張勝君，蘇 鑫

（1.長春中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，吉林 長春 130117；2.長春中醫(yī)藥大學(xué)健康管理學(xué)院，吉林 長春 130117）

《傅青主女科》（以下簡稱《女科》）是明末清初醫(yī)家傅山的著作，對中醫(yī)婦科學(xué)有著深遠(yuǎn)的影響，其理法嚴(yán)謹(jǐn)，辨治詳盡，遣方用藥更獨具特色。全書共77證，用巴戟天11證。巴戟天在《神農(nóng)本草經(jīng)》上品篇中首次被記載，有“南國人參”的美譽(yù)，具有補(bǔ)腎陽、強(qiáng)筋骨和祛風(fēng)濕之功用，為臨床常用的溫里助陽之藥[1]?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》云：“主大風(fēng)邪氣，陽痿不起，強(qiáng)筋骨，安五臟，補(bǔ)中增志，益氣?！盵2]《日華子本草》云：“安五臟，定心氣，除一切風(fēng)。療水腫?！爆F(xiàn)代研究亦發(fā)現(xiàn)其有提高免疫力、改善生殖、抗炎鎮(zhèn)痛、抗氧化、抗抑郁和抗腫瘤等藥理作用[3-7]。筆者就《女科》中巴戟天的運(yùn)用規(guī)律作一探析。

1 巴戟天之證治案例

1.1 補(bǔ)腎助陽治月經(jīng)病 傅山在治療月經(jīng)病時，認(rèn)為“夫經(jīng)水出諸腎”“經(jīng)本于腎”[8]。腎藏精，為人體先天之本，并受后天水谷精微的滋養(yǎng)，可生血、化精。而且精血同源，又可相互滋生、充養(yǎng)，為月經(jīng)的物質(zhì)基礎(chǔ)。腎主生殖，與天癸的關(guān)系密切。腎氣的盛衰影響著天癸的“至”與“竭”，而天癸則又影響月經(jīng)的來與止。是以月經(jīng)的發(fā)生則圍繞著腎-天癸-沖任-胞宮的生殖軸進(jìn)行。且“婦人以血為基本”[9]，肝與脾的生理功能是否正常，與婦科疾病密切相關(guān)。下文四方治療月經(jīng)病均有腎的論治，再配伍治肝、脾之藥，從三臟論治月經(jīng)病。在《本草求真》[10]中巴戟天為補(bǔ)腎之要劑，可強(qiáng)陰益精，能夠治療五癆七傷。傅山在《女科·調(diào)經(jīng)》篇中應(yīng)用巴戟天補(bǔ)腎助陽，益腎填精，多與山萸肉、山藥、白果配伍。

