張澤，阮雅清，張文華，李晶

山西中醫(yī)藥大學(xué)，山西太原 030024

隨著生活節(jié)奏的加快，消化道腫瘤（digestive tract tumor，DT）的發(fā)病率越來越高，根據(jù)調(diào)查顯示：我國消化系統(tǒng)腫瘤發(fā)病率及死亡率約占全部腫瘤的50%以上［1］。DT現(xiàn)在已嚴(yán)重影響人們的健康，由于早期癥狀不明顯，因此，多數(shù)患者發(fā)現(xiàn)時(shí)，已經(jīng)錯(cuò)過了手術(shù)最佳時(shí)機(jī)。目前，對(duì)于惡性腫瘤的治療手術(shù)切除和術(shù)后放療、化療為首選，但手術(shù)及放療、化療的不良反應(yīng)，以消化道反應(yīng)最常見，如呃逆、便秘、納差等，加上患者因疾病本身帶來的焦慮、失落等心理問題，生活質(zhì)量嚴(yán)重下降。中醫(yī)藥輔助治療對(duì)中晚期消化道惡性腫瘤患者生活質(zhì)量提高的研究成為熱點(diǎn)。

李晶，山西中醫(yī)藥大學(xué)二級(jí)教授，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，首屆全國高等中醫(yī)院校教學(xué)名師，教育部高等學(xué)校中醫(yī)學(xué)教學(xué)指導(dǎo)委員會(huì)委員，第六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，山西省教學(xué)名師，山西省名醫(yī)，臨證強(qiáng)調(diào)中醫(yī)臨床思維，主張四診合參，審因與辨病、辨證相結(jié)合，融理法方藥于一體，注重方證相應(yīng)、病證相合。筆者有幸跟隨李老師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將李老師治療消化道腫瘤經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 恪守病機(jī)，病證結(jié)合

1.1 脾胃虛弱為病機(jī)關(guān)鍵，虛、寒常兼見《素問·經(jīng)脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行，合于四時(shí)五藏陰陽，揆度以為常也?！逼⑽笧闅庋醇昂筇熘?，臟腑功能衰退，尤以脾胃功能衰退最為明顯。李老師認(rèn)為，消化道腫瘤首先傷及本臟，脾胃運(yùn)化失司，升降樞紐無度，則清氣不升，濁氣不降，日久聚而為毒，發(fā)為腫瘤，故脾胃虛弱為病機(jī)關(guān)鍵。腫瘤手術(shù)及放療、化療，解毒之品直中臟腑，故虛、寒常為兼見。表現(xiàn)為納差、呃逆、疼痛等癥狀，臨床李老師投以補(bǔ)益脾胃，溫養(yǎng)中焦之品。

1.2 瘀毒常兼夾為病李老師臨床常說：“此病氣血傷，氣不行則血亦滯，毒亦滯”。本病本虛標(biāo)實(shí)，癌細(xì)胞依舊為致病原，加之手術(shù)及放療、化療，瘀毒互結(jié)，不通則痛，臨床表現(xiàn)為胃脘脹滿、腹脹、疼痛等。雖然脾胃虛弱為其病機(jī)關(guān)鍵，但也要認(rèn)清楚疾病發(fā)展因素，要治病防變，樹立治未病思想，臨證講究標(biāo)本兼顧，補(bǔ)益脾胃，扶助正氣，佐以解毒、活血之品。

1.3 肝失疏泄，氣血不行黃元御言：“風(fēng)木之性，專于疏泄，泄而未遂，則梗澀不行”。肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)。肝藏血，與其疏泄功能相互為用，肝屬木，木氣沖和調(diào)達(dá)，不致郁遏，則血脈得暢［2］。消化道腫瘤患者長期情志不舒，則肝氣郁結(jié)，木郁克土，運(yùn)化失常，則氣機(jī)升降無度。疏泄失司，氣機(jī)不暢，血脈不行，則疾病轉(zhuǎn)歸預(yù)后多有影響。李老師認(rèn)為，疏肝郁兼以養(yǎng)肝為宜，投以疏肝理氣、柔血養(yǎng)肝之品，效果俱佳。

1.4 腸腑不得調(diào)和多見脾土生金，肺與大腸相表里?！夺t(yī)經(jīng)精義·臟腑之官》言：“大腸之所以能傳導(dǎo)者，以其為肺之腑，肺氣下達(dá)，故能傳導(dǎo)。”部分患者常兼有便秘等表現(xiàn)，李老師臨證主張宣肺氣以行下，開上提下，既可降氣亦可通便，還可潤腸以通便。部分患者表現(xiàn)為泄瀉，因脾胃虛弱無以運(yùn)化水谷，寒濕交雜，糟粕而下，發(fā)為泄瀉，李老師臨證主張祛風(fēng)除濕、溫中收澀以止瀉。

