訴身體狀況良好，無(wú)不適；舌暗紅，苔薄白，脈細(xì)。查性激素五項(xiàng)示：T 2.9 ng/mL，F(xiàn)SH 21.36 mIU/mL；精液分析：精液量2.8 mL，濃度4.6×106個(gè)/mL，精子總數(shù)1 288萬(wàn)個(gè)，液化時(shí)間20 min，精子總活力25%，向前運(yùn)動(dòng)21%，正常形態(tài)率4%。予2診處方繼服30劑，1劑/d，水煎取汁400 mL，分早晚溫服。

5診：2019年5月15日，訴身體狀況良好，無(wú)不適；舌紅，苔薄白，脈細(xì)。查性激素五項(xiàng)示：T 3.0ng/mL，F(xiàn)SH 19.23 mIU/mL；精液分析：精液量3.0 mL，濃度6.5×106個(gè)/mL，精子總數(shù)1 950萬(wàn)個(gè)，液化時(shí)間20 min，精子總活力30%，向前運(yùn)動(dòng)26%，正常形態(tài)率5%。予2診處方繼服30劑，1劑/d，水煎取汁400 mL，分早晚溫服。

6診：2019年6月14日，訴身體狀況良好，精力充沛；舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)。查性激素五項(xiàng)示：T 3.2ng/mL，F(xiàn)SH 17.82mIU/mL；精液分析：精液量3.1 mL，濃度9.8×106個(gè)/mL，精子總數(shù)3 038萬(wàn)個(gè)，液化時(shí)間20 min，精子總活力37%，向前運(yùn)動(dòng)30%，正常形態(tài)率5%。藥物已見(jiàn)成效，各項(xiàng)指標(biāo)已趨向正常。予2診處方繼服30劑，1劑/d，水煎取汁400 mL，分早晚溫服，囑其規(guī)律性生活，可以備孕。

按語(yǔ)：該患者精子數(shù)量少，F(xiàn)SH升高，睪丸病理提示睪丸損傷，結(jié)合其睪丸體積萎小且有腮腺炎病史，診斷為腮腺炎并發(fā)睪丸炎造成的少精子癥。此患者于上例不同主要在于其體質(zhì)，其常年大便黏膩不爽，口氣嚴(yán)重，結(jié)合其舌苔黃膩，脈象細(xì)數(shù)，有濕熱阻滯之象，但是溫邪傷陰為本，濕熱阻滯為標(biāo)。故辨證為溫?zé)崃魬?，耗傷陰精，濕氣阻滯，治法?dāng)養(yǎng)陰透熱，化濕通絡(luò)。方中玄參、麥冬、生地黃共為君藥以滋養(yǎng)陰液，但用量不宜過(guò)大以免滋膩而助濕；土鱉蟲(chóng)、僵蠶、水蛭為臣，借其活血通絡(luò)之力，使絡(luò)脈通達(dá)，邪有出路；金銀花、連翹輕靈宣透，青蒿、黃芩清少陽(yáng)余熱，共為佐使合力透余邪外出；車(chē)前子、木香健脾理氣開(kāi)胃；蒼術(shù)、黃柏取二妙之意，清利濕熱。諸藥合用，共奏養(yǎng)陰透熱、化濕通絡(luò)之功。2診時(shí)，患者大便黏膩情況好轉(zhuǎn)但仍不理想，加薏苡仁、牛膝以增強(qiáng)利濕之效，但養(yǎng)陰通絡(luò)之基礎(chǔ)大法不可動(dòng)搖。以后復(fù)診各項(xiàng)指標(biāo)均不同程度的改善，提示辨證準(zhǔn)確，治療得當(dāng)?；榍皺z查發(fā)現(xiàn)問(wèn)題也是目前診療不育癥的重要指征之一，由于生精周期的時(shí)間較長(zhǎng)，因此早發(fā)現(xiàn)、早治療更有利于疾病的恢復(fù)。

4 小 結(jié)

腮腺炎并發(fā)少精子癥的臨床癥狀除睪丸萎縮外，一般無(wú)其他明顯不適，傳統(tǒng)中醫(yī)四診辨證有一定困難，而西醫(yī)輔助生殖技術(shù)尚且不能被所有家庭接受[17]，治療起來(lái)頗為棘手。李波將現(xiàn)代病理與中醫(yī)理論相結(jié)合，采用微觀辨證的方法，認(rèn)為此類(lèi)少精子癥的基本病機(jī)為溫邪留戀，耗傷陰精，脈絡(luò)瘀阻，生精障礙，治療當(dāng)以養(yǎng)陰透熱，祛邪通絡(luò)為大法。治療過(guò)程中應(yīng)重視FSH的變化，其可以反映睪丸損傷程度，能夠一定程度上驗(yàn)證治療效果[18]。另外，需注意精子發(fā)生周期近3個(gè)月，精子數(shù)量的增加較為緩慢，因此治療此類(lèi)疾病應(yīng)當(dāng)鼓勵(lì)患者堅(jiān)持治療，以圖良效。