《女科·行經(jīng)后少腹疼痛》篇中，女子在月經(jīng)來潮以后會出現(xiàn)小腹疼痛，是腎氣枯竭的緣故。婦女月經(jīng)由腎中陰精所化生而來，當(dāng)腎水不足時，經(jīng)血會虧虛不足以致停閉。且腎水不足亦使肝木失于涵養(yǎng)，肝氣橫逆而克伐脾土，肝脾相爭，則會出現(xiàn)氣機(jī)上逆，產(chǎn)生小腹疼痛的癥狀。是以必須疏泄肝氣，同時補(bǔ)益腎水，使腎水充足能夠滋養(yǎng)肝木，肝氣順則疼痛自止[8]。立方調(diào)肝湯。方中巴戟天補(bǔ)腎益陽，配伍山萸肉補(bǔ)益肝腎精血，阿膠、山藥滋腎精養(yǎng)沖任，當(dāng)歸、白芍用以補(bǔ)肝血調(diào)肝氣，甘草緩急止痛、調(diào)和諸藥。全方有調(diào)補(bǔ)肝腎、養(yǎng)血止痛之功用。肝腎同治，重在補(bǔ)腎。在《經(jīng)水將來臍下先疼痛》中，女子在月經(jīng)來潮前3～5天時會忽然出現(xiàn)臍下疼痛，這是由于寒濕停滯于下焦彼此相爭所致。立方溫臍化濕湯，以溫經(jīng)、利濕、散寒，使邪氣不擾沖任，則臍下無疼痛矣[8]。方中巴戟天與白果配伍補(bǔ)腎陽、通任脈，扁豆、山藥和蓮子健脾滲濕、衛(wèi)沖脈，白術(shù)、茯苓則補(bǔ)氣健脾、燥濕利水。諸藥合用，使寒濕祛，沖任調(diào)，疼痛自止。在《經(jīng)前泄水》篇中，女子在月經(jīng)來潮的前幾日，先會排出水樣物，然后月經(jīng)才來潮，這是脾氣虛弱的緣故。若使經(jīng)水調(diào)和，則要先治療經(jīng)血而不是水濕，或先補(bǔ)益脾陽之氣而不先治經(jīng)血，是以脾氣健旺則血能自生、水濕自散，月經(jīng)則能正常來潮[8]。立方健固湯，通過補(bǔ)益脾腎來加強(qiáng)脾陽。方中用巴戟天補(bǔ)腎助陽、祛風(fēng)除濕，配伍白術(shù)、人參健脾益氣，助巴戟天益腎養(yǎng)陽；茯苓、薏苡仁健脾祛濕、溫腎。諸藥合用使腎氣得固，脾氣健運(yùn)，以攝血固泄，經(jīng)水調(diào)和，則水濕自化。到《經(jīng)前大便下血》篇中，女子在月經(jīng)來潮的前一天大便先出血，是由經(jīng)血流入大腸所引起的癥狀。由于胞胎的體系是上通心、下通腎。當(dāng)心腎不交時，胞胎之血上不能歸心、下不能歸腎。且心腎二經(jīng)之氣又不能固攝經(jīng)血，使經(jīng)血不從心而入于小腸，反入于大腸，造成大便出血。故用順經(jīng)兩安湯，大補(bǔ)心腎，使心腎之氣相交，讓胞胎氣血得以固攝不散，經(jīng)血不能妄行大腸之中，則月經(jīng)調(diào)和[8]。其中巴戟天與山萸肉益腎助陽，配伍當(dāng)歸、白芍、熟地黃、麥冬養(yǎng)血活血、養(yǎng)陰生津，白術(shù)、人參健脾運(yùn)化生血，升麻升舉陽氣，荊芥穗引血歸經(jīng)，共同作用使心腎水火既濟(jì)。

1.2 補(bǔ)腎填精治不孕 婦人不孕，通常為腎氣不足，沖任失調(diào)所致。故傅山在不孕癥的治療上亦從腎入手，兼調(diào)五臟與沖任。他認(rèn)為腎氣旺盛可以攝精受孕，腎精充盈則胞宮更易攝精，孕育則易。在《不孕》篇中，巴戟天多與熟地黃、肉蓯蓉、山藥等配伍以補(bǔ)腎攝精。