2 方藥配伍，遵循證候

根據(jù)患者病機(jī)特點(diǎn)，李老師認(rèn)為，治法應(yīng)溫補(bǔ)中焦，理氣為上，升降同調(diào)，祛瘀生肌，佐以解毒等，自擬殘胃方治療，基礎(chǔ)方為：柴胡12 g，黨參15 g，枳殼12 g，白術(shù)15 g，白芍15 g，茯苓10 g，醋香附10 g，白及10 g，石見穿10 g。

2.1 健脾益氣，四君子湯為用李老師認(rèn)為，此病脾胃虛弱為關(guān)鍵，而四君子湯作為補(bǔ)脾胃的基礎(chǔ)方，應(yīng)用范圍廣泛。此方出自《太平惠民和劑局方》，具有健脾益氣，調(diào)理中焦之功效。

方中黨參性味甘平，補(bǔ)中益氣不溫燥，脾胃受納、運(yùn)化有度，水谷精微可上行下達(dá)，滋養(yǎng)全身，常用于脾胃虛弱無明顯寒熱之象者?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，黨參具有抗?jié)?、保護(hù)胃黏膜、調(diào)整胃腸運(yùn)動(dòng)的作用［3］，黨參中的多糖具有抗腫瘤作用［4］，提高人體免疫力。若見年老體虛不受補(bǔ)者，可用太子參替代。

白術(shù)性味甘、苦、溫，健脾益氣，燥濕止汗，為“補(bǔ)氣健脾第一要藥”。癌癥患者毒邪侵襲日久，正氣已虛，且手術(shù)、放療、化療等，進(jìn)一步耗傷人體氣血津液；臟腑功能失調(diào)，氣虛無力推動(dòng)，津少則腸道干涸，無以行舟，出現(xiàn)便秘。白術(shù)運(yùn)化脾陽。脾為后天之本，脾健則可補(bǔ)肺、腎，化生氣機(jī)。氣機(jī)得化，則津液得生、血運(yùn)得旺，腸道澀滯可解，胃腸運(yùn)行有力［5－6］?！秱s病論》言：“傷寒八九日，風(fēng)濕相搏……若其人大便硬，小便自利者，去桂加白術(shù)湯主之?！薄秱擃惙健吩疲骸鞍仔g(shù)生腸胃之津液”?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，白術(shù)具有增強(qiáng)胃腸蠕動(dòng)的功效［7－8］。李老師用白術(shù)健運(yùn)脾胃，以達(dá)到下行通便功效，若患者有腹瀉，則改為麩炒白術(shù)。

脾喜燥惡濕，李老師常用茯苓、薏苡仁等健脾利濕。臨證見舌體胖大，邊有齒痕者，用茯苓補(bǔ)益效果明顯。薏苡仁甘淡微寒，偏于下行，又可取三仁湯暢中之意，臨證見舌胖大水滑，邊有齒痕者，可用薏苡仁。對(duì)于脾虛濕盛明顯者，可二者合用健運(yùn)脾氣，淡滲利濕。

2.2 理氣為上，升降同調(diào)李老師將“郁”作為疾病發(fā)展的誘因，認(rèn)為虛則有滯，氣虛無力推動(dòng)則郁結(jié)，升降樞紐失調(diào)，出現(xiàn)呃逆、胃脘脹滿、便秘等，故理氣之品不可少。臨證中多選取四逆散加減，呃逆者可配旋覆花、丁香、柿蒂降逆止呃，腹痛者配高良姜溫中行氣止痛。

李老師臨證注重升降，喜用對(duì)藥，以求升降相因，剛?cè)嵯酀?jì)。例如柴胡配白芍，柴胡疏肝，白芍柔肝；烏藥配白芍，烏藥理氣止痛，白芍?jǐn)扛侮幉粋?，剛?cè)岵?jì)；柴胡配枳殼，柴胡升提，枳殼降氣；杏仁配紫蘇梗，紫蘇梗升散，杏仁降氣，升降相合。

2.3 祛瘀生肌，佐以解毒久病傷血入絡(luò)，脈絡(luò)瘀阻，加之手術(shù)直接傷及臟腑，患者可見面色晦暗，舌質(zhì)紫暗有瘀點(diǎn)。李老師善用石見穿活血化瘀，白及消腫生肌。石見穿性味苦、辛、平，有清熱解毒、活血鎮(zhèn)痛、散結(jié)消腫之功，是腫瘤科常用的一味中藥，具有良好的抗腫瘤效果［9－10］。白及在歷代醫(yī)家著作中都提到有白消腫生肌功效，《本草經(jīng)百種錄》言：“入于筋骨之中，能和柔滋養(yǎng)，與正氣相調(diào)，則微邪自退也”?！侗静萸笳妗吩疲骸鞍准?，方書既載功能入肺止血……又載能治惡瘡癰腫”?！度杖A子本草》言：“止驚邪、血邪……刀箭瘡撲損”?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，其對(duì)腫瘤細(xì)胞等有明顯抑制作用［11］。