如《胸滿不思食不孕》[8]是由腎中水火二氣不足以致脾胃虛寒，使婦女不思飲食，胸膈滿悶，以致不孕。用方并提湯以急補(bǔ)腎中水火，使脾胃健而生精易，是以補(bǔ)脾胃之氣血，來補(bǔ)腎之精水。方中巴戟天、山萸肉和熟地黃、枸杞子共同配伍以填補(bǔ)腎精，補(bǔ)腎中水火；人參、白術(shù)、黃芪大補(bǔ)脾胃之氣；佐以柴胡升舉陽氣。由于人體陽氣的生成，要依賴脾胃的運(yùn)化，而脾胃的運(yùn)化則必須依靠腎水的滋養(yǎng)，即胃氣的升騰有賴于腎水的滋養(yǎng)，脾氣的充健有賴于腎陽溫煦。因此，要使陽氣升騰上焦而不至于下陷，要補(bǔ)腎中陰陽，兼補(bǔ)脾胃之氣，使腎氣充足?？梢娖淠I脾雙補(bǔ)的思想。在《下部冰冷不孕》[8]中，由于心腎二火衰微使胞宮寒冷不孕，先有腎陽不足，命門火衰，陽虛氣弱，不能發(fā)揮正常的溫煦功能；再有心之君火不足，使五臟六腑功能失常，胞宮得不到君火與命火的正常溫煦，故難以攝精受孕。立方溫胞飲，以補(bǔ)心腎二火。方中巴戟天、補(bǔ)骨脂、杜仲、菟絲子和芡實溫腎暖宮、補(bǔ)益腎精；白術(shù)健脾以養(yǎng)化源；山藥充養(yǎng)任脈；人參益氣；肉桂溫命門且益心陽。還加入了少量附子，使大熱速發(fā)，讓氣能通行十二經(jīng)，走而不守，向上助心陽，向下補(bǔ)腎陽，使心陽、腎陽旺盛，胞宮得以溫煦，胞宮暖則寒氣除。全方治法在于補(bǔ)心即為補(bǔ)腎，溫腎即為溫心，但以溫腎為首要，心腎之氣旺則使心腎之火自生，胞胎之寒自散，婦人自可受孕。在《胸滿少食不孕》[8]篇中，由于脾胃虛寒使氣血生化無權(quán)，水谷不能化為精微滋養(yǎng)胞宮，導(dǎo)致胞宮失養(yǎng)不能受精養(yǎng)胎。而脾胃虛寒則源于心腎二火衰微，無法行使其正常的溫煦功能。傅山認(rèn)為心之包絡(luò)為胃的母原，腎之命門為脾的母原，想要溫補(bǔ)脾胃，就要先補(bǔ)心腎之火，即母旺則子不弱，母熱則子不寒之意。這是傅山以子病治母思想來治療的疾病。立方溫土毓麟湯。溫補(bǔ)脾胃的同時兼顧補(bǔ)命門、包絡(luò)之火。方中以白術(shù)、人參、山藥大補(bǔ)脾腎之氣；巴戟天與覆盆子配伍并補(bǔ)命門、包絡(luò)之火；神曲和胃調(diào)中。本方心腎、脾胃四經(jīng)并治，母子相顧，使水谷得化、氣血充盛、任帶充而有力。少腹急迫不孕者[8]，是由于脾腎之氣不足、腰臍之氣不利導(dǎo)致帶脈拘急所引起的病證。而帶脈拘急，則是因為氣血虧虛無法濡養(yǎng)，是以氣虛則脈易拘急不達(dá)，血虛則脈易內(nèi)縮不伸，治當(dāng)“大補(bǔ)脾腎之氣與血”，立方寬帶湯。方中巴戟天、肉蓯蓉、補(bǔ)骨脂、杜仲以溫腎固精，益帶脈；人參、白術(shù)、蓮子、熟地黃、麥冬、當(dāng)歸補(bǔ)脾胃、益氣血；芍藥平肝疏土；五味子滋腎助帶脈。全方無香燥理氣之品，于溫潤之中行緩急之法，滋補(bǔ)肝腎之陰，大補(bǔ)氣血陰陽，可利腰臍，寬帶脈，使受孕不難。在《便澀腹脹足浮腫不孕》[8]篇中，病機(jī)為膀胱氣化不利，使水濕之氣滲入胞宮形成汪洋之勢，致使胞宮不能攝精受孕。而膀胱氣化不利則是由于腎中陽氣不足所致。若要將水濕排除，除了與脾胃的運(yùn)化功能有關(guān)，還要依靠腎的蒸騰作用以及膀胱的氣化作用。立方化水種子湯，壯腎氣使胞宮之水濕消散，益腎火使膀胱之水氣分化，使得水化而膀胱利，火旺而胞宮暖，女子易于受胎。方中巴戟天、菟絲子補(bǔ)腎陽；肉桂生發(fā)腎氣；人參、白術(shù)補(bǔ)益脾胃，燥濕和中；車前子、茯苓利濕健脾；芡實澀精氣、固先天之本。全方用藥溫潤，以補(bǔ)脾腎陽氣為主，兼以利濕。且補(bǔ)火不會太過燥烈，利水又不會太過峻猛。因而膀胱氣化的功能得以正常運(yùn)行，使胞宮沒有水濕停聚，受孕后胞胎可充分地生長發(fā)育。

1.3 溫腎固精治產(chǎn)后病 傅山在治療產(chǎn)后病時，從氣血、臟腑論治。通過分析產(chǎn)后病的病因病機(jī)，突出肝脾腎與氣血的關(guān)系，并通過補(bǔ)益肝脾腎來達(dá)到補(bǔ)益氣血、臟腑的目的。

在產(chǎn)后病中僅兩方提到巴戟天。在《產(chǎn)后惡心嘔吐》[8]篇中，由于婦人產(chǎn)后失血傷精，腎中水火俱虧，損耗腎中陰液，傷及命門之火，導(dǎo)致胃陰得不到腎水的滋養(yǎng)，脾土沒有命門之火的溫煦，造成脾胃不和，產(chǎn)生惡心嘔吐的癥狀。方用溫腎止嘔湯。方中巴戟天溫腎壯陽，配伍熟地黃、山萸肉溫腎填精，共同補(bǔ)腎中水火；人參、白術(shù)、茯苓補(bǔ)益脾氣；炮姜、白豆蔻、橘紅溫中理氣。全方遵循“善補(bǔ)陽者，必于陰中求陽，善補(bǔ)陰者，必于陽中求陰”之法，其中補(bǔ)腎多于治胃，以培元固本。而《產(chǎn)后肉線出》[8]篇中，兩收湯用來治療帶脈無力升舉、約束所致脫出的病證。方中巴戟天、熟地黃、山萸肉溫腎陽填精髓；杜仲、山藥、芡實補(bǔ)肝腎固精；人參、白術(shù)、川芎、扁豆補(bǔ)氣活血；白果引諸藥進(jìn)任脈，補(bǔ)督任而補(bǔ)腰臍。諸藥合用，在補(bǔ)腎陽固精的同時補(bǔ)益任督二脈。

2 巴戟天應(yīng)用規(guī)律探析

2.1 配伍 簡析《女科》中含有巴戟天的11方，發(fā)現(xiàn)白術(shù)出現(xiàn)10次，人參出現(xiàn)9次，山萸肉、山藥、熟地黃出現(xiàn)5次，茯苓出現(xiàn)4次，當(dāng)歸、白芍、杜仲、芡實均出現(xiàn)3次?？芍瞪竭\(yùn)用巴戟天多與補(bǔ)氣藥、補(bǔ)血藥、補(bǔ)腎固精藥相配伍。

2.1.1 與補(bǔ)氣藥相配伍 傅山運(yùn)用巴戟天時常與白術(shù)、人參、山藥等補(bǔ)氣藥相配伍。在應(yīng)用巴戟天的方劑中，基本每一首中都有補(bǔ)氣藥的出現(xiàn)。巴戟天味甘、辛溫，歸腎、肝二經(jīng)，可補(bǔ)腎陽。與白術(shù)、人參配伍時，可補(bǔ)氣健脾，大補(bǔ)元氣，益腎助陽，兼有燥濕之功。再加上山藥健脾補(bǔ)肺、固腎益精。共同配伍應(yīng)用，可增強(qiáng)補(bǔ)腎氣、益精之功，又兼以補(bǔ)脾氣，先后天并補(bǔ)，補(bǔ)先天以益后天，補(bǔ)后天以助先天。巴戟天與補(bǔ)氣藥配伍適用于脾虛濕盛、脾腎虛寒、腎寒所致經(jīng)前泄水、食少不孕等病證。

2.1.2與補(bǔ)血藥相配伍 傅山運(yùn)用巴戟天亦常與熟地黃、當(dāng)歸、白芍等補(bǔ)血藥相配伍，如調(diào)肝湯、順經(jīng)兩安湯、寬帶湯等。熟地黃味甘、微溫，可滋陰補(bǔ)血、益精填髓，為補(bǔ)腎生精之要藥。與巴戟天配伍，一補(bǔ)陰一補(bǔ)陽，陰陽并補(bǔ)，互生互用，再加上白芍養(yǎng)血柔肝止痛；當(dāng)歸補(bǔ)血止血、滋陰潤燥，可使滋陰補(bǔ)血，養(yǎng)血止痛之功增強(qiáng)。巴戟天與補(bǔ)血藥配伍適用于腎氣不足、心腎不交、血虛不潤等經(jīng)后腹痛、少腹疼痛不孕。

2.1.3 與補(bǔ)腎固精藥相配伍 傅山運(yùn)用巴戟天時還會與山萸肉、杜仲、芡實等補(bǔ)腎固精藥配伍，如溫胞飲、寬帶湯、化水種子湯等。山萸肉為收澀固精藥，又可補(bǔ)益肝腎，與巴戟天配伍可增強(qiáng)補(bǔ)腎固精之功用。再加上杜仲補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨，芡實益腎固精、補(bǔ)脾止瀉、除濕止帶，大大增強(qiáng)了其補(bǔ)腎之功。在其他方中亦應(yīng)用大量補(bǔ)腎的藥物，如菟絲子、補(bǔ)骨脂、肉桂、附子等，可見傅山對補(bǔ)腎藥應(yīng)用廣泛。巴戟天與補(bǔ)腎固精藥的配伍多適用于婦人腎陽不足、腎氣不足以致虛寒等證，如下部冰冷不孕。