2.4 腑氣調(diào)和，上下協(xié)調(diào)李老師常言：“腑氣暢通，則上下協(xié)調(diào)運(yùn)轉(zhuǎn)”。對(duì)于便秘者，葉天士言：“昔丹溪大、小便閉于下，每每升提肺竅”，可加杏仁、紫蘇子、防風(fēng)之類，潤腸可加入郁李仁、柏子仁之類。對(duì)于腹瀉者，李中梓治泄九法中講，固澀、酸收可加入石榴皮、烏梅、益智仁之類，祛風(fēng)除濕可加入徐長卿、羌活、防風(fēng)之類。

3 調(diào)攝相宜，病自緩解

李老師在幫助患者恢復(fù)機(jī)體功能的同時(shí)，強(qiáng)調(diào)日常調(diào)護(hù)?；颊唛L期精神壓力大，可有不同程度的焦慮、抑郁，李老師遇此類患者，問診必仔細(xì)，以減輕患者精神負(fù)擔(dān)，同時(shí)進(jìn)行健康知識(shí)普及，反復(fù)叮囑患者平時(shí)注意事項(xiàng)，囑可適量食用水果、蔬菜，多運(yùn)動(dòng)，多飲水。定期體檢，閑暇之余可適當(dāng)旅行，放松心情，換一換環(huán)境，也可以做一些中醫(yī)保健操，提高機(jī)體免疫力。

4 典型病案

郭某，男，51歲，主因“呃逆、納差2個(gè)月余”于2019年2月28日初診?；颊咴V2018年8月30日于某醫(yī)院行結(jié)腸癌（肝區(qū)、脾區(qū)、乙狀結(jié)腸三個(gè)病灶）切除術(shù)，肝左葉部分切除，術(shù)后化療后出現(xiàn)呃逆、納差，食后腹脹，口干不欲飲水，大便干，神疲乏力，呃逆嚴(yán)重時(shí)自覺氣短，面色發(fā)黃，舌紅少苔，舌邊有瘀點(diǎn)，脈沉弦細(xì)。診斷：呃逆（脾胃虛弱，氣機(jī)郁滯）。治宜健脾益氣，理氣疏肝，活血化瘀，降逆退黃。予殘胃方加減，具體方藥如下：柴胡12 g，太子參15 g，枳殼12 g，白術(shù)15 g，白芍15 g，茯苓10 g，醋香附10 g，白及10 g，石見穿10 g，柿蒂10 g，丁香2 g，旋覆花（包煎）10 g，烏藥10 g，炒蒺藜10 g，郁金10 g，茵陳10 g，酒大黃5 g，梔子10 g，川芎10 g，麥冬15 g，石斛15 g，地黃15 g，虎杖10 g，海金沙10 g。4劑，水煎400 mL，日1劑，早晚分服。

患者呃逆、納差，方中取四君子湯、四逆散、丁香柿蒂散、香附旋覆花湯之意，既可健脾益氣，補(bǔ)益中焦，又可理氣降逆。患者肝左葉部分切除，影響肝的疏泄作用，膽汁瘀積出現(xiàn)黃疸，故加入茵陳、酒大黃、梔子、虎杖、海金沙利膽退黃，大黃還可通便，給邪出路，腹脹加川芎、炒蒺藜、郁金增強(qiáng)行氣活血之功，麥冬、石斛、地黃滋陰清熱。

二診，患者訴服藥后諸癥較前緩解，呃逆較前減輕，午后較為明顯，納食好轉(zhuǎn)，大便稍軟，小便黃，面色較前紅潤，面黃減輕，舌紅少苔，舌邊瘀點(diǎn)減少，脈沉弦細(xì)。上方茵陳加至12 g，酒大黃加至8 g，烏藥加至12 g，枳殼減至10 g。10劑，水煎服。三診，患者整體狀態(tài)好轉(zhuǎn)，有精神，呃逆次數(shù)較前明顯減少，面色黃較前明顯改善，納可，二便調(diào)，患者訴停用中藥則癥狀加重，舌紅少苔，舌下脈絡(luò)瘀曲，脈沉弦細(xì)。予加丹參10 g，麥冬加至20 g，石見穿加至15 g，酒大黃減至5 g，柴胡減至10 g，炒蒺藜減至8 g。10劑，水煎服。此后患者因路途遙遠(yuǎn)，囑其以上方加減治療，效果俱佳。

5 結(jié)語

通過臨證，李老師強(qiáng)調(diào)遣方用藥，講究因機(jī)相符、方機(jī)相合。此類患者病機(jī)明確，脾胃虛弱為病機(jī)關(guān)鍵，兼夾瘀、毒、滯，故治療應(yīng)補(bǔ)脾胃、行氣血、祛瘀解毒，達(dá)到上下通調(diào)，運(yùn)行無阻。李老師臨床選藥平實(shí)，用藥精良，因人制宜，效如桴鼓。