2.2 炮制

2.2.1 鹽制以補(bǔ)腎助陽 早在晉代《肘后備急方》中就有關(guān)于巴戟天“去心”的記載，來治療腰痛或腎中虛冷。后世應(yīng)用也多要求除去其木心。到宋元時期對“去心”及“浸”法有著簡單的應(yīng)用，且“炒”法也應(yīng)用較多。此外，還加入了一些固體輔料?！短交菝窈蛣┚址健穂11]提出了“鹽湯浸打，去心”，首次鹽制巴戟天，并一直沿用，用鹽制來引藥入腎。以后的《醫(yī)學(xué)入門》[12]記載為“鹽水煮”。《壽世保元》[13]中的青娥丸，方中巴戟天用鹽水泡，用于治療諸虛證，是大補(bǔ)的圣藥，患有腰痛者療效更好。2015版《中華人民共和國藥典》里也將鹽制巴戟天收錄其中。由此可見，鹽制的技術(shù)歷史悠久，并沿用至今，且在臨床處方配伍中為常見的炮制方法。巴戟天鹽制后可以引藥入腎，溫而不燥，多服久服無礙，并增強(qiáng)了巴戟天補(bǔ)腎助陽、強(qiáng)筋健骨的作用，多用以治療男子陽痿早泄、女子子宮虛冷、小便失禁、白濁等。《女科》中用巴戟天者11證，9證用鹽制法，多與補(bǔ)益藥、收澀藥相配伍，取其補(bǔ)腎助陽之功。

2.2.2 酒制以溫腎固精《雷公炮炙論》[14]最早記載關(guān)于巴戟天酒制的應(yīng)用，“凡使巴戟天；再酒浸一伏時，漉出”。在元代《瑞竹堂經(jīng)驗方》[15]中的坎離丸，方中川巴戟天用酒浸炒，用以治療心、脾、腎三經(jīng)不足之證。到了明·李時珍《本草綱目》中云：“今法，惟以酒浸一宿……只以溫水浸軟去心也。”[16]且清代則用酒浸法較多。故而巴戟天酒制去心的炮制用法在明清時期的應(yīng)用達(dá)到了鼎盛狀態(tài)。此種炮制方法雖沒有被2010年版《中華人民共和國藥典》收錄，但部分地區(qū)仍在使用。酒能行能散、通經(jīng)活絡(luò)，巴戟天借酒力可增強(qiáng)溫腎壯陽、祛風(fēng)濕、通經(jīng)絡(luò)之功，可補(bǔ)腎陽、行血、強(qiáng)筋健骨，用于腰膝疼痛、酸軟無力、肌肉萎縮等腎虛、腎陽不足之證。書中僅2證用酒制巴戟天，如溫土毓麟湯重用酒浸的巴戟天和覆盆子溫補(bǔ)命門之火，并壯腎陽，使腎氣可以化生腎精。

2.3 用量 中醫(yī)里有“不傳之秘，在于藥量”之說，藥物劑量的多少對于方劑療效的發(fā)揮尤為重要?？v觀全書，可以看出傅山用藥考究，同一方劑中每味藥物劑量懸殊，主次分明；同一味藥物，在不同的方劑中使用劑量差別也很大。書中運(yùn)用巴戟天的方劑中，大部分用量為一兩（有五首），五錢的三首，三錢的一首，一錢的兩首。其中巴戟天應(yīng)用較大劑量時，即為一兩，用于治療腎陽虛、腎精虧虛所致的不孕及產(chǎn)后病。多與熟地黃、山萸肉、山藥相配伍。用量較小時（一至五錢），用于調(diào)經(jīng)、不孕以及產(chǎn)后諸癥，以補(bǔ)腎助陽。由此可見，巴戟天主要在于補(bǔ)腎陽，方中“補(bǔ)腎”功用越大，其用量越大?，F(xiàn)代巴戟天在臨床上，亦是補(bǔ)腎陽功用越大，其用量越大，且即使長期服用，也沒有發(fā)現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)[17]。

3 小 結(jié)

傅山在治療婦科疾病的過程中，通過不同的配伍、炮制、用量，來影響巴戟天功效的發(fā)揮。巴戟天的運(yùn)用集中在調(diào)經(jīng)、不孕以及產(chǎn)后三篇中，強(qiáng)調(diào)補(bǔ)腎的重要性。巴戟天多與山萸肉、熟地黃、山藥、人參、白術(shù)等補(bǔ)腎固精的藥物配伍使用，用量從一錢到一兩不等，炮制大多采用鹽制法，進(jìn)而增強(qiáng)其補(bǔ)腎陽、強(qiáng)筋骨的作用。通過研究傅山運(yùn)用巴戟天的規(guī)律，對于深入探討其學(xué)術(shù)思想，以及對于中醫(yī)婦科巴戟天臨證運(yùn)用的把握，都具有重要的參考價